introducción

La fibrilación auricular y el flutter auricular son 2 arritmias comunes. Los pacientes que presentan principalmente fibrilación auricular generalmente también experimentan aleteo auricular a lo largo de sus vidas, y viceversa.,1,2

dado que estas arritmias difieren en sus mecanismos fisiológicos subyacentes y en las opciones terapéuticas actualmente disponibles para su tratamiento, es esencial diferenciar claramente entre ellas.3,4

el diagnóstico diferencial entre fibrilación auricular y aleteo auricular a veces presenta problemas difíciles de resolver, incluso con el uso de electrogramas endocárdicos., Esto es especialmente cierto cuando los registros se obtienen con un solo electrodo de catéter en la aurícula derecha, como ocurre, por ejemplo, con los dispositivos utilizados para el tratamiento de taquiarritmia supraventricular, ya que algunos episodios de fibrilación auricular pueden presentarse con un patrón eléctrico organizado en esa cámara.

el objetivo de este estudio fue identificar un parámetro electrofisiológico que se identifique fácilmente con un solo electrodo de catéter en la aurícula derecha y que permita la discriminación entre el aleteo auricular y la fibrilación auricular organizada.,

métodos

en los pacientes que requerían un estudio electrofisiológico para la ablación de la fibrilación auricular, el aleteo auricular típico o el aleteo auricular atípico (se excluyeron las taquicardias focales), se introdujo un catéter de mapeo de 24 polos (Orbiter®, Electrofisiología Bard) sobre el seno coronario y el anillo tricúspide lateral. El catéter se utilizó para obtener registros bipolares simultáneos de la aurícula derecha (anillo tricúspide lateral e istmo cavotricúspide) y la aurícula izquierda.,

Se seleccionaron entre los pacientes remitidos a nuestro hospital para ablación de fibrilación auricular (n=32), flutter auricular típico (N=81) y flutter auricular atípico (n=15) que en el momento del estudio electrofisiológico presentaron la arritmia a tratar o que desarrollaron la arritmia espontáneamente o con estimulación programada durante el procedimiento, y que cumplieron los criterios de inclusión., Los casos de fibrilación auricular tenían que mostrar un patrón eléctrico organizado (definido como una secuencia fija y reproducible) en los registros auriculares derechos durante un período de al menos 30 segundos y un patrón desorganizado (señales fragmentadas, definidas como registros auriculares con una duración de al menos el 150% del electrograma auricular basal o con una duración superior a 100 ms) en el seno coronario (Figura 1)., El aleteo auricular típico se definió como aquel que dependía del Istmo cavotricuspídeo, mientras que el aleteo auricular atípico se definió como cualquier arritmia macrorreentrante que presentara un patrón eléctrico completamente organizado en los 12 electrodos del registro y que no dependiera del Istmo cavotricuspídeo, mediante estimulación programada.

la Figura 1. A y B: muestran registros superficiales y endocárdicos en 2 pacientes con fibrilación auricular., En (A), se observan señales irregulares y fragmentadas en los canales correspondientes a ambas aurículas, mientras que en (B), se observan señales irregulares y fragmentadas en los canales correspondientes a la aurícula izquierda junto con señales organizadas en los canales correspondientes a la aurícula derecha. Se observa un patrón organizado en la derivación V1 del electrocardiograma (flecha). C) proyección oblicua anterior izquierda que muestra la posición del catéter mapeo de 24 polos en el seno coronario y la aurícula derecha., I, II, V1 indican derivaciones electrocardiográficas; a: electrograma auricular; ARH: aurícula derecha alta; ARM: aurícula derecha media; ARH: aurícula derecha baja; PCS: seno coronario proximal; MCS: seno coronario medio; SCD: seno coronario distal.

