disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y pronóstico

para proporcionar perfusión tisular sin congestión pulmonar, el ventrículo izquierdo (VI) debe expulsar un volumen ictus adecuado a la presión arterial (función sistólica) y llenarse sin requerir un aumento anormal de la presión auricular izquierda (función diastólica). La función sistólica y diastólica debe ser adecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo tanto en reposo como durante el estrés (capacidad de reserva).,

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la función diastólica normal del VI requiere la integración de la eyección, relajación y estructura del ventrículo izquierdo y es un proceso activo que requiere energía.1 por ejemplo, la función diastólica del VI se vuelve marcadamente anormal inmediatamente después de la ligadura coronaria, antes de que se detecten cambios en otras medidas de la función cardíaca, como el movimiento de la pared o los desplazamientos electrocardiográficos del segmento S-T.,2 la función diastólica del VI se ve afectada por todos los procesos patológicos comunes que afectan la función del VI o producen hipertrofia o fibrosis del VI, incluyendo hipertensión, diabetes mellitus, isquemia, miocarditis, toxinas y cardiomiopatías infiltrativas. Así, el desempeño diastólico del VI es un indicador sensible de disfunción cardiovascular.

la función sistólica se mide convenientemente (aunque no siempre con precisión) como la fracción de eyección. La función diastólica ha sido más difícil de evaluar.,1,3 tradicionalmente, se han utilizado medidas invasivas de las relaciones presión diastólica–volumen del VI y la tasa de caída de la presión del VI durante la relajación isovolumétrica. Sin embargo, estos métodos no son prácticos para el uso clínico rutinario y no evalúan adecuadamente todos los aspectos del llenado diastólico.3

hace aproximadamente 3 décadas, el Doppler espectral pulsado se utilizó por primera vez para evaluar cuantitativamente la velocidad del flujo sanguíneo desde la aurícula izquierda hacia el VI. , Uno de los avances más importantes fue el desarrollo de imágenes Doppler tisular, que se logró ajustando la configuración del filtro Doppler para enfocarse en las señales de baja velocidad y alta amplitud producidas por el movimiento tisular. Irónicamente, estos habían sido previamente filtrados activamente como ‘desorden de pared’ y por lo tanto pasados por alto. Las imágenes Doppler tisular pueden medir la velocidad del movimiento anular mitral. La velocidad anular diastólica temprana alejada del ápice se reduce y retrasa en presencia de relajación alterada. El Doppler tisular también se puede utilizar para evaluar la tensión miocárdica del VI., Otros avances más recientes incluyen Doppler en modo M de color para medir la propagación del flujo en el VI, y el seguimiento de motas para evaluar la torsión del ápice del VI en relación con el anillo mitral y el desenrollamiento en la diástole temprana.

la evaluación ecocardiográfica integral de la dinámica del llenado del VI utiliza mediciones Doppler de la entrada mitral y el flujo venoso pulmonar, junto con la evaluación Doppler tisular de las velocidades anulares mitrales diastólicas tempranas y mediciones del tamaño de la aurícula izquierda.,4 al combinar estos datos con el uso de Algoritmos escritos, se pueden discernir patrones específicos de llenado de VI.4 Estos patrones pueden definir tanto la función diastólica normal como las etapas de la disfunción diastólica.

la evaluación eco-Doppler de la función diastólica proporciona información pronóstica importante en una amplia variedad de pacientes. Un patrón de llenado normal en sujetos que viven en la comunidad indica un excelente pronóstico.,1 por el contrario, un patrón de llenado anormal y anomalías progresivamente mayores del llenado izquierdo (relajación alterada versus patrones de llenado pseudonormalizados y restringidos) indican que los pacientes tienen un riesgo progresivamente mayor de mortalidad posterior. El estadio de la disfunción diastólica se correlaciona con el deterioro de la capacidad de ejercicio en pacientes sin isquemia miocárdica mejor que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en reposo.5 en pacientes con insuficiencia cardiaca, El estadio de la disfunción diastólica es un predictor de mortalidad más fuerte que la fracción de eyección.,1

un tiempo de desaceleración temprana reducido indica un aumento de la rigidez operativa del VI. Es un sello distintivo del patrón de llenado restrictivo y denota un mal pronóstico en pacientes con infarto de miocardio, miocardiopatía dilatada, trasplante cardíaco, miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía restrictiva.4 los patrones de llenado pseudonormalizado y restringido indican un aumento de 4 veces en el riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial coronaria.,6 de manera similar, un aumento de la proporción de flujo mitral temprano/velocidad del anillo temprano indica un pronóstico precario en una variedad de pacientes.4 recientemente, Mogelvang et al7 encontraron que la velocidad anular diastólica temprana predecía mortalidad en una población general de pacientes, la mayoría de los cuales estaban libres de disfunción sistólica y diastólica aparente por métodos ecocardiográficos convencionales.

