zlomeniny Kyčle u starších pacientů: Tipy a nástroje pro urychlení obnovy

v PŘÍPADĚ, Leah J, věk 87, zakopla o volné kobereček a upadl, udržení nestabilní intertrochanterické zlomeniny pravé kyčle. Její syn ji odvezl do nemocnice. Po anamnéze a zjištění, že paní J je léčena pro kardiovaskulární onemocnění a hypertenzi, lékař ve službě řekne paní., J a její rodina, že zatímco chirurgická stabilizace je léčbou volby pro její typ zlomeniny, nemusí být dostatečně silná, aby odolala operaci. Přesto bez ní paní J pravděpodobně nebude chodit znovu.

pacient a rodina požadují konzultaci s lékařem primární péče paní J. Kdybyste byl jejím lékařem, co byste poradil?

zlomenina kyčle u křehkého staršího pacienta je zranění, které, i když je běžné, může být obtížné zvládnout. S dobrým důvodem., Geriatrická zlomenina kyčle je spojena se zvýšenou morbiditou, funkčním poklesem a využíváním služeb pečovatelského domu a vyšší úmrtností: jeden z 5 pacientů s zlomeninou kyčle zemře do jednoho roku od zranění.1

Jak populace stárne, vidíme více zlomenin kyčle u „nejstarších starých“ těch, kteří jsou stejně jako paní J starší než 85 let. Zatímco výskyt roste exponenciálně s věkem u mužů i žen, ženy jsou 3krát častěji než muži, aby udržely zlomeninu kyčle.2 bílé ženy ve věku 85 až 95 let čelí nejvyššímu riziku s výskytem více než 3%.,3

kromě řízení akutní fáze zlomeniny kyčle a pomoci pacientům a rodinám při rozhodování o optimální léčbě můžete udělat mnoho pro zvýšení pravděpodobnosti rychlé rehabilitace a úspěšného výsledku.

jaký typ zlomeniny? Jak nejlépe léčit?

Dva typy zlomenin kyčle jsou zodpovědné za drtivou většinu případů: O 45% zlomenin kyčle jsou intrakapsulární, zahrnující femorální hlavy a krku; dalších 45% se intertrochanterické zlomeniny. Oba obvykle zahrnují nízkoenergetické trauma, jako je pád ze židle nebo zakopnutí o koberec., Intertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny (které představují zbývajících 10%) jsou extrakapsulární.2,4,5

Obvykle spojena s high-energy traumatu, jako nehody motorového vozidla, nebo s metastatických lézí, subtrochanteric zlomeniny mají bimodální distribuci: Jsou nejčastější u jedinců ve věku mezi 20 a 40 a ty starší 60.2

Zlomenin zahrnující krčku stehenní kosti může narušit cévní zásobení hlavice stehenní kosti a následek avaskulární nekrózy (AVN) nebo pakloub.,2,4,5 metaanalýza výsledku posunutých zlomenin krčku femuru zjistila, že míra osteonekrózy a neunionu je až 20% až 30%.5 Intertrochanterické zlomeniny zřídka vést k AVN nebo pakloub, ale pacientů se může vyvinout komplikace spojené s degenerativními změnami.2,4,5 Nonunion je potenciální komplikací subtrochanterické zlomeniny.2

u většiny pacientů je preferována chirurgická léčba
hlavními cíli léčby je stabilizace kyčle, snížení bolesti a obnovení úrovně funkce prefraktury., Chirurgie je preferovanou léčbou zlomeniny kyčle, protože poskytuje stabilní fixaci, usnadňuje ložisko plné hmotnosti a snižuje riziko komplikací. Chirurgie je také spojena s kratším pobytem v nemocnici a zlepšenou rehabilitací a zotavením.6

chirurgická stabilizace by měla být provedena co nejdříve-ideálně do 48 hodin.,5 nedávná studie zjistila, že konfliktní důkazy o vlivu zpoždění operaci na mortalitu, ale prokázala, že operace do 24 hodin od zranění minimalizuje míra hrudní infekce, infekce močových cest, a dekubitů, jakož i dobu trvání pobytu v nemocnici.7 (Chcete-li se dozvědět více o chirurgické stabilizaci zlomeniny kyčle, viz „jaký typ operace? Věk je jen jedna úvaha“ 5,8-10 níže.,)

