por Anjali Varma Desai, MD

Peer Reviewed

El Sr. Q Es un fumador masculino de 55 años que presenta dolor torácico recurrente en las mañanas durante los últimos meses. El paciente informa haber sido despertado del sueño aproximadamente a las 5: 00 a.m. cada mañana con la misma presión difusa en el pecho.»El dolor típicamente dura en el orden de minutos, se resuelve y luego se repite en intervalos de cinco minutos de la misma manera por una duración total de dos horas., El dolor siempre ocurre en reposo y nunca se precipita por el esfuerzo o el estrés emocional. El dolor en el pecho generalmente se asocia con una sensación de palpitaciones y mareos ocasionales y aturdimiento. Una prueba de esfuerzo mostró buena capacidad de ejercicio sin cambios en el segmento ST, incluso a la frecuencia cardíaca objetivo. Dada la historia, se sugirió un diagnóstico de espasmo de la arteria coronaria. El paciente fue sometido a un ensayo de terapia con diltiazem, con una marcada mejoría en sus episodios de dolor torácico a partir de entonces.

en su histórico artículo de 1959, el Dr., Myron Prinzmetal describió un tipo distinto de» angina variante», denominada angina de Prinzmetal. Este dolor torácico tendía a presentarse en reposo (es decir, no se asociaba a un aumento del trabajo cardíaco), se enceraba y disminuía cíclicamente, se producía a la misma hora cada día y podía ir acompañado de arritmias como ectopia ventricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y diversas formas de bloqueo AV ., El electrocardiograma del paciente durante episodios dolorosos típicamente mostró elevaciones del segmento ST (ocasionalmente acompañadas de depresiones recíprocas del segmento ST), mientras que el electrocardiograma obtenido después de la resolución del dolor mostró resolución de estos cambios del segmento ST . Prinzmetal postuló que esta entidad clínica separada se debía a un espasmo transitorio («aumento del tono») de una arteria arteriosclerótica grande, causando isquemia transmural temporal en la distribución suministrada por esa arteria.,

Es importante destacar que, aunque la elevación del segmento ST sería diagnóstica, frecuentemente no se observa en casos de espasmo coronario. Más bien, el diagnóstico de espasmo de la arteria coronaria debe sospecharse en función del momento del dolor torácico y la presencia de síncope, arritmia o paro cardíaco.

posteriormente se demostró que tales episodios de espasmo de la arteria coronaria pueden ocurrir no solo en pacientes con obstrucción subyacente de la arteria coronaria fija, sino también en pacientes cuyas arterias coronarias son anatómicamente normales . Selzer et al., en realidad se compararon los síndromes de espasmo coronario entre nueve pacientes con arterias coronarias anatómicamente normales y 20 pacientes con lesiones coronarias obstructivas . Selzer et al. se encontró que el grupo de pacientes con enfermedad arterial no coronaria (EAC) tenía más probabilidades de tener una larga historia de angina no exercional sin infarto previo, electrocardiograma normal en reposo con elevaciones del ST en las derivaciones inferiores, enfermedad de conducción y bradiarritmias durante episodios de espasmo arterial., Por el contrario, el grupo de pacientes con EAC fue más propenso a tener «angina de esfuerzo» previa e infarto previo, así como elevación del segmento ST en las derivaciones anterolaterales, ectopía ventricular y taquiarritmias ventriculares.

Castello et al. también se compararon los síndromes de espasmo coronario en 77 pacientes con EAC subyacente (estenosis coronaria fija mayor o igual al 50%) y 35 pacientes con arterias coronarias normales o mínimamente enfermas ., Estos autores encontraron, de igual manera, que la angina exclusivamente en reposo tiende a ocurrir en pacientes con arterias coronarias estructuralmente normales y que estos pacientes tienden a tener espasmos coronarios más difusos que afectan a más de una arteria. Por el contrario, los pacientes con EAC subyacente generalmente tenían más espasmos de las arterias coronarias focales superpuestos a sus lesiones estenóticas fijas.