sin embargo, hay pocos datos que examinen la utilidad de las evaluaciones seriadas de eco-Doppler del llenado del VI, particularmente en pacientes sin disfunción sistólica significativa., Kane et al8 informaron recientemente sobre una cohorte comunitaria seleccionada aleatoriamente durante 4 años de seguimiento. Encontraron que el grado de disfunción sistólica empeoró en 23% de los sujetos y se asoció con la edad avanzada. Durante 6,3 años de seguimiento adicional, aquellos con disfunción diastólica empeorada tuvieron mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, incluso después del ajuste por edad.

AlJaroudi et al9 en este tema de la circulación amplían significativamente estos resultados al examinar el impacto de la progresión de la disfunción diastólica del VI en la mortalidad., Examinaron a 1.065 pacientes ambulatorios que habían conservado la FEVI en un ecocardiograma basal clínicamente indicado y que tenían un segundo ecocardiograma clínicamente indicado 6 a 24 meses después. El estado Vital se determinó mediante el uso de Registros Públicos. Un patrón de llenado diastólico del VI anormal fue altamente prevalente al inicio (73%), aunque el patrón de llenado diastólico del VI restringido estuvo presente en solo 2 pacientes. Los investigadores encontraron que en estos pacientes presumiblemente de riesgo relativamente bajo (en virtud de su estado ambulatorio y FEVI) la mortalidad posterior fue sustancial (13%)., Así, parece que los pacientes que tienen 2 ecocardiogramas clínicamente indicados dentro de los 2 años tienen un riesgo sustancial de muerte prematura. Es importante destacar que aquellos con patrones de llenado del VI empeorados en el seguimiento tuvieron peor pronóstico que aquellos que no presentaron cambios o mejoras en el llenado del VI (21% versus 12% de mortalidad). Aunque muchos de los pacientes con empeoramiento del llenado del VI en el seguimiento también habían desarrollado una FEVI reducida, los patrones de llenado del VI eco-Doppler de seguimiento agregaron información pronóstica significativa e independiente más allá de la FEVI., Así, la progresión de las anomalías de llenado del VI en pacientes ambulatorios con función sistólica del VI conservada es un predictor fuerte e independiente de mortalidad por cualquier causa.

es notable que la evaluación seriada de la función diastólica del VI pueda ser un predictor tan poderoso de mortalidad por cualquier causa, no solo de muerte cardiovascular., Esto es especialmente sorprendente dado el reciente informe del estudio Framingham 10 de que los factores no cardiacos contribuyen significativamente al desarrollo de eventos cardíacos, incluida la insuficiencia cardíaca, y otros que muestran que una vez que se desarrolla la insuficiencia cardíaca, las comorbilidades no cardiacas contribuyen significativamente a la mortalidad.11 es probable que la disfunción diastólica y especialmente el empeoramiento de la disfunción diastólica sea un marcador de aumento del riesgo. Por ejemplo, la hipertensión, la diabetes mellitus, la isquemia y la reducción de la función sistólica están asociadas a la disfunción diastólica., Además de ser un marcador de aumento del riesgo, la disfunción diastólica también puede ser un contribuyente directo a los resultados adversos, tal vez contribuyendo a la progresión de la insuficiencia cardíaca al limitar la reserva del gasto cardíaco, acelerar la activación neuroendocrina, aumentar los síntomas de falta de aliento y promover la inactividad física, el descondicionamiento y la fragilidad.12

¿cuáles podrían ser los próximos pasos en el desarrollo de esta importante área? Estos impresionantes resultados de AlJaroudi et al y los resultados anteriores de Kane et al Se obtuvieron mediante el análisis de los patrones de llenado del VI., Estos requieren cierto grado de experiencia y tiempo para interpretar. A veces esto debe hacerse en ausencia de 1 o más variables componentes, como el flujo venoso pulmonar, que es el más exigente técnicamente de adquirir, o reconciliando conflictos aparentes entre las variables componentes. La asignación de un patrón específico no es posible en todos los pacientes. Esto se demuestra en el presente estudio, en el que aproximadamente dos tercios de los pacientes tuvieron que ser excluidos del análisis.9 algunos de ellos se debieron a que el paciente carecía de un U. S., Número de Seguro Social, tenía ecocardiogramas limitados, o no tenía función diastólica reportada. Sin embargo, como comentan los autores, otros pacientes que tuvieron que ser excluidos tenían trastornos cardiológicos comunes, incluyendo estenosis valvular grave o regurgitación, cirugía valvular mitral previa, taquicardia, fibrilación auricular o una ventana acústica deficiente. En el estudio de Kane et al9, no se pudo asignar el grado de función diastólica en ≈25% de los sujetos. La experiencia de estos 2 estudios importantes en este sentido no es única., Un análisis sistemático realizado por Aurigemma et al13 indicó que incluso con la adquisición e interpretación de expertos, la asignación de patrones de llenado del VI no es posible en hasta un tercio de los pacientes. Una métrica que sea factible en todos los pacientes, sea independiente de la carga, produzca un solo número continuamente variable, sea rápida, confiable y automatizada sería deseable, pero hasta ahora ha sido difícil de alcanzar.