Když je chirurgický zákrok kontraindikován
Nonoperative management je vyhrazena pro pacienty, kteří získají pouze minimální funkce z chirurgické stabilizaci, protože buď nebyly ambulantní chcete-li začít s, nebo mají těžkou demencí. Kromě toho, lékařské řízení se používá u pacientů s kontraindikace anestezie, ti, kteří zpoždění vyhledají lékařskou péči až do lomu začala léčit, a pacienti, kteří odmítají chirurgické fixaci.5,11

případ po pečlivém přezkoumání MS., J zdravotní stav, rentgenové snímky zlomeniny (OBRÁZEK 1A), a konzultace s ortopedem a geriatr, doporučujete operaci, jakmile pacient je plně stabilizovaný. Bez ní by byla vystavena vysokému riziku infekce močových cest, tlakových vředů a tromboembolie spojených s dlouhodobou nehybností.

následující den podstoupí MS. J chirurgickou fixaci posuvným kyčelním šroubem (obrázek 1B). Její katetr Foley je odstraněn ve stejný den a fyzikální terapie je zahájena následující den. V pooperačním dni 4 je propuštěna do rehabilitačního zařízení pacienta.,

začněte rehabilitaci bez prodlení
ať už má pacient operaci nebo je léčen nefunkčně pro zlomeninu kyčle, cíl rehabilitace je stejný—obnovit mobilitu co nejrychleji. Klinické hodnocení nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v úmrtnosti mezi těmi, kteří podstoupili chirurgické fixaci a ti, kteří byli léčeny s časnou mobilizaci, skládající se z bezprostřední postel-židle přenos (s pomoci), následuje postup do chůze jako tolerována.,12

u pacientů, kteří podstoupí operaci zlomeniny kyčle, je zvýšená nehybnost spojena s chudším fungováním v oblasti péče o sebe a transferů po 2 měsících a s vyšší úmrtností po 6 měsících.13 Fyzikální terapie by měla být zahájena první pooperační den a by se mělo začít s postele mobilitu, rozsah pohybu, následuje nezávislé transfery z lůžka na židli, a nakonec dosažení plné zatěžování.,5

Mnoho komplikace jsou předvídatelné a často předejít,

termín „zlomeniny kyčle syndrom“4 je často používán v odkazu na clusteru časté (a často předcházet) komplikace zlomeniny kyčle, s delirium, žilní tromboembolismus (VTE), a podvýživa, především mezi nimi.

podniknout kroky k prevenci—nebo léčbě—delirium
Delirium patří mezi nejčastější komplikace, vyskytující se až u 62% starších pacientů s zlomeninou kyčle.4 nejvyšším prediktorem deliria je již existující kognitivní porucha.,

Další rizikové faktory pro delirium patří pokročilý věk, zrak nebo sluchové postižení, souběžné zneužívání alkoholu, podvýživa, komorbidity, a polypragmazie.4,14 Delirium je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou, klesla rehabilitační potenciál, a špatné funkční využití nezávislé na předchozí slabost.4,15,16

hypoaktivní delirium je snadno vynecháno. Zatímco agitované nebo hyperaktivní delirium je snadněji rozpoznatelné, je důležité si uvědomit hypoaktivní delirium., Pacienti s hypoaktivním deliriem mají tendenci být více staženi a jejich delirium je snadno vynecháno, což vede k horším výsledkům.15 metoda hodnocení zmatku (tabulka 1) 17 je snadno použitelný validovaný nástroj vyvinutý pro pomoc při diagnostice deliria u lůžka.

mnoho faktorů přispívá k rozvoji deliria. Zdravotní komplikace, jako je infekce, nerovnováha elektrolytů a objemu, hypoxie a infarkt myokardu, jsou zjevnými precipitanty.,15 Poruchy spánku-probudit cykly, neznámém prostředí, fyzické omezení, a použití katétrů Foley—to vše může zhoršit starší pacient je smyslové vědomí—jsou méně známých faktorů, které přispívají.

