ECG: arritmias auriculares/nodales y Juncionales av

tema central: arritmias auriculares/nodales y Juncionales AV

en este capítulo se discutirán los ritmos auriculares/nodales y juncionales AV. Los ritmos ganglionares Atrial / AV también se conocen como supra ventriculares porque ocurren por encima de los ventrículos. Los ritmos atriales surgen de un área dentro de las aurículas que es diferente del nodo SA. Los ritmos nodales AV ocurren debido a problemas en la conducción a través del nodo AV., Los ritmos de unión provienen del tejido que rodea el nodo AV y el haz de His conocido como la Unión AV. Estos impulsos eléctricos anormales generan complejos alterados y contracciones cardíacas que pueden no ser capaces de proporcionar el mejor gasto cardíaco. La patada auricular, que proporciona un aumento en el volumen sanguíneo del 10% al 30% durante la última parte de la contracción auricular, suele disminuir en estas arritmias y, por lo tanto, afecta el gasto cardíaco final para el paciente. Se cree que las arritmias auriculares ocurren a partir de una de las tres alteraciones separadas., Estos fueron revisados a continuación para conveniencia del lector.

• la automaticidad mejorada ocurre en el tejido auricular que normalmente no funciona como generador de impulsos. Si el nodo SA está debilitado y no está disparando de manera normal, estos focos tomarán el control y crearán un nuevo ritmo. Algunas de las causas de esta razón para las arritmias auriculares son hipocalcemia, hipopotasemia, toxicidad de drogas como con compuestos digitálicos, hipoxia, acidosis, o algo que podría causar aumento del tono vagal. Recuerde que cuando se estimula el nervio vago, la frecuencia cardíaca disminuye., Por lo tanto, si al nodo SA se le ha dado un comando para disminuir su automaticidad, otro sitio puede optar por hacerse cargo y causar que se produzcan ritmos nuevos y variados.
• Los ritmos de reentrada ocurren cuando un impulso es capaz de regresar a través del circuito y reestimular el tejido durante la fase de repolarización del miocardio. Esto puede suceder debido a un circuito potencial en una vía AV accesoria, un circuito bloqueado (por lo que encuentra una manera diferente de moverse por el bloque), o un retraso en el circuito de conducción., Procesos de enfermedad como infarto agudo de miocardio, miocardiopatía, hiperpotasemia, tejido cardiaco isquémico, enfermedad arterial coronaria o algunos tipos de medicamentos pueden ser etiologías.
• otro nombre para la actividad desencadenada es «posdepolarizaciones» y ocurre durante la repolarización cuando se supone que las células cardíacas están en silencio o en reposo. Se crea un solo impulso y luego estimula el tejido nuevamente o se activa un tipo de marcapasos de escape. Esto puede crear tanto arritmias atriales como ventriculares., Esto puede producir un latido adicional, latidos adicionales que ocurren en «pares», o tres o más latidos en una fila llamada carrera. También se puede generar un ritmo sostenido desarrollado a partir de esta actividad desencadenada. Esto puede ocurrir de cosas tales como hipoxia, aumento en la liberación de epinefrina y norepinefrina en el cuerpo, lesión a las células del miocardio, isquemia al tejido cardíaco, medicamentos que podrían prolongar el proceso de repolarización (algunos antibióticos, antidepresivos, medicamentos para el corazón, antipsicóticos, etc.), e hipomagnesemia.,

arritmias auriculares/nodales AV y Juncionales: arritmias auriculares/nodales AV

tema de enfoque: arritmias auriculares/nodales AV y Juncionales

arritmias auriculares/nodales AV y Juncionales: contracción auricular prematura

tema de enfoque: arritmias auriculares/nodales AV y Juncionales

cualquier latido que aparezca fuera del patrón normal y es «temprano», se considera que es una contracción prematura o latido. Es fácil determinar la «prematuridad» usando calibradores o un pedazo de papel para marcar los complejos QRS., Encuentre un punto en la tira de ritmo donde hay dos latidos sinusales que aparecen normales en una fila. Haga una marca en el pedazo de papel para cada uno de estos dos complejos QRS. Mueva el pedazo de papel (o las pinzas) para que la primera marca en el pedazo de papel esté en el segundo tiempo que fue marcado y observe que el siguiente tiempo cae exactamente en la segunda marca en el pedazo de papel. Camina el pedazo de papel a través de la tira de ritmo., El latido prematuro caerá fuera de la cadencia normal de los latidos sinusales regulares, es decir, tendrá lugar antes de la segunda marca en el pedazo de papel donde se esperaría un latido normal. Si se usan calibradores, marchen los calibradores a través de la franja de ritmo de la misma manera y el ritmo prematuro se verá nuevamente por debajo del ritmo esperado.

los latidos prematuros se producen en cualquier tejido: auricular, Unión AV o ventricular. Las contracciones auriculares prematuras o PACs, una arritmia auricular, se considerarán aquí., Estos también pueden denominarse «atrial prematuro (u otra ubicación) complejo» ya que muchos de ellos no producen una contracción. Estos latidos prematuros que se originan en la aurícula se cree que ocurren como consecuencia de la automaticidad alterada o problemas de reentrada.

Los pacientes que tienen enfermedad cardíaca están en riesgo cuando surgen PAC porque pueden ser el precursor de otros ritmos auriculares como la fibrilación auricular o el aleteo auricular. Cuando se asocian con un infarto agudo de miocardio, pueden indicar un episodio inminente de insuficiencia cardíaca., Otras causas de PACs incluyen agrandamiento auricular, enfermedad valvular, toxicidades de medicamentos como digitalis, desequilibrios electrolíticos o aumento de los niveles de hormona tiroidea (hipertiroidismo).

alerta Clínica

Las PAC pueden considerarse un fenómeno normal y muchas personas «sanas» pueden experimentarlas. Estos latidos adicionales pueden ser provocados por la ingesta de ciertos elementos como cafeína, nicotina o alcohol y también pueden generarse durante períodos de fatiga o situaciones que producen ansiedad, así como procesos de enfermedad como infecciones o fiebre generalizada., Las personas que tienen estas PACs pueden quejarse de» palpitaciones «o la sensación de un «latido omitido».»PACs en pacientes que tienen corazones no enfermos no son normalmente perjudiciales.

una contracción auricular prematura puede ser identificada por una onda P que es tanto temprana en el ciclo y tiene una apariencia diferente a las otras ondas P en la banda rítmica. Esta onda P Puede tener una formación con muescas, puede ser bifásica, o puede parecer plana o puntiaguda. El QRS que sigue a la onda P prematura tiene la misma configuración que los otros complejos QRS que están presentes., También hay una pausa incompleta o no compensatoria después del latido prematuro. Una pausa no compensatoria significa que la distancia entre tres latidos normales en comparación con tres latidos que incluyen el latido prematuro es más larga, es decir, los tres latidos que incluyen el latido prematuro es más corta. La pausa no compensatoria con PACs demuestra la pausa no compensatoria encontrada con las contracciones atriales prematuras.,R taquicárdica—más a menudo es normal entre 60 a 100 latidos por minuto

disritmias Auriculares/nodales y Juncionales AV: pausa no compensatoria con PACs

tema de enfoque: disritmias Auriculares/nodales y Juncionales AV

arritmias: ritmo sinusal normal subyacente con PACS

tema de enfoque: arritmias ganglionares y juncionales atriales/AV

• onda P: presente para cada complejo QRS pero es prematura y puede ser de diferente configuración
• intervalo PR: puede ser normal—0.,12 a 0,20 segundos o puede prolongarse
• complejo QRS: menos de 0,10 segundos de ancho-depende del ritmo subyacente
• intervalo QT: Normal
• onda T: configuración y tamaño normales
• segmento ST: configuración y tamaño normales

ritmo sinusal normal subyacente con PACs demuestra PACs que están ocurriendo con un ritmo sinusal normal subyacente. Tenga en cuenta que los PACs están surgiendo después de cada latido normal. Esto se conoce como bigeminy., Cuando estos u otros latidos prematuros se desarrollan después de cada segundo latido, de modo que cada tercer latido es prematuro, se llama trigeminismo. Cada cuarto tiempo como complejo prematuro es cuadrigeminio. Cuando ocurren de otra manera, se observa que son ocasionales. Cuando los latidos prematuros ocurren juntos, se dice que «acoplados»o » coplas». Tres latidos prematuros juntos se llamarían triplicación.

otras dos anomalías que pueden ocurrir con PACs son PACS conducidas aberrantemente y PACs no conducidas., Si el CAP se produce muy temprano en el ciclo cardíaco, se puede llevar a través de la rama derecha del haz muy lentamente. Esto causará un complejo QRS ampliado que no imitará el ritmo subyacente. Un PAC No conducido significa que la onda P Ocurrió tan temprano que en realidad está enterrada dentro de la onda T del complejo precedente y por lo tanto no pudo completar la conducción. La Unión AV no podía llevar a través de otra contracción o complejo en ese momento.,

arritmias auriculares/AV nodales y Juncionales: marcapasos auricular errante

tema central: arritmias auriculares/AV nodales y Juncionales

el marcapasos auricular errante también se conoce por su abreviatura, WAP. Un término más reciente es ritmo auricular multiforme. Cuando se produce WAP, el origen del impulso cambia desde el nodo SA a otra ubicación o ubicaciones en las aurículas, o en la Unión AV. Esto también puede ser conocido como un ritmo supraventricular, ya que se produce por encima de los ventrículos., Cada impulso se conduce de manera normal a través de los ventrículos; en consecuencia, la duración del QRS es la misma. Las ondas P cambian su morfología cada vez que cambia el foco u origen del impulso. Para etiquetar una banda de ritmo como marcapasos auricular errante (ritmo auricular multiforme) se identifican tres o más ondas P distintas. Las ondas P pueden ser las mismas durante al menos dos o tres latidos antes de que el sitio viaje a otra ubicación en las aurículas., La tasa suele ser normal o lenta y puede ser una variante rutinaria en personas jóvenes normales y sanas, en individuos atléticos o en algunos pacientes durante el ciclo del sueño. Si la tasa es superior a 100, esto toma una nueva clasificación llamada taquicardia auricular multi-focal.,

La banda rítmica tendrá las siguientes características (marcapasos auricular errante/ritmo auricular multiforme):

• regularidad: puede ser ligeramente irregular debido a diferentes focos
• frecuencia: generalmente normal o bradicárdica
• onda P: presente para cada complejo QRS pero se ven al menos tres ondas P distintas por tira rítmica
• intervalo PR: Variable pero generalmente permanece por debajo de 0.20 segundos
• complejo QRS: menos de 0.,10 segundos de ancho
• intervalo QT: Normal o puede variar
• onda T: configuración y tamaño normales
• segmento ST: configuración y tamaño normales

disritmias Auriculares/nodales y Juncionales AV: marcapasos auricular errante/ritmo auricular multiforme

tema central: disritmias Auriculares/nodales y Juncionales AV

alerta clínica

Esta es una arritmia que suele ser temporal. Debido a esto, el proveedor de atención médica puede verlo en el monitor cardíaco, pero es posible que no se manifieste durante el tiempo que se toma el Rastreo del ECG., Asegúrese de imprimir tiras de ritmo que demuestren este ritmo fugaz. Aunque por lo general no es grave, en aquellos pacientes que tienen enfermedad cardíaca, se debe observar y notificar al proveedor médico del paciente. Los pacientes pueden experimentar esto si tienen un aumento en el tono vagal o parasimpático, algunos tipos de enfermedad cardíaca o si han desarrollado toxicidad digitálica.

Los pacientes generalmente desconocen que esta anormalidad del ritmo está teniendo lugar y generalmente no es necesario ningún tratamiento., Esta arritmia generalmente asume un ritmo normal cuando el nodo SA es capaz de generar impulsos a su velocidad de disparo normal de nuevo. Los procesos subyacentes existentes de la enfermedad o los problemas de toxicidad deben abordarse como tratamiento.

disritmias auricular/AV Nodal y Junccional: taquicardia auricular Multifocal

tema de enfoque: disritmias auricular/AV Nodal y Junccional

el marcapasos auricular errante que se presenta con una velocidad mayor de 100 latidos por minuto se etiqueta como taquicardia auricular multi-focal (MAT), otro ritmo supraventricular., Otro nombre que podría usarse indistintamente con esto es taquicardia auricular caótica. Al igual que en el marcapasos auricular errante, el sitio que está generando el impulso para la conducción está cambiando y, por lo tanto, las ondas P tendrán diferentes configuraciones a lo largo de la banda rítmica. Una de las mayores características identificativas de esta arritmia es que aunque el ritmo es irregular y rápido, hay una onda P distinta para cada complejo QRS.

la razón más común de esta arritmia es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica., Otras causas incluyen infartos agudos de miocardio, hipoxia, sepsis, toxicidades como digitalis o teofilina, insuficiencia respiratoria, desequilibrios electrolíticos y enfermedades cardíacas reumáticas.

Esta es otra arritmia que generalmente se resolverá una vez que la afección subyacente se diagnostique y trate adecuadamente. Por lo tanto, el enfoque del tratamiento incluirá la imagen general del paciente y no se centra en la arritmia que el trastorno primario ha creado. Se pueden solicitar medicamentos para controlar la tasa.,

Las características de la taquicardia auricular multi-focal incluyen (taquicardia auricular Multi-focal):

• regularidad: Irregular
• frecuencia: mayor de 100 latidos por minuto (generalmente 100-200 latidos por minuto)
• onda P: presente para cada complejo QRS, pero se ven al menos tres ondas P distintas por banda rítmica
• intervalo PR: Variable
• complejo QRS: menos de 0.,10 segundos de ancho
• intervalo QT: puede ser difícil de determinar
• onda T: usualmente distorsionada
• segmento ST: usualmente distorsionada

disritmias auricular/AV Nodal y de unión: taquicardia auricular Multi-focal

tema de enfoque: disritmias auricular/AV Nodal y de unión

alerta clínica

esta arritmia puede confundirse a veces con fibrilación auricular., Si el proveedor de atención médica observa de cerca el trazado del ECG, la taquicardia auricular multifocal tendrá ondas P visibles presentes para cada QRS, que la fibrilación auricular no tendrá.

arritmias ganglionares y Juncionales auricular/AV: taquicardia auricular

tema central: arritmias ganglionares y Juncionales auricular/AV

tanto la automaticidad alterada como la actividad desencadenada pueden causar taquicardia auricular, una forma de taquicardia supraventricular., Cuando el tejido irritable en las aurículas reemplaza el nodo SA y se dispara a una alta velocidad (150 a 250 latidos por minuto), esta acción puede acortar la diástole reduciendo la patada auricular y, en última instancia, reduciendo el gasto cardíaco. Esta pérdida del gasto cardíaco también ejerce estrés sobre el tejido cardíaco, ya que la perfusión coronaria disminuye al mismo tiempo.

en la taquicardia auricular genérica cada complejo QRS está precedido por una onda P y el complejo QRS suele ser normal, sin embargo, la onda P suele tener un tipo de configuración diferente que si el nodo SA fuera el tejido de disparo., Se pueden presentar ráfagas cortas de taquicardia auricular si se observa que tres o más complejos representan una tasa de 150 a 250 latidos por minuto. Un ritmo sostenido (que dura más de 30 segundos) puede o no surgir (taquicardia auricular).,

arritmias auriculares/AV nodales y Juncionales: taquicardia auricular

tema central: arritmias auriculares/AV nodales y Juncionales

Las características de la taquicardia auricular incluyen:

• regularidad: Regular
• tasa: 150 a 250 latidos por minuto
• onda P: presente pero la velocidad es tan rápida que pueden ser enterrados en la onda T del latido anterior—tendrá una configuración diferente de la normal onda P del nodo sa
• intervalo PR: puede variar
• complejo QRS: menos de 0.,10 segundos de ancho-puede ser aberrante
• intervalo QT: puede ser difícil de discernir
• onda T: generalmente distorsionada debido a la presencia de onda P
• segmento ST: generalmente distorsionada

Una forma de taquicardia auricular se conoce como taquicardia auricular paroxística (PAT). Esta variedad tiene un comienzo y un final repentinos y puede ser iniciada por PACs. Esto puede parecerse mucho a la taquicardia supraventricular paroxística (TVSP), pero puede no responder tanto al masaje carotídeo como a la TVSP. Una acumulación de la tasa de aumento y un período de desaceleración se puede ver con el ritmo, PAT., En este tipo, puede estar presente un circuito de reentrada (taquicardia auricular paroxística).

Las características de la taquicardia auricular paroxística incluyen:

• regularidad: Regular
• frecuencia: 150 a 250 latidos por minuto para el período de taquicardia auricular
• onda P: presente anormal puede ser enterrado en la onda T anterior
• intervalo PR: puede variar
• complejo QRS: menos de 0.,10 segundos de ancho, pero puede ser aberrante
• intervalo QT: puede ser difícil de determinar
• onda T: generalmente distorsionada debido a la presencia de onda P
• segmento ST: generalmente distorsionada

disritmias auricular/AV Nodal y Junccional: taquicardia auricular paroxística

tema central: disritmias auricular/AV Nodal y Junccional

otra forma de taquicardia auricular es la taquicardia auricular con bloqueo., En esta forma, las aurículas se disparan a una velocidad mayor de 150 a 250 latidos por minuto; sin embargo, el nodo AV protege el corazón al no permitir que se conduzcan cada uno de estos impulsos. La frecuencia ventricular es más lenta y el bloqueo dentro del nodo AV puede ser constante o variable. Por lo tanto, los tres componentes, la Frecuencia auricular, la frecuencia ventricular y el bloqueo, pueden ser regulares, pero separados. Cuando los bloques regulares están presentes, los Términos 2: 1, 3:1, etc. puede ser utilizado Que Denotan que hay dos latidos atriales para cada latido ventricular o tres latidos atriales para cada latido ventricular que se produce., Si el bloqueo es variable, es decir, a veces hay dos latidos atriales antes de una respuesta ventricular y luego tres latidos atriales con una respuesta ventricular (este es solo un ejemplo, puede ocurrir cualquier variedad de variabilidad), entonces el ritmo se indica como taquicardia auricular con bloqueo variable. La taquicardia auricular Multi-focal (MAT) también se considera una forma de taquicardia auricular (taquicardia auricular con bloqueo 2:1, taquicardia auricular con bloqueo 2:1 y taquicardia auricular con bloqueo variable).,disritmias dal y de unión

disritmias Auriculares/nodales y de unión AV: taquicardia auricular con bloqueo 2:1

tema central: disritmias Auriculares/nodales y de unión AV

Las características de la taquicardia auricular con bloqueo son:

• regularidad: regular o irregular dependiendo del bloqueo
• frecuencia: 150 a 250 latidos por minuto para el período de taquicardia auricular
• onda P: la morfología presente puede ser anormal puede estar enterrada en la onda T previa más ondas P Que complejos QRS
• intervalo PR: 0.,12 a 0,20 segundos
• complejo QRS: menos de 0,10 segundos
• intervalo QT: puede ser difícil de determinar
• onda T: puede estar distorsionada debido a la presencia de onda P
• segmento ST: generalmente distorsionado

disritmias Auriculares/nodales AV y Juncionales: taquicardia auricular con bloqueo variable

disritmias de unión

alerta clínica

La interpretación de ECGs puede ser un proceso difícil cuando se intenta determinar ritmos que son rápidos., Los proveedores de atención médica encontrarán a lo largo de su práctica que a veces los profesionales no siempre estarán de acuerdo con los análisis de los trazados de ECG. Los ritmos más rápidos son difíciles y no siempre se ajustan a las reglas «blanco y negro».

Los pacientes con taquicardias auriculares pueden presentar sin síntomas o pueden quejarse de la sensación de «aleteo» asociado con palpitaciones. Pueden sentir disnea, tener debilidad generalizada, visión borrosa, hipotensión, mareos o aturdimiento, dolor o presión en el pecho, o haber tenido un episodio sincopal o casi sincopal., Si el episodio taquicárdico fue corto, lo más probable es que no tengan síntomas o declaren que se sintieron momentáneamente enfermos con cualquiera de los síntomas anteriores. Las etiologías de las taquicardias auriculares se enumeran en etiologías de las taquicardias Auriculares.

