las ataxias son trastornos clínicamente heterogéneos causados por procesos patológicos que afectan a las vías cerebelosas y cerebelosas, lo que resulta en un deterioro de la coordinación. La función principal del cerebelo es integrar la información transmitida y facilitar la ejecución de movimientos precisos. Las lesiones del cerebelo y sus conexiones pueden resultar en la descomposición y la falta de coordinación del movimiento.

¿qué procesos pueden causar ataxia?,

la fisiopatología de las ataxias cerebelosas es tan diversa como las diversas enfermedades neurológicas y sistémicas que afectan al cerebelo. Clasificar ampliamente las ataxias en condiciones genéticas y no genéticas es un primer paso para descubrir su mecanismo subyacente. Las ataxias no genéticas son causadas por afecciones adquiridas, trastornos neurodegenerativos esporádicos o por procesos desconocidos, en cuyo caso se utiliza el término descriptivo ataxia cerebelosa idiopática de inicio tardío1 (ILOCA) para describir el trastorno.

¿cuáles son los síntomas cerebelosos comunes?,

Las dificultades con la marcha y el equilibrio son los síntomas más comunes, a menudo descritos como» perder el equilibrio»,» tambalearse»,» caminar como un borracho»,» no puede caminar en línea recta», etc. Otras quejas incluyen mareos, visión borrosa, dificultad para hablar, dificultad para tragar, torpeza, escritura descuidada, mala motricidad fina y temblor.

¿qué implica la evaluación de un paciente ataxico?

al igual que con todos los trastornos neurológicos, una historia detallada y un examen exhaustivo son requisitos previos para un diagnóstico preciso y establecen el escenario para la investigación diagnóstica., Los síntomas motores y no motores, los antecedentes familiares, los factores de riesgo adquiridos (exposición a toxinas y ciertas condiciones médicas generales) y el ritmo de progresión son elementos clave de la historia.2

los síntomas cerebelosos (ver arriba) apuntan a un trastorno atáxico, mientras que algunos síntomas no cerebelosos están más estrechamente correlacionados con la enfermedad que otros., Por ejemplo:

  • mareos posturales, disfunción eréctil, síntomas urinarios y comportamiento de promulgación de sueños (sospechoso de trastorno de comportamiento de movimiento ocular rápido o REMBD): atrofia multisistémica-C (MSA-C)
  • cambios cognitivos y conductuales profundos: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (CJD); encefalitis límbica paraneoplásica, infecciosa e inmunomediada

otros síntomas neurológicos, cuando son corroborados por los hallazgos del examen, pueden ayudar con el diagnóstico.

los antecedentes familiares de ataxia, cuando están presentes, son muy útiles para el diagnóstico de ataxias genéticas., Sin embargo, cuando los antecedentes familiares están ausentes o se desconocen, esto no excluye una causa genética. Los patrones habituales de herencia son autosómicos dominantes (AD) o recesivos (AR) y ligados al cromosoma X. La Consanguinidad entre los padres debería alertar a un trastorno autosómico recesivo.,

los factores de riesgo comunes de daño cerebeloso incluyen:

  • consumo frecuente y excesivo de alcohol; exposición a toxinas como el mercurio; uso de medicamentos como fenitoína, litio y agentes quimioterapéuticos
  • VIH, cirrosis hepática, esclerosis múltiple (EM) y enfermedades autoinmunes
  • procedimientos de bypass gástrico y estados de malabsorción que causan deficiencia de vitaminas E y B1.

¿qué indica la variabilidad en la tasa o progresión?

La tasa de progresión de los síntomas ataxicos puede estar asociada con causas específicas de ataxia.,3

el inicio agudo y abrupto se asocia con accidentes cerebrovasculares y lesiones cerebrales estructurales. La progresión rápida en horas o días se asocia con cerebelitis infecciosa o parainfecciosa; trastornos inmunomediados como el síndrome de Miller-Fisher (MF); exposición aguda a toxinas; trastorno metabólico rápido; o esclerosis múltiple (MS).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

la progresión crónica e indolente durante meses o años se asocia con mayor frecuencia con ataxias genéticas; toxinas (principalmente alcohol); em; trastornos de almacenamiento (lípidos, lisosómicos, peroxisómicos); trastornos neurodegenerativos esporádicos (ASM-C); ILOCA; SPN y SG; o neurosífilis (NS).

Las tasas de progresión varían en los individuos. Se deben considerar todas las etiologías posibles cuando el curso clínico no está firmemente establecido., Estos incluyen:

  • signos cerebelosos: Nistagmas, dismetria sacádica, alteración de la cancelación del reflejo vestibulo-ocular, distartria, ataxia de las extremidades, titubación, disenergia, alteración de la comprobación de rebote, intención final trmeor, postura amplia y dificultad con la postura en tándem y la marcha.
  • signos Extracerebelosos y enfermedades relacionadas: 3,4 hipotensión ortostática, disfonía, distonía, signos piramidales y parkinsonismo: MSA-C (la ataxia degenerativa no genética más común).
  • distonía, parkinsonismo: varios SCA; enfermedad de Wilson y Neuroacantocitosis (NAC) en una cohorte más joven.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG («sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

¿qué pruebas diagnósticas se recomiendan para la evaluación de la ataxia?1,2

la RMN cerebral es indispensable. Puede revelar:

  • lesiones estructurales y accidentes cerebrovasculares.
  • atrofia del cerebelo y tronco encefálico: procesos crónicos como ataxias genéticas.
  • señal anormal y atrofia de los ganglios basales: enfermedad de Wilson; EH; trastornos mitocondriales; NAC.
  • atrofia Putaminal e hiperintensidad cruciforme en el signo de pons: MSA-C.
  • Lesiones del pedúnculo cerebeloso medio: FXTAS.,
  • anomalías de la sustancia blanca: em; leucodistrofias de aparición en adultos (enfermedad de Alexander; adrenoleucodistrofia, ALD).
  • anomalías ponderadas por difusión («ribboning cortical») y cambios talámicos simétricos (signo» pulvinar»): se sugiere IRM de médula espinal de ECJ para signos mielopáticos.,
  • atrofia grave del cordón umbilical: FA; enfermedad de Alexander

Además, las pruebas séricas pueden estar indicadas y se guían por la evaluación clínica y la imagen:

  • Primer Nivel: química sanguínea; pruebas de función renal y hepática; amoníaco; recuentos sanguíneos completos con diferencial (CBC diff); tasas de sedimentación eritrocitaria (ESR); anticuerpos antinucleares (ANA); niveles de tiroides y vitaminas (B12, B1, E); folato; prueba de tolerancia a la glucosa; ácido metilmalónico; serologías infecciosas (anticuerpo del VIH, anticuerpo de Lyme, RPR); electroforesis de proteínas séricas con inmunofixatoína (SPEP confe).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,con ataxia y otros síntomas como distonía, neuropatía periférica, compromiso visceral y deterioro cognitivo): frotis de sangre periférica para acantocitos (para NAC); pantalla lisosomal; aminoácidos plasmáticos; ácidos orgánicos de orina; cetonas séricas; ácidos grasos de cadena muy larga en ayunas (para ALD)

se obtienen estudios de líquido cefalorraquídeo para trastornos paraneoplásicos, inmunomediados, infecciosos e inflamatorios: proteína; glucosa; CBC diff; cultivos; síntesis, índice, tasa de IgG; bandas oligoclonales; citología; lactato; proteína 14-3-3; anticuerpos paraneoplásicos; panel de encefalitis viral; VDRL.,

la tomografía computarizada o la PET del cuerpo se pueden indicar para buscar malignidad oculta. Pruebas adicionales que pueden ser útiles en ciertos entornos incluyen EEG, electromiograma y estudios de conducción nerviosa, autonómico, o estudio del sueño (para buscar REMBD). Las biopsias nerviosas y musculares se usan para sospechas de ataxias mitocondriales o biopsia cerebral para sospechas de leucodistrofias. Otras pruebas raramente indicadas incluyen la espectroscopia de resonancia magnética del cerebro, la gammagrafía del transportador de dopamina (dat) (típicamente anormal en MSA-C), o pruebas genéticas.,

la literatura ofrece una discusión detallada de las ataxias genéticas. 6,7 se debe aconsejar adecuadamente al paciente sobre las implicaciones y los costos de las pruebas genéticas antes de ordenarlas. Las pruebas pueden revelar:

  • mutaciones de AD: SCA (la más común en todo el mundo es SCA 3 o enfermedad de Machado-Joseph), DRPLA y las ataxias episódicas raras (EA 1, EA 2).
  • mutaciones AR: tienen edad habitual de aparición <20 años pero se han notificado af, AT, AOA 2 de aparición posterior; mutaciones en POLG.
  • mutación ligada al cromosoma X (premutación en el gen FMR1): FXTAS.,
  • mutaciones del ADN Mitocondrial.

se deben ordenar pruebas genéticas especializadas para errores congénitos del metabolismo, leucodistrofias y trastornos de almacenamiento si la evaluación plantea sospechas de estas afecciones raras.

¿qué sucede si no se identifica ninguna causa después de realizar pruebas exhaustivas?

un gran número de ataxias esporádicas no parecen tener una etiología identificable. Cuando se sigue con el tiempo alrededor de un tercio de ILOCAs puede evolucionar a MSA-C1 mutaciones genéticas no identificadas pueden explicar el resto de estas ataxias.

¿cómo se tratan las ataxias?,

las intervenciones específicas para las ataxias adquiridas incluyen esteroides y otras terapias inmunomoduladoras para el SREAT, trastornos paraneoplásicos y ataxias inmunomediadas. Cuando se detecta una neoplasia maligna subyacente, se debe tratar. Las dietas sin Gluten están indicadas para GA. Los agentes farmacológicos específicos incluyen acetazolamida se utiliza para EA2, SCA 6 y vareniclina (Chantix®) para SCA 3.7 sustitución de ácidos biliares se puede probar para CTX.,

Las medidas de sentido común incluyen la eliminación de condiciones médicas generales; corrección de estados de deficiencia; y, tratamiento de trastornos médicos generales que causan ataxia.

Los agentes farmacológicos no específicos de beneficio potencial incluyen amantadina, ácido alfa lipoico, buspirona, aminoácidos de cadena ramificada, creatina, coenzima Q10, vitamina E, fisostigmina, riluzol e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. El temblor cerebeloso puede mejorar con primidona y antiepilépticos; oscilopsia con agonistas de memantina y GABA; y espasticidad con antiespasticidad central.,

un abordaje multidisciplinario es necesario en la AMS-C, debido a una multitud de síntomas motores y no motores progresivos. Se deben ofrecer terapias de rehabilitación a todos los pacientes con ataxia. Los programas de ejercicio continuo han mostrado resultados positivos.8

resumen

El abordaje diagnóstico de las ataxias de inicio en adultos debe ser sistemático y guiado por la historia y el examen. Las ataxias no genéticas pueden implicar una evaluación extensa y costosa que se puede hacer de una manera escalonada. La MSA-C es la ataxia esporádica más común. ILOCA es un diagnóstico de exclusión.,

un historial familiar positivo indica un trastorno genético. Los pacientes sometidos a pruebas genéticas deben ser asesorados adecuadamente.

El tratamiento eficaz de los trastornos ataxicos requiere un enfoque multidisciplinario que incluya tratamiento farmacológico sintomático y específico de la enfermedad, así como medidas de rehabilitación.

reimpreso con permiso del área de Broca, el boletín de la sociedad neurológica de Texas.

Dr., Khemani es Profesor Asistente, Centro Clínico para trastornos del movimiento, Departamento de Neurología y Neurotherapeutics en University of Texas Southwestern Medical Center en Dallas, Texas