surge la pregunta sobre qué podría estar desencadenando el espasmo coronario en pacientes con arterias coronarias estructuralmente normales?, Como Prinzmetal sugirió, «las diferencias distintivas se deben a profundas diferencias fisiológicas y químicas en lugar de anatómicas» . Estas diferencias fisiológicas y químicas son multifactoriales. Kugiyama et al. se demostró que existe una deficiencia en la bioactividad endotelial del óxido nítrico (NO) en las arterias propensas a la angina de Prinzmetal; este defecto hace que esas arterias sean especialmente sensibles al efecto vasodilatador de la nitroglicerina y al efecto vasoconstrictor de la acetilcolina . Miyao et al., se utilizó ultrasonido intravascular para demostrar que los pacientes con angina de Prinzmetal tenían engrosamiento intimal difuso de sus arterias coronarias, a pesar de tener una apariencia angiográficamente normal. Se pensó que esta hiperplasia íntima estaba mediada por una actividad deficiente del NO . El NO participa en la regulación del tono vascular basal y ayuda a mediar la vasodilatación dependiente del flujo, así como a suprimir la producción de endotelina-1 y angiotensina-II, ambos poderosos vasoconstrictores . Como resultado de todos estos efectos, la actividad endotelial deficiente del NO predispone al espasmo de la arteria coronaria., El NO endotelial es producido por el gen nos endotelial (e-NOS), que se ha encontrado que tiene muchos polimorfismos genéticos asociados con el espasmo de la arteria coronaria . Es importante señalar, sin embargo, que los polimorfismos endoteliales de NO sintasa se encuentran en solo un tercio de los pacientes con espasmo coronario; en consecuencia, otros genes o factores son más probables involucrados .

en un artículo de revisión, Kusama et al., se destacaron varios contribuyentes fisiopatológicos adicionales a la angina de Prinzmetal, incluyendo una mayor contractilidad del músculo liso vascular mediada por la vía Rho/Rho-quinasa , marcadores elevados de estrés oxidativo , inflamación crónica de bajo grado y tabaquismo , además de polimorfismos genéticos de la NO sintasa endotelial (NOS) . Los polimorpismos de varios genes pueden explicar la mayor incidencia de angina de Prinzmetal en la población japonesa en comparación con la población caucásica .,

a medida que nuestra comprensión de la fisiopatología detrás de la angina de Prinzmetal ha evolucionado, han surgido nuevas formas de diagnosticar la angina de Prinzmetal. Estas maniobras diagnósticas típicamente implican provocar episodios de angina de Prinzmetal bajo Ajustes controlados (por ejemplo, durante la angiografía coronaria) con acetilcolina, ergonovina, hiperventilación y pruebas de estrés por presión fría. Okumura et al. mostró que la inyección intracoronaria de acetilcolina podría ser utilizada de manera confiable para inducir espasmo de la arteria coronaria con una especificidad del 99%, una conclusión respaldada por Miwa et al. ., Ergonovina, un alcaloide de cornezuelo y agonista alfa que causa vasoconstricción, de manera similar puede ser utilizado para inducir episodios de espasmo de la arteria coronaria acompañado por el característico dolor torácico y cambios en el electrocardiograma que ocurren durante episodios espontáneos de angina de Prinzmetal . Song et al. sugirió la ecocardiografía ergonovina como una prueba de cribado eficaz para el espasmo de la arteria coronaria, incluso antes de la coronariografía, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 88% . En estudios posteriores se encontró que este era de hecho un examen de detección eficaz, seguro y bien tolerado para el espasmo de la arteria coronaria .,

es importante tener en cuenta que la provocación de espasmo arterial con acetilcolina o ergonovina confiere una multitud de riesgos que incluyen arritmias, hipertensión, hipotensión, calambres abdominales, náuseas y vómitos . Las complicaciones más graves incluyen fibrilación ventricular, infarto de miocardio y muerte . Las estimaciones cuantitativas de los riesgos incurridos por tales pruebas invasivas son del orden del 1% . En un estudio, se produjeron complicaciones graves mayores, como taquicardia ventricular sostenida, shock y taponamiento cardíaco en cuatro de 715 pacientes (0.,56%) recibiendo provocativas pruebas de acetilcolina . En otro estudio, nueve de 921 pacientes (1%) tuvieron más complicaciones menores (taquicardia ventricular no sostenida , fibrilación auricular paroxística rápida , bradicardia sintomática y espasmo inducido por catéter ) después de someterse a la prueba de provocación con acetilcolina . Si bien tales pruebas invasivas generalmente se consideran una técnica segura para evaluar la dinámica vasomotora coronaria, estas maniobras solo deben ser realizadas por médicos calificados en entornos cuidadosamente controlados, donde el paciente puede ser reanimado adecuada y rápidamente según sea necesario .,

probando una estrategia diagnóstica diferente, Hirano et al. se observó que un algoritmo diagnóstico de hiperventilación por seis minutos, seguido de presor de agua fría por dos minutos bajo ECG continuo y monitoreo ecocardiográfico tuvo una sensibilidad del 90%, especificidad del 90%, valor predictivo positivo del 95% y valor predictivo negativo del 82% para el diagnóstico de angina vasoespástica ., La combinación de la alcalosis respiratoria de la hiperventilación y la vasoconstricción coronaria simpática refleja en respuesta a la prueba de presión fría , en conjunto, ayudó a inducir el espasmo de la arteria coronaria y diagnosticar la angina de Prinzmetal. Más recientemente, Hwang et al. sugirió que la medición del cambio en la velocidad del flujo coronario de la arteria descendente anterior (da) distal a través del eco transtorácico durante la prueba de presión fría puede proporcionar una utilidad diagnóstica adicional, con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 82,4% para el diagnóstico de espasmo de la arteria coronaria .,

en un artículo publicado en JACC en 2013, La Japanese Coronary Spasm Association (Jcsa) discutió una puntuación de riesgo clínico integral para ayudar en la estratificación pronóstica de pacientes con espasmo de la arteria coronaria . Se realizó un estudio de registro multicéntrico de 1.429 pacientes, con mediana de edad de 66 años, con una mediana de seguimiento de 32 meses., La variable principal se definió como eventos cardíacos adversos mayores (MACE), incluyendo muerte cardíaca, infarto de miocardio no mortal, hospitalización por angina de pecho inestable, insuficiencia cardíaca y choques adecuados de Dai durante el período de seguimiento que comenzó en la fecha del diagnóstico de espasmo de la arteria coronaria. En particular, la muerte cardíaca, el infarto de miocardio no mortal y los choques del DAI fueron categorizados como MACE duro. El criterio de valoración secundario fue la mortalidad por cualquier causa., El estudio identificó siete predictores de MACE: antecedentes de paro cardiaco extrahospitalario (4 puntos), tabaquismo, angina en reposo sola, estenosis coronaria orgánica, espasmo multivaso (2 puntos cada uno), elevación del segmento ST durante la angina y uso de betabloqueantes (1 punto cada uno). Sobre la base de la puntuación total, se definieron tres categorías de riesgo: Riesgo bajo (puntuación de 0 a 2, que incluyó 598 pacientes), riesgo intermedio (puntuación de 3 a 5, que incluyó 639 pacientes) y riesgo alto (puntuación de 6 o más, que incluyó 192 pacientes)., La incidencia de eventos cardíacos adversos mayores en los pacientes de riesgo bajo, Intermedio y alto fue del 2,5%, 7,0% y 13,0%, respectivamente (p<0,001). Este sistema de puntuación, conocido como puntuación de riesgo de la JCSA, puede ayudar a proporcionar una evaluación integral del riesgo y un esquema de estratificación pronóstica para los pacientes con espasmo de la arteria coronaria.

en términos de tratamiento, los bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, nifedipino, diltiazem y verapamilo) son el pilar de la terapia para el espasmo de la arteria coronaria., El objetivo de dicha terapia es prevenir la vasoconstricción y promover la vasodilatación de las arterias coronarias. En un estudio de 245 pacientes con espasmo coronario que fueron seguidos durante un promedio de 80,5 meses, el uso de una terapia con bloqueador de caneles de calcio fue un predictor independiente de supervivencia libre de infarto de miocardio en pacientes con espasmo coronario . En otro estudio observacional de 300 pacientes con espasmo de las arterias coronarias, los bloqueadores de los canales de calcio fueron eficaces para aliviar los síntomas en más del 90% de los pacientes ., Los fármacos se evaluaron y clasificaron de la siguiente manera: marcadamente eficaces, lo que lleva a la eliminación completa de los ataques de angina en 2 días; eficaces, lo que lleva a la eliminación completa de los ataques después de 2 días o una reducción en el número de ataques a menos de la mitad durante los períodos de administración del medicamento en el hospital; ineficaces, lo que lleva a ninguna reducción a menos de la mitad durante los períodos de administración del medicamento. Las tasas de eficacia (incluyendo las categorías marcadamente eficaces y eficaces) para nifedipino, diltiazem y verapamilo fueron del 94,0%, 90,8% y 85,7%, respectivamente., Rara vez, los casos son refractarios a la terapia médica y existe literatura para apoyar la efectividad de la revascularización quirúrgica en estas circunstancias .

está claro que el fenómeno de la «angina variante» es un producto complicado y multifacético de fuerzas que no solo son anatómicas, sino también genéticas, químicas, fisiológicas y de comportamiento en la naturaleza. Mientras que la bioactividad del óxido nítrico endotelial parece jugar un papel crítico en este proceso, sin duda hay varios otros factores involucrados., Con el tiempo, nuestro conocimiento de la fisiopatología que impulsa la angina de Prinzemetal continuará expandiéndose, al igual que nuestro repertorio diagnóstico y terapéutico para esta fascinante entidad clínica.

Dr. Anjali Varma Desai es un residente de 3er año en NYU Langone Medical Center

Peer Reviewed by Harmony R. Reynolds, MD, Medicine (Cardio Div), NYU Langone Medical Center

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