Tipy pro prevenci deliria. Včasná mobilizace, kromě posílení fyzického zotavení, může pomoci zabránit deliriu.

Další tipy:

• přerušte katetrizaci co nejdříve; to může pomoci zabránit deliriu a snížit riziko infekce močových cest.,
• připomeňte sestrám a rodinným příslušníkům, aby neustále přeorientovali pacienty do svého okolí.
• léčte bolest agresivně.
• poraďte se s geriatrem brzy.

Zatímco opiáty jsou často myšlenka způsobit delirium, některé studie prokázaly inverzní vztah—to znamená, že zlomeniny kyčle u pacientů, kteří dostali opiátů pro bolesti byly ve skutečnosti méně pravděpodobné, že k rozvoji deliria, než ti, kteří neobdrželi opioidy. To vyvolává 2 důležité body:
1. neléčená bolest může být sama o sobě významným rizikovým faktorem pro delirium,15,18 a
2., delirium samo o sobě není kontraindikací opioidů.18

v prvním týdnu v lůžkovém rehabilitačním centru vyžaduje paní J mírně více narkotických léků pro kontrolu bolesti. Zaměstnanci zaznamenávají zvýšený zmatek a snížení počtu pohybů střev. Paní J je zahájena na režimu sennosidů a docusate dvakrát denně. Její duševní stav se rychle zlepšuje a během rehabilitačního centra nemá žádné další komplikace.,

Nonopioidní léky proti bolesti, jako je acetaminofen, by měly být naplánovány ve vhodných dávkách (např. Zajistit, aby pacienti zotavuje ze zlomeniny kyčle nejsou uvedeny benzodiazepiny, anticholinergika, nebo antihistamines15— které jsou někdy zahrnuty v zařízení, je PRN protokolu. V klinických studiích mělo profylaktické podávání antipsychotik nebo anticholinesterázové léčby vysoce rizikovým pacientům konfliktní výsledky.19,20

zajistěte geriatrickou konzultaci dříve, než se vyskytnou problémy., Několik studií ukázaly, že geriatrické konzultace a souběžné řízení o geriatr pomocí strukturovaných protokolů vyhodnotit pro společné rizikové faktory známo, že vyvolat delirium (např, bolest, střevní/funkce močového měchýře, výživa, mobilizace) může snížit riziko deliria.16

poskytovat podpůrnou péči. Ačkoli léčba základní příčiny je definitivní léčba deliria, jsou chvíle, kdy je nutná podpůrná péče. Ujištění od rodinných příslušníků nebo zaměstnanců je doporučeným prvním krokem., Fyzickým omezením je třeba se vyhnout, pokud není ohrožena bezpečnost pacienta navzdory pokusům o podpůrnou péči.

Pokud je zapotřebí léčba deliria, doporučují se antipsychotika lowdose. Nejvíce studoval agent je haloperidol, který může být podáván intravenózně (IV), intramuskulárně (IM), nebo perorálně. Sledování opraveno QT (QTc) interval se doporučuje u pacientů užívajících haloperidol, a vysazení léku—nebo kardiologie konzultovat— je doporučeno, pokud QTc interval je delší (>450 ms nebo >25% z výchozí hodnoty).,21

existuje mírně vyšší riziko srdečních arytmií při IV podání haloperidolu ve srovnání s IM nebo perorálním dávkováním. Navzdory tomuto riziku je haloperidol IV léčbou volby pro delirium.21 novější atypická antipsychotika byla také použita k léčbě deliria, ale data jsou omezená.21