además de las técnicas de eco-Doppler discutidas anteriormente, hay otras tecnologías que pueden proporcionar, directa o indirectamente, información sobre la función diastólica del VI., Aunque actualmente está menos disponible, requiere más recursos y tiene una resolución temporal menor que el eco-Doppler, la resonancia magnética cardíaca (RMC) proporciona imágenes y reproducibilidad de muy alta calidad y tiene una tasa de no evaluabilidad relativamente baja en comparación con la ecocardiografía, en la que no se pueden obtener imágenes de alta calidad en muchos pacientes.14 las técnicas de RMC cuantifican la velocidad y el vector del flujo sanguíneo y el movimiento tisular para proporcionar la tasa de deformación diastólica, el cambio dependiente del tiempo en los volúmenes ventricular izquierdo y auricular, el desenrollamiento y la propagación del flujo.,15 La RMC también puede caracterizar el tejido miocárdico, incluida la fibrosis subclínica, y así proporcionar información mecanicista sobre la disfunción diastólica.15 un método novedoso y desarrollado recientemente es 4D flow.16 al igual que otras técnicas de RMC, puede ser complementaria a la ecocardiografía Doppler.17 el biomarcador péptido natriurético Tipo B también puede ser útil. Se sintetiza y libera en respuesta al estiramiento del VI y se correlaciona con el grado eco-Doppler de la disfunción diastólica del VI.18 muchos estudios han demostrado su fuerte valor pronóstico, tanto como prueba única como a medida que cambia con el tiempo., Este análisis de sangre ampliamente disponible es relativamente barato, simple y rápido en comparación con un eco-Doppler o examen CMR.

los resultados de AlJaroudi et al Se obtuvieron con mediciones realizadas en reposo. Al evaluar la capacidad de reserva, las pruebas de esfuerzo a menudo pueden detectar anomalías importantes que no están presentes o son más sutiles en reposo. Aunque técnicamente difícil, la función diastólica se puede evaluar durante el estrés farmacológico o durante el post-ejercicio inmediato y puede proporcionar información predictiva valiosa.,19 es posible que al hacerlo se pueda proporcionar, en un solo examen y en una etapa más temprana, información similar en poder predictivo a la obtenida por los exámenes Ecodoppler pareados de seguimiento en reposo. La evaluación del llenado del VI durante el ejercicio, aunque técnicamente exigente, puede ser complementaria con el resto de información proporcionada por la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, que evalúa la reserva cardiovascular global, es un predictor independiente de mortalidad en una amplia variedad de poblaciones, es semiautomática y reproducible, y tiene un costo relativamente modesto.,20

En conclusión, la función diastólica normal del VI requiere la función normal y la integración de la eyección, relajación y estructura del ventrículo izquierdo y es un proceso activo que requiere energía. Por lo tanto, el rendimiento diastólico es sensible a casi todos los procesos patológicos comunes que afectan la función cardiovascular. La evaluación completa de eco-Doppler / Doppler tisular de la dinámica de llenado diastólico puede detectar sensiblemente la dinámica de llenado anormal del VI., Como demostraron AlJaroudi et al, la progresión eco-Doppler de la disfunción diastólica puede detectar la disfunción del VI en una etapa temprana e indica un aumento del riesgo de eventos futuros. Esta es una zona fértil para continuar con importantes avances.

fuentes de financiación

Este trabajo fue apoyado en parte por las subvenciones de los Institutos Nacionales de salud R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257 y R21HL106276-01A1.

divulgaciones

El Dr. Kitzman ha sido consultor, ha servido en el consejo asesor o ha recibido subvenciones de Investigación de Novartis, Boston Scientific, Relypsa y Abbott., Tiene acciones en Gilead y acciones en Relypsa. El Dr. Little ha sido consultor de CorAssist Cardiovascular, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical, CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc y Pharma Pharma USA, Inc.

Footnotes