Se midió la duración del ciclo junto con la variación en cada ciclo auricular en los electrogramas obtenidos en la aurícula derecha alta, en las proximidades de la orejuela auricular derecha (donde suele situarse el electrodo de alambre auricular de los marcapasos para el tratamiento de bradiarritmias o taquiarritmias), en 3 canales bipolares consecutivos durante un periodo de 15 segundos., Las grabaciones se obtuvieron a una velocidad de 400 mm/s en un esfuerzo por garantizar que fueran lo más precisas posible.

Los pacientes incluidos en el estudio no habían tenido un estudio electrofisiológico previo y no estaban recibiendo tratamiento antiarrítmico en el momento del estudio.

análisis estadístico

Los datos se expresan como medias (de). Las variables cuantitativas se compararon mediante el análisis de varianza y se utilizó la corrección de Bonferroni para establecer las diferencias entre las variables.,

Las curvas de características operativas del receptor fueron utilizadas para determinar el punto de corte de las variables cuantitativas. Se determinó el área por debajo de la curva junto con el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se calculó la validez de criterio de las pruebas para la máxima sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de aleteo auricular: sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa y valores predictivos positivos y negativos. Un valor de P menor que .05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS (versión 13.0) Para Windows.,

resultados

el estudio incluyó un total de 45 pacientes: 15 pacientes con aleteo auricular atípico, 15 con aleteo auricular típico y 15 con fibrilación auricular. La edad media de los pacientes fue de 58 (11) años, 28 pacientes (62%) eran varones, 19 (42%) tenían hipertensión arterial, 6 (13%) tenían diabetes mellitus y 12 (27%) tenían cardiopatía estructural (hipertensos en 7 pacientes, isquémicos en 4 y valvulares en 1 ). El tamaño medio de la aurícula izquierda fue de 43 (6) mm., No se observaron diferencias significativas en las características basales de los 3 grupos, a excepción de la edad, que fue significativamente menor en el grupo de pacientes con fibrilación auricular (tabla).

Los pacientes con los típicos y atípicos aleteo auricular ya tenía la arritmia en el momento de la electrofisiológicos de estudio, y de los 15 pacientes con fibrilación auricular, 10, presentado con la arritmia y 5 desarrollado arritmia sostenida (más de 10 minutos) inducida por la estimulación auricular programada.,

en los pacientes con fibrilación auricular, la activación frontal en la aurícula derecha estaba en dirección craneocaudal en todos los casos, y siempre se percibía una onda F en la derivación V1 del electrocardiograma de superficie que se asociaba de forma estable a la activación endocárdica (Figura 1).

Longitud de Ciclo

la Figura 2. A) punto de corte para la discriminación entre ambos grupos de pacientes con aleteo auricular y pacientes con fibrilación auricular en términos de duración del ciclo. B) variación de la duración del ciclo en los 3 grupos., CL indica la longitud del ciclo.

el Ciclo de Variación de la Longitud de

la Figura 3. Curvas características de funcionamiento del receptor para la longitud del ciclo (A) y la variación de la longitud del ciclo (B). AUC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza.,

duración y variación del ciclo

utilizando una combinación de ambos criterios para discriminar entre aleteo auricular y fibrilación auricular (duración del ciclo ≥203 ms y variación de la duración del ciclo ¾18 ms) se obtuvo una sensibilidad del 99%, una especificidad del 69%, un valor predictivo positivo del 26% y un valor predictivo negativo del 99%.

discusión

principales hallazgos

en nuestro estudio se realizaron dos observaciones principales., En primer lugar, que hay diferencias significativas en la longitud del ciclo auricular derecho y la variación de la longitud del ciclo entre el aleteo auricular y la fibrilación auricular que se presenta con un patrón organizado. La longitud del ciclo fue mayor y la variación de la longitud del ciclo menor en el aleteo auricular que en la fibrilación auricular, sin diferencias significativas entre los 2 tipos de aleteo auricular. En segundo lugar, la longitud del ciclo fue un parámetro mejor que la variación de la longitud del ciclo para diferenciar entre el aleteo auricular y este subconjunto de fibrilación auricular., Una longitud de ciclo ≥203 ms permitió la discriminación entre el aleteo auricular y la fibrilación auricular con una buena sensibilidad y especificidad; se encontró que el aleteo auricular es 7,25 veces más probable cuando la longitud del ciclo está por encima de este punto de corte y es 25 veces más probable que este diagnóstico se descarta cuando se obtiene un valor para la longitud del ciclo por debajo del punto de corte. Se observó un ligero aumento en la sensibilidad de la prueba cuando se combinaron los 2 parámetros, pero esto se asoció con una reducción significativa en la especificidad., En consecuencia, el uso de una combinación de las 2 variables no mejoró el rendimiento diagnóstico.

la duración mínima del ciclo no fue considerada en el análisis, ya que este parámetro podría contener artefactos que generarían intervalos excesivamente cortos y conducirían a la sobreestimación del diagnóstico de fibrilación auricular.

fibrilación auricular organizada en la aurícula derecha

actualmente, no existe una definición simple de fibrilación auricular que sea aplicable tanto a electrocardiogramas como a registros electrofisiológicos., Se ha reportado que la fibrilación auricular y el aleteo auricular representan 2 arritmias que están interrelacionadas y que, a través de diferentes mecanismos, cada una participa en la génesis de la otra.5 sin embargo, ambas arritmias pueden coexistir en los mismos pacientes, dificultando el diagnóstico diferencial, especialmente cuando se trata de aleteo auricular atípico o fibrilación auricular organizada., Este tipo de fibrilación auricular se caracteriza por un patrón desorganizado de activación endocárdica en la aurícula izquierda y un patrón organizado en la aurícula derecha, como han descrito algunos autores6-9 y como hemos ilustrado en este estudio., En una serie de casos en la que participaron 16 pacientes con fibrilación auricular en los que se realizó un mapeo endocárdico en diferentes localizaciones de la aurícula derecha y del seno coronario durante un período de 50 minutos, Roithinger et al9 observaron que en hasta el 72% del período de tiempo hubo activación organizada en la región trabecular de la aurícula derecha, en comparación con solo el 19% del tiempo en la pared lisa de esa cámara y el 51% del tiempo en el seno coronario., Sin embargo, esto no se ha estudiado de forma sistemática en la población de pacientes con fibrilación auricular, por lo que se desconoce su prevalencia, significación clínica e implicaciones terapéuticas, y no se dispone de una explicación clara del mecanismo subyacente. Una hipótesis posible para explicar este patrón de activación eléctrica en algunos pacientes es que el circuito primario responsable de sostener la fibrilación auricular se encuentra en la aurícula izquierda, mientras que la aurícula derecha se activa pasivamente., En este contexto, se ha estudiado la conducción interauricular y se ha demostrado que ambas aurículas se comunican entre sí a través de rutas preferenciales de conducción ubicadas alrededor del ostium del seno coronario, la fosa ovalis y la región anterosuperior del septo interauricular.10 es probable que, al igual que los eventos asociados a la génesis del aleteo auricular, este patrón de activación eléctrica en la aurícula derecha observado durante la fibrilación auricular se produzca como resultado de un bloqueo funcional a través de la crista terminal., Así, la conducción fibrilatoria que surge de la aurícula izquierda, modulada de alguna manera a través del haz DE Bachmann y las otras fibras preferenciales, estaría organizada y mostraría un patrón de activación organizado en dirección craneocaudal en la pared lateral y en dirección caudocraneal en la pared septal de la aurícula derecha, o viceversa, imitando el patrón de activación del aleteo auricular dependiente del Istmo.11 Esta modulación de la conducción entre las aurículas izquierda y derecha ha sido estudiada hasta cierto punto por O’Donnell et al.,12 esos autores analizaron los períodos refractarios y los tiempos de conducción del haz DE Bachmann y del ostium del seno coronario en pacientes remitidos para ablación de fibrilación auricular. Observaron que tanto los períodos refractarios como la conducción retardada a través de esas estructuras durante la estimulación decremental desde la aurícula izquierda fueron significativamente mayores en pacientes con fibrilación auricular que en un grupo control, lo que indica que esas estructuras muestran un comportamiento electrofisiológico que varía en cada paciente.,12

