INDLEDNING

Anti-glomerular kælder membran antistof sygdom er en immunologisk sygdom karakteriseret ved tilstedeværelsen af cirkulerende antistoffer, der virker direkte mod en iboende antigen af glomerular basalmembranen, at fremprovokere en hurtigt fremadskridende glomerulonephritis (RPGN).,

goodpastures syndrom (GPS) har generelt været brugt som et synonym for anti-glomerular kælder membran antistof sygdom, som er karakteriseret ved foreningen af RPGN og alveolære blødning i tilstedeværelsen af anti-kælder membran-antistoffer (anti-BM Ab). Skader på centralnervesystemet (CNS) fra GPS er ret sjældne i fravær af anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) og er kun beskrevet i 4 tilfælde i den medicinske litteratur.,1-4

Her præsenterer vi sagen om en 20-årig patient, der startede med RPGN, ledsaget af hæmoptoisk sputum og to episoder med generaliserede tonisk-kloniske konvulsive anfald, med høje anti-BM Ab-titre.

Kliniske tilfælde

20-årig mand, ryger og tidligere kokain og cannabis brugeren, der var indlagt på hospitalet med makroskopisk hæmaturi og akut oliguric nyresvigt (AORF)., 12 dage før optagelse præsenterede patienten asteni, anoreksi, opkast og dysuri, som han besøgte en praktiserende læge, der diagnosticerede ham med en urininfektion og ordinerede ciproflo .acin-behandling. Fire dage senere henviste han en feber på 38CC, makroskopisk hæmaturi og et subjektivt fald i diurese.

den fysiske undersøgelse afslørede følgende: blodtryk: 140/90 mmHg, temperatur: 37 .c. Forringet generelle sundhed, bleghed af hud og slimhinder, og bibasal hypoventilation., Ved indlæggelse blev aorf observeret, hvilket krævede hæmodialyse i løbet af de første 24 timer. 48 timer senere præsenterede patienten hæmoptoisk sputum efterfulgt af to episoder med generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald.

Fire dage efter, at patienten var indlagt, har vi udført en percoetaneous nyre biopsi, hvor vi observerede en extracapillary glomerulonephritis (100% af halvmåner), med kollapsede glomerular totter, områder af fibrinoid nekrose, moderat inflammatoriske infiltration og begyndende interstitiel fibrose og tubulær atrofi (Figur 1)., Immunofluorescens-scanningen viste lineære aflejringer af immunoglobulin G (IgG) langs den glomerulære kældermembran.

patienten blev diagnosticeret med GPS forbundet med en sandsynlig Anca-negativ CNS-vaskulitis. Ved optagelse blev patienten behandlet med 3 500 mg boluser af methylprednisolon i 3 på hinanden følgende dage. Efterfølgende blev oral cyclophosphamid tilsat i en daglig dosis på 1,5 mg / kg sammen med 15 sessioner af plasmaferese. Desuden modtog patienten behandling med valproinsyre., De respiratoriske og neurologiske symptomer forsvandt med den ordinerede behandling, men desværre blev nyrefunktionen ikke genoprettet, og patienten forblev på et hæmodialyseprogram ved udskrivning.

femogtyve dage efter indlæggelsen blev patienten udskrevet fra hospitalet med negative anti-BM Ab-titre, hvilket tillader en langsom reduktion i den immunsuppressive behandling uden tegn på tilbagefald. Cyclophosphamid blev afsluttet 3 måneder efter optagelse, men patienten forblev på lave doser af steroider (2,5 mg/dag) og på en hæmodialyse-program (Figur 2).,

den Efterfølgende udvikling

Seks måneder efter at være udskrevet, og efter non-compliance til blodtrykssænkende behandling, patienten blev arresteret for en hypertensiv nødsituation (blodtryk på 220/120 mmHg og et ret tidsmæssige intraparenchymal hæmatom, der kræves kirurgisk dræning). På dette tidspunkt, serielle målinger af anti-BM Ab-niveauer var negative, og på trods af alvorligheden af skaden, patienten præsenterede sig uden neurologisk underskud ved udskrivning.,tyve måneder senere modtog patienten en nyretransplantation fra en organdonor samt immunsuppressiv behandling med tacrolimus, mycophenolatmofetil og prednison. Nyretransplantationen har hidtil været tilfredsstillende, og patienten har ikke henvist til nogen gentagelse af sygdommen (tabel 1).