ochrana proti VTE
studie prokázaly, že míra VTE je po ortopedických procedurách až 40% až 60% a profylaxe je již dlouho standardem péče.,22 V roce 2012 konsensus pokyny pro antitrombotickou terapii, American College of Chest Physicians (ACCP) doporučuje fondiparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, low-molecular-weight heparin (LMWH), nízké dávky nefrakcionovaného heparinu, aspirin, warfarin, nebo intermitentní pneumatické komprese zařízení (IPCD) jako profylaxe.23 přenosných ipcd napájených baterií se doporučuje po dobu 18 hodin postop.,23

pokyn autoři dávají přednost LMWH na další ošetření, a doporučujeme dual profylaxe s IPCD a antitrombotické činidlo, zatímco pacient je v nemocnici a minimálně 10 až 14 dní (až 35 dní) po propuštění. Pokud je operace zlomeniny kyčle zpožděna, ACCP doporučuje, aby byl LMWH podáván po přijetí, ale byl zadržen nejméně 12 hodin před operací. U pacientů s vysokým rizikem krvácení doporučuje ACCP buď samotnou ipcd nebo žádnou profylaxi a poznamenává, že filtry dolní duté žíly by neměly být umístěny u vysoce rizikových pacientů.,23

přijmout opatření k zajištění dostatečného příjmu bílkovin
podvýživa je další častou komplikací, která postihuje až 20% pacientů s zlomeninou kyčle.24 v mnoha případech katabolický stav předurčuje pacienty k vyčerpání bílkovin, což vede ke snížení hojení ran a ke zvýšení dalších komplikací postop.24,25 proteinová suplementace je spojena se sníženou délkou pobytu a snížením komplikací postop.26

této komplikaci lze často zabránit podporou předčasného návratu k jídlu., Konkrétní kroky: ujistěte se, že pacienti mají k dispozici zubní protézy a jsou schopni je používat; jsou správně umístěny k jídlu; a přijímat vysoce kalorické doplňkové nápoje. Mělo by se také provést nutriční hodnocení, aby se zajistilo, že jejich příjem vápníku a vitamínu D je dostatečný k prevenci budoucích pádů a snížení rizika zlomenin., (Pro více informací, viz „Vitamin D: Když to pomůže, když to poškozuje“ )

Boj zlomeniny kyčle zdůraznit, vyhýbání se

Prevence zlomeniny kyčle, samozřejmě, je ideální způsob, jak snížit zátěž onemocnění pro starší pacienty. Podél těchto linek, existuje mnoho způsobů, jak můžete pomoci.

Začněte s pádem snížení
Hip zlomenina je spojena s poklesem v 90% případů,27 a péči pro starší pacienty by měla být zaměřena na snížení rizika pádů a zlepšení zdraví kostí a svalové funkce., Zatímco úplný přehled preventivních opatření je nad rámec tohoto článku, nabízíme zde a v tabulce 2 několik vrcholů.

Podporovat fyzickou aktivitu kromě pomoci snížit falls, fyzické aktivity—zejména opakované váha-ložiska cvičení může pomoci udržet hustotu kostí a zvýšení svalové hmoty, sílu a rovnováhu.28

Spíše než se zaměřit na jednom cvičení, nicméně, kombinace aktivity—Tai Chi a chůzi, například, nebo vzpírání a cyklistika —zdá se, že má nejlepší pravděpodobnost pádu snížení.,29 pokud je to možné, fyzická aktivita starších pacientů by měla zahrnovat i výzvy ve výkonné funkci. V nedávné studii porovnávající pravidelnou chůzi s chůzí mezi postupně označenými vlajkami měli účastníci složitější činnosti větší pokles míry poklesu.30

zkontrolujte příjem vitaminu D a vápníku. Starší pacienti s nízkou hladinou vitaminu D jsou vystaveni zvýšenému riziku poklesu svalové hmoty, a proto zvýšené riziko zlomeniny.,31 systematický přehled a meta-analýza suplementace vitaminu D u starších dospělých zjištěno relativní riziko pádu bylo o 0,86 (95% interval spolehlivosti , 0.79-0.93) pro ty, přiřazené terapie vitaminem D ve srovnání s těmi, kteří užívali placebo. Snížení rizika bylo vