los optometristas y su personal están midiendo la presión arterial en el consultorio con más frecuencia que nunca. Esto es en parte consecuencia del número cada vez mayor de pacientes con hipertensión.
la American Heart Association, el American College of Cardiology y otros nueve grupos médicos publicaron recientemente la nueva guía que aumentaría el número de adultos con hipertensión del 32% al 46% EN LOS ESTADOS UNIDOS.,1
además, los Centros para Medicare & los servicios de Medicaid (CMS) han reforzado los informes de cierta información del examen, incluidos los valores de presión arterial. Para hacer esto, CMS inicialmente proporcionó incentivos para aquellos que informaron y ahora penalizan a aquellos que no lo hacen. como ODs mide rutinariamente la presión arterial en la Oficina, enfrentan desafíos de cómo manejar a los pacientes con lecturas de presión arterial anormalmente altas.
emergencia de presión arterial
El ODs puede preguntarse qué lectura de presión arterial requiere una derivación a la sala de emergencias.,
la respuesta puede ser cuando la lectura del paciente alcanza el nivel de «presión arterial severamente elevada.»
relacionado: Por qué la ODs debe monitorear la hipertensión arterial en los pacientes
debido a que el octavo informe del Comité Nacional conjunto (JNC) en 2014 no modifica la definición de crisis hipertensivas, el campo de la salud todavía se refiere a la antigua definición dada por el séptimo informe de la JNC.2
Este informe considera que una lectura de la presión arterial superior a 180 mm Hg (sistólica) o 120 mm Hg (diastólica) es severamente elevada., Se considera que los pacientes con presión arterial muy elevada tienen riesgo de crisis hipertensivas.
se estima que 1 a 2 por ciento de los pacientes con hipertensión experimentan crisis hipertensivas en un momento de su vida.3
emergencia vs. urgencia
Hay dos etapas de la crisis hipertensiva: emergencia y urgencia.
la emergencia hipertensiva es una verdadera emergencia potencialmente mortal con daño inminente en el corazón, el cerebro, los riñones y los vasos sanguíneos grandes., En estos pacientes se sospechan afecciones graves, como insuficiencia cardíaca isquémica, insuficiencia renal aguda y ruptura de la aorta. La admisión de emergencia a la unidad de cuidados intensivos es obligatoria para reducir rápidamente la presión arterial en aproximadamente 20 a 25 por ciento,4 dependiendo de las condiciones sospechosas.
mientras que la emergencia hipertensiva es considerada una verdadera condición potencialmente mortal, su aparición en consultorios optométricos es relativamente poco frecuente. Debido a sus signos y síntomas sistémicos manifestados, los pacientes tienden a buscar atención en la sala de emergencias.,
por otro lado, los pacientes con urgencia hipertensiva pueden estar completamente asintomáticos y es más probable que hagan una visita a un consultorio optométrico. El dilema radica en cómo evaluar el riesgo de TODs inmediatos.
la urgencia hipertensiva carece de consenso definitivo en su espectro. Si bien algunos pacientes pueden tener un riesgo relativamente menor, un cierto grado de urgencia hipertensiva puede representar una amenaza inmediata. Por lo tanto, es fundamental tener estándares claros sobre cuándo enviar a los pacientes hipertensos a la sala de emergencias.,
Triaging patients
Es tentador crear un punto de corte numérico sobresimplificado para triaging hipertensión. Por ejemplo, ¿Qué tal referir pacientes con presión sistólica >180 mm Hg o presión diastólica >120 mm Hg?
este «enfoque numérico» tiene un defecto potencial: puede terminar derivando a pacientes que realmente no necesitan atención en la sala de emergencias y recibirían una mejor atención por parte de los médicos de atención primaria (PCP). Después de las visitas a la sala de emergencias, la tasa de seguimiento en los consultorios del PCP suele ser baja.,5,6 los optometristas también deben ser conscientes del hecho de que la hipertensión es una enfermedad crónica, y el éxito a largo plazo para los pacientes se construye mediante el seguimiento continuo con los PCP.
un mejor enfoque es evaluar el riesgo en función de las características clínicas y adaptar la derivación.
los tres pasos siguientes aseguran la evaluación adecuada del riesgo de los pacientes que están en peligro de crisis hipertensivas en sus consultorios optométricos:
• comprobación de sintomatología
• examen del fondo de ojo
• revisión de la historia clínica y cronicidad de la hipertensión
Paso 1., En primer lugar, la atención debe dirigirse a los signos y síntomas sistémicos del paciente.
Zampaglione y sus colegas formularon la lista de signos y síntomas que 449 pacientes hipertensos en crisis presentaron a la sala de emergencias.7 de ellos, casi una cuarta parte de los pacientes tenían emergencia hipertensiva.
el estudio destaca diferencias claras entre los síntomas de presentación de las dos condiciones., Los pacientes con urgencia hipertensiva tuvieron más probabilidades de presentar dolor torácico y dificultad respiratoria (disnea); los pacientes con urgencia hipertensiva presentaron con mayor frecuencia dolor de cabeza y hemorragia nasal (epistaxis).
¿Cómo deben utilizar los optometristas esta información?
el mejor consejo es remitir a todos los pacientes sintomáticos. Si bien es útil ser consciente de la diferencia en los síntomas característicos entre la emergencia y la urgencia, no es práctico o posible diferenciar las dos condiciones en una oficina optométrica., Así, todos los pacientes hipertensos sintomáticos con presión arterial severamente elevada deben ser considerados como potenciales emergencias hipertensivas y referidos a la sala de emergencias.
mientras tanto, el resultado de este estudio implica las preguntas que los optometristas deben hacer cuando se enfrentan a pacientes con presión arterial severamente elevada.
¿tiene dificultad para respirar? ¿Qué tal dolor en el pecho, vértigo, hormigueo, sensación de desmayo, latidos cardíacos irregulares o dolor de cabeza?
antes de que el paciente sea considerado «asintomático», estas conversaciones deben tener lugar en la sala de examen de la OD.
Paso 2., Examen del fondo del ojo
para los pacientes asintomáticos con presión arterial muy elevada, el examen del fondo del ojo es necesario para evaluar el riesgo inmediato y a largo plazo de TODs.
la retinopatía hipertensiva a menudo se manifiesta primero como «atenuación» de las arteriolas. Se trata de una respuesta autorreguladora en la que la luz de la arteriola disminuye de tamaño para mantener la misma presión de perfusión al tejido.
a medida que el estado hipertensivo se vuelve crónico, la pared del vaso sanguíneo se daña, a través del proceso llamado hialinización, y se vuelve esclerótica., A medida que la esclerosis avanza, clínicamente se manifiesta como cableado de cobre (Figura 1) o cableado de plata.
estudios comunitarios,como el Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) 8, sugieren que los pacientes con aterosclerosis retiniana tienen una asociación con incidentes cardiovasculares y cerebrovasculares a largo plazo, pero su implicación no parece ser inmediata.9-11
a medida que la hipertensión en la retina se manifiesta al siguiente nivel de retinopatía, su implicación de TODs cambia.
en la retinopatía moderada, aparecen hemorragias y exudados tanto blandos como duros en la retina., En esta etapa, la barrera sangre-retina (BRB) está comprometida, goteando sangre e induciendo isquemia local.
los optometristas deben ser conscientes de las similitudes funcionales y anatómicas del BRB y otros dos sistemas de barrera sanguínea: barrera de filtración glomerular en el riñón y barrera hematoencefálica en el cerebro.
Las tres barreras sanguíneas comparten la misma función a través de una unión estrecha entre las células endoteliales de los vasos. No es de extrañar que un compromiso en el BRB se correlacione con una violación de las otras dos barreras.,
el estudio ARIC investigó la función de filtración glomerular en diversos grados de retinopatías. Los pacientes con BRB comprometido tuvieron más probabilidades de tener una función de filtración glomerular comprometida simultáneamente (odds ratio: hemorragia retiniana=2,6, exudados blandos=2,7) en comparación con los pacientes sin retinopatía.12 mientras tanto, la retinopatía hipertensiva leve no tuvo tal implicación en este estudio.
además, un dato alarmante del estudio ARIC se refiere al riesgo de accidente cerebrovascular., Los pacientes con BRB comprometido tuvieron un riesgo significativamente mayor de ictus en el seguimiento inicial de tres años en comparación con los pacientes que no tenían retinopatía al inicio.13 Esta fuerte correlación entre la retinopatía moderada y el accidente cerebrovascular se confirmó en el estudio de seguimiento de 13 años.14
los hallazgos ARIC ponen a los optometristas en una posición incómoda. ¿Qué pasa si su paciente asintomático tiene presión arterial muy elevada y retinopatía moderada concurrente?
en este caso, no hay consenso sobre la rapidez con que un paciente se convierte en una emergencia hipertensiva., Si el PCP del paciente no está disponible para la consulta de manejo dentro de las 24 a 48 horas, el paciente debe ser remitido a la sala de emergencias.
una vez que la hipertensión alcanza un nivel severamente elevado, el vaso sanguíneo puede sufrir el proceso patológico final llamado necrosis fibrinoide. La necrosis fibrinoide borra la luz del vaso e induce isquemia severa. Esto se manifestaría en la retina como coroidopatía, edema del disco óptico, exudados estelares maculares y transudados periarteriolares intraretinianos focales (FIPTs).
Los FIPTs son únicos en esta etapa grave de la retinopatía., Los FIPTs son un signo de fuga de arteriolas retinianas precapilares dilatadas.15 si la autorregulación sigue siendo efectiva a una presión arterial severamente elevada, las arteriolas retinianas deben continuar contrayéndose para proporcionar la misma presión de perfusión al tejido. Los fipt representan la ruptura de la autorregulación llamada » brecha de autorregulación «en la que la perfusión ya no se controla, y el sistema alcanza el estado de» hiperperfusión».
Cuando la retina alcanza el avance de autorregulación, es probable que el cerebro alcance el mismo estado alarmante., La hinchazón del disco óptico, vista en retinopatía severa, parece representar un avance de autorregulación en el cerebro.16 Este estado de hiperperfusión en el cerebro se considera una emergencia hipertensiva. Sin el tratamiento adecuado, la tasa de supervivencia es extremadamente baja: 1 por ciento en cinco años.17 Sin embargo, el manejo antihipertensivo adecuado puede mejorar la tasa de supervivencia a 91 por ciento en cinco años.17 El ingreso en urgencias es obligatorio por retinopatía hipertensiva grave.
Paso 3. Revisión de la historia
la historia clínica de un paciente da una idea del riesgo de TODs inmediato.,
Los expertos creen que los pacientes asintomáticos con presión arterial severamente elevada deben dividirse en dos categorías, urgencia hipertensiva e «hipertensión severa no controlada», con base en los factores de riesgo para la Tod progresiva.4,18 estos factores de riesgo incluyen daños preexistentes en órganos vitales (Tabla 2).
además del diagnóstico médico, la cronicidad de la hipertensión también dicta el riesgo de TODs.la autorregulación proporciona protección a los órganos vitales al mantener la misma presión de perfusión., Cuando se enfrenta a pacientes con presión arterial severamente elevada, un médico puede temer intuitivamente que la presión arterial ha excedido el límite protegido por autorregulación. Una verdad notable de la autorregulación es su increíble capacidad de adaptarse a la presión arterial crónicamente elevada y proporcionar protección continuamente cambiando a la» derecha » (Figura 3).
este desplazamiento derecho ocurre a través de muchos años de hipertensión, y los pacientes crónicamente elevados pueden estar protegidos temporalmente por este desplazamiento.,
por el contrario, los pacientes que adquirieron presión arterial muy elevada en un corto período de tiempo pueden manifestar TODs a una presión arterial mucho más baja que los pacientes crónicamente elevados. Por ejemplo, se sabe que ciertas drogas recreativas (anfetamina y cocaína) causan crisis hipertensivas al elevar agudamente la presión arterial.19
para pacientes asintomáticos, la historia clínica debe revisarse a fondo. Los pacientes con riesgos notables deben ser considerados como verdadera urgencia hipertensiva, y debe considerarse la derivación a urgencias.,
Los pacientes de bajo riesgo con presión arterial elevada que pasan por los tres pasos anteriores deben filtrar a los pacientes que deben ser evaluados de forma urgente en la sala de emergencias o con urgencia por PCP, y los pacientes de bajo riesgo restantes deben considerarse «hipertensión grave no controlada.»Se trata de pacientes asintomáticos con presión arterial muy elevada, cuyos fondos muestran una retinopatía mínima, cuyas historias clínicas parecen poco notables y que tienen una larga historia de hipertensión.
ODs puede preguntarse si estos pacientes también deben ser derivados a la sala de emergencias.,
debido a que la sala de emergencias se encuentra con un porcentaje significativo de pacientes hipertensos en crisis, el American College of Emergency Physicians (ACEP) abordó este tema específico en su política clínica en 201320.si bien los expertos reconocieron que no había datos suficientes para apoyar una guía de manejo definitiva basada en la evidencia, llegaron a un consenso de que los exámenes rutinarios y la disminución de la presión arterial en la sala de emergencias no eran necesarios para los pacientes con presión arterial elevada.
Puede ser desconcertante que la reducción agresiva de la presión arterial no sea beneficiosa para muchos pacientes., La respuesta está en el cambio de autorregulación que experimentan los hipertensos a largo plazo (Figura 2). Una caída brusca de la presión arterial en un paciente hipertenso a largo plazo puede resultar en presiones de perfusión insuficientes e inducir daños en los órganos.21 el sistema vascular del paciente depende de algún nivel de hipertensión. Es ideal para lograr la reducción de la presión arterial en el tiempo para esos pacientes.
desde 2013, otros dos estudios retrospectivos de cohortes ofrecen información sobre la eficacia de la remisión de pacientes a la sala de emergencias.,
en un estudio realizado por Levy y colegas (n=1.016), no hubo diferencia en la tasa de retorno de un paciente a la sala de emergencias independientemente de si recibió tratamiento en su visita inicial a la sala de emergencias.22 más importante aún, no hubo diferencia en la mortalidad al mes.
Patel y colaboradores confirman el consenso del ACEP en su estudio retrospectivo de 201623. en su cohorte de 59.836 pacientes con urgencia hipertensiva, 387 pacientes fueron sometidos a estudios de investigación en urgencias, como ecocardiograma y tomografía computarizada. Solo 2.,1 por ciento de los pacientes examinados mostraron evidencia de TODs, creando preguntas sobre la validez de las pruebas de rutina en la sala de emergencias.
en general, los pacientes con un bajo riesgo de hipertensión grave no controlada pueden ser seguidos por PCP en base no emergente, dentro de la semana.4 esos pacientes a menudo no siguen estrictamente un régimen de medicación antihipertensiva. La adhesión debe ser fuertemente alentada antes de enviarlos a casa.
conclusión
El Envío de un paciente hipertenso a la sala de emergencias no debe basarse en un mero abordaje numérico, sino más bien en una evaluación reflexiva del riesgo de tod del paciente., Al prestar atención a la sintomatología, la historia y el fondo de ojo, los optometristas pueden guiar sistemáticamente a sus pacientes a la atención médica adecuada para garantizar el éxito a largo plazo
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