DISKUSSION

GPS er en sjælden immunologisk forstyrrelse karakteriseret ved den treklang af RPGN, tilstedeværelsen af cirkulerende anti-BM Ab, og lunge blødning., Selv om genetiske faktorer, der har været forbundet med en øget sandsynlighed for at udvikle dette syndrom, men andre faktorer som miljø eksponeringen (virale infektioner, eksponering for flygtige kulbrinter og tobaksrøg) kunne udløse sygdommen hos disponerede individer, især i dem med underliggende pulmonal læsioner.5 derudover har forbruget af kokain også været relateret til anti-BM Ab-sygdom.6 vores patient var ryger, såvel som en tidligere kokainbruger, faktorer, der kunne have påvirket udløsningen af sygdommen.,

i 10 til 30% af tilfældene er anti-BM Ab-sygdom forbundet med ANCA, og størstedelen af patienterne har lave titre af anti-myelopero .idase (MPO). Denne undergruppe af patienter præsenterer sandsynligvis en variant af tilknyttet vaskulitis.7 selvom den nøjagtige årsag til udviklingen af ANCA i anti-BM Ab-sygdom ikke er blevet afklaret, antyder nogle forfattere, at en polyklonal aktiveringsmekanisme kunne være ansvarlig.8

GPS er kendetegnet ved tilstedeværelsen af autoantistoffer mod epitopen af alpha-3 kæde af type IV kollagen (alfa-3 NCI), mærkes den Goodpasture antigen.,9 Selv om dette antistof har en bred distribution, det er først og fremmest udtrykt i glomerular og alveolære kælderen membraner, og mindre hyppigt i rørformede, cochlear, retinal, og plexus chorioideus kælderen membraner.

Cerebral involvering i GPS er ekstremt sjælden i fravær af ANCA, og kun 4 tilfælde er beskrevet i den medicinske litteratur.1-4 alle de tilfælde, der er blevet kommunikeret, præsenteres med tilbagevendende konvulsive anfald relateret til cerebral vaskulitis med eller uden hæmoptyse. Rydel et al.,1 beskrev det første tilfælde af ANCA-negativ cerebral vaskulitis forbundet med GPS, hvilket demonstrerede vaskulitiske infiltrater i meningealbiopsien. Selvom cerebrale og meningeal biopsier udgør guldstandarden til diagnose af cerebral vaskulitis, er deres anvendelse i øjeblikket begrænset til patienter med tvivlsom diagnose på grund af procedurens aggressive karakter., Desuden, i de fleste af de beskrevne tilfælde af GPS med cerebral involvering, diagnoser af ANCA-negative cerebral vaskulitis, der er forbundet med GPS blev foretaget baseret på den kliniske præsentation af patienten og resultater fra billeddannelse test.2-4 vores patient startede med RPGN, der krævede dialyse fra begyndelsen, efterfulgt af lungeblødning og to begivenheder med tonisk-kloniske krampeanfald sammen med forhøjede Anti-BM Ab-niveauer., De gentagne Anca-målinger var negative og andre mulige årsager, der kunne have udløst de konvulsive anfald, såsom metaboliske lidelser, lægemiddelberøvelsesinducerede hypertensive anfald osv. blev udelukket. Selvom den cerebrale NMR kom op normalt hos vores patient, kan vi ikke udelukke, at små vaskulære vaskulitiske læsioner kunne have bidraget til den cerebrale skade, der blev forårsaget. Faktisk kommer cerebrale NMR-scanninger negativt hos så meget som 35% af patienterne med cerebral vaskulitis.,10 Cerebral angiografi blev ikke udført, fordi de neurologiske symptomer forsvandt med den tidligere beskrevne behandling. Desuden observerede vi også en forbedring af luftvejssymptomer, selvom nyrefunktionen aldrig blev genoprettet. Levy et al. viste, at nyreinsufficiens, som anslået af plasma-kreatinin niveau (>5.7 mg/dL), eller behovet for dialyse ved påbegyndelsen af sygdommen, samt en procentdel på mere end 50% af halvmåner fundet i nyre biopsi, er alle negative prognostiske faktorer for inddrivelse af nyrefunktionen.,11

nyretransplantationer er muligt at udføre i denne sygdom, selv om der ikke eksisterer en risiko for tilbagefald, i det nye orgel, der fører til en anbefaling om, at mindst en 6 måneders ventetid, være nødvendigt, for at transplantation, og kun når anti-BM Ab titrene er målbart. Dette er en lovende strategi i de fleste tilfælde, som hos vores patient, der modtog en organdonortransplantation 20 måneder senere, med en positiv klinisk udvikling og ingen tegn på gentagelse af sygdommen.,

endelig konkluderer vi, at GPS med neurologisk involvering er ekstremt sjældent, især med negativ ANCA. Normale cerebrale NMR-fund udelukker ikke muligheden for lille fartøj cerebral vaskulitis, der kræver en aggressiv og tidlig diagnose og behandling af GPS for at forbedre patientens prognose.

anerkendelser

forfatterne vil gerne takke Dr. Eduardo salido for hans råd om nyrepatologi og gennemgang af manuskriptet.

Figur 1., Ekstrakapillær glomerulonephritis (røde pile) med centre for fibrinoid nekrose. Gul pil, PAS plet, 400..