El cuidado de personas con taquicardias auriculares depende de la condición del paciente, la causa y el tipo de taquicardia. El tratamiento de la causa es una intervención vital. Es importante saber qué medicamentos está tomando el paciente, como digitalis, así como crear un ambiente en el que el paciente se sienta seguro para reconocer la ingesta de drogas ilícitas., Se puede intentar la técnica de Valsalva y el masaje del seno carotídeo (que se discutirá más adelante), pero generalmente no funciona tan bien con estas arritmias. Se puede observar una desaceleración momentánea de la frecuencia cardíaca con un retorno posterior al ritmo. Se pueden intentar medicamentos como Adenocard (adenosina), amiodarona, bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes. La cardioversión sincronizada, el marcapasos de sobremarcha auricular o la ablación con catéter también se pueden usar cuando los medicamentos no tienen éxito.,

Atrial/AV Nodal and Junctional Dysrhythmias: Etiologies of Atrial Tachycardias

Focus topic: Atrial/AV Nodal and Junctional Dysrhythmias

Atrial/AV Nodal and Junctional Dysrhythmias: Paroxysmal Supraventricular Tachycardia

Focus topic: Atrial/AV Nodal and Junctional Dysrhythmias

The term supraventricular simply means that the impulse generator is above the ventricles. Many types of dysrhythmias are labeled «supraventricular” including the atrial tachycardias listed above and both atrial fibrillation and atrial flutter., Cuando las ondas P no están presentes, se puede usar el término taquicardia supraventricular PSVT o paroxística. Generalmente se discuten dos tipos de TVSP y se conocen por el factor causal que genera su formación de impulso y las conducciones posteriores. Estos se conocen como taquicardia reentrante nodal AV (AVNRT) y taquicardia reentrante AV (AVRT). En la TRNAV se produce un problema de reentrada en el nodo AV. En realidad hay dos vías: una rápida y otra lenta. Dos factores están presentes que permite la frecuencia cardíaca extremadamente rápida., Estos factores son la velocidad a la que se puede conducir el impulso a través de la Vía y el tiempo de recuperación, conocido como el período refractario. Una vía conduce impulsos rápidamente pero tiene un período refractario más lento que permite un período de recuperación extendido. La segunda vía, la más lenta, tarda más tiempo en procesar el impulso y conducirlo a través del tejido, pero tiene un tiempo refractario más corto que permite una fase de recuperación más rápida., Cuando estos dos están trabajando juntos, los impulsos van a través de ambas áreas, y se forma un bucle donde un lado está en su intervalo de recuperación o refractario y el otro está generando un impulso que es capaz de pasar a través. Se crea un circuito abierto y se crean ritmos rápidos y regulares. Estas suelen ser taquicardias complejas y estrechas.

en la trav la reentrada se produce debido a una vía que no está en el nodo AV o en el haz de His., Esta vía todavía está por encima de los ventrículos; sin embargo, como viaja a través de un pasaje diferente, tiene un término especial, preexcitación, asociado con él. La preexcitación significa que el ventrículo se activa antes de lo esperado debido al conducto especial que se ha creado. Esta vía es una vía accesoria. A veces, una vía accesoria realmente se conectará de nuevo a la ruta normal del nodo AV. Si esto sucede, se llama vía de derivación.

un muy buen ejemplo de este tipo de taquicardia supraventricular de reentrada es el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)., En este proceso de la enfermedad, la Vía se crea durante el desarrollo fetal por los filamentos adicionales del tejido cardíaco que construyeron un puente especial que conecta las aurículas y los ventrículos. Este puente se llama el bulto de Kent.

alerta Clínica

Cuando la taquicardia, WPW está presente, las características identificativas de este síndrome distintivo no son capaces de ser reconocidas. Estas características se observan en el trazado normal del ECG antes o después de que la taquidisritmia haya terminado., Ver rasgos distintivos para el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) para los rasgos distintivos de este trastorno. Otro aspecto importante de este proceso único de la enfermedad es que ocurre generalmente en bebés, niños pequeños, y adultos hasta la edad de 35 años.,disritmias nal

disritmias auricular/AV Nodal y de la Unión: taquicardia supraventricular paroxística

tema central: disritmias auricular/AV Nodal y de la unión

Cuando la TVSP está presente, las siguientes características estarán presentes (taquicardia supraventricular paroxística y taquicardia supraventricular paroxística sostenida):

• regularidad: regular
• frecuencia: 150 a 250 latidos por minuto
• onda P: indetectable—puede estar oculta dentro del complejo QRS
• intervalo PR: no medible
• complejo QRS: menos de 0.,10 segundos
• intervalo QT: puede ser difícil de determinar
• onda T: puede estar distorsionada debido a la presencia de onda P
• segmento ST: puede estar deprimido

disritmias auricular/AV Nodal y Junccional: taquicardia supraventricular paroxística sostenida

tema central: disritmias auricular/AV Nodal y Junccional