utilidad clínica

la detección rápida de taquiarritmias auriculares y la discriminación confiable entre aleteo auricular y fibrilación auricular tienen implicaciones clínicas importantes para el uso y la programación de marcapasos y desfibriladores que pueden administrar terapias auriculares. En estos pacientes, la estimulación antitaquicardia auricular es efectiva en el 30% al 50% de los episodios, dependiendo del estudio.,13-15 se sabe que las arritmias auriculares (taquicardia auricular, aleteo auricular y fibrilación auricular) están interrelacionadas y, en este sentido, la baja eficacia relativa de la terapia de estimulación puede deberse a una interpretación incorrecta de la arritmia detectada por el dispositivo, más aún si la detección auricular se realiza mediante un único electrodo de catéter implantado en la aurícula derecha. Esto podría ser la causa de errores de detección y terapia ineficaz., Sin embargo, desde una perspectiva clínica, es aconsejable que el dispositivo se programe de tal manera que no se produzca una infradetección significativa de los episodios de aleteo auricular, a pesar de que algunos episodios de fibrilación auricular se tratan mediante estimulación antitaquicardia. Este algoritmo de fácil aplicación también es de utilidad práctica durante los estudios electrofisiológicos de pacientes con taquicardias en aquellos casos en los que solo un electrodo de catéter está disponible en la aurícula derecha, con el fin de poder discriminar rápidamente entre el aleteo auricular y la fibrilación auricular organizada.,

estudios previos

se han utilizado varios métodos en un esfuerzo por diferenciar entre aleteo auricular y fibrilación auricular. Algunos de esos métodos son fáciles de aplicar. Jung et al16 estudiaron a 28 pacientes y encontraron que una duración media del ciclo de más de 315 ms discriminaba a los pacientes con ritmo sinusal normal de los que tenían aleteo auricular o fibrilación auricular, y que una ms de más de 11,5 ms discriminaba a los que tenían fibrilación auricular de los que tenían aleteo auricular., Sin embargo, ese estudio no especificó si los episodios de fibrilación auricular presentaban un patrón de activación organizado en registros de la aurícula derecha., Otros autores han empleado métodos complejos que requieren el uso de analizadores específicos para discriminar entre aleteo auricular y fibrilación auricular, como la evaluación de la variabilidad intersignal mediante una transformada y el cálculo de la de para diferentes escalas17,análisis bayesianos con una serie de elementos como regularidad, velocidad, distribución de energía de las señales obtenidas, etc. 18 y análisis de dominio de tiempo del electrocardiograma QRS sustraído del complejo.,19 en general, todos estos algoritmos propuestos muestran un rendimiento diagnóstico adecuado para obtener un diagnóstico diferencial entre las 2 arritmias. Sin embargo, su uso se limita esencialmente a las aplicaciones de investigación debido al tiempo necesario para su análisis y a la necesidad de tecnología específica.

Limitaciones

La principal limitación de nuestro estudio es que los pacientes con fibrilación auricular pertenecen a una población seleccionada de pacientes remitidos para ablación de fibrilación auricular., Como tal, los resultados podrían no ser aplicables a la población general de pacientes con fibrilación auricular.

conclusiones

La longitud del ciclo y la variación de la longitud del ciclo en los electrogramas registrados desde la aurícula derecha son significativamente diferentes entre el aleteo auricular y la fibrilación auricular organizada en la aurícula derecha, con una mayor longitud del ciclo y una menor variación de la longitud del ciclo en el aleteo auricular. Una longitud de ciclo >= 203 ms permitió la discriminación entre aleteo auricular y fibrilación auricular con buena sensibilidad y especificidad., La variación de la duración del ciclo no mejoró el rendimiento diagnóstico en la distinción entre las 2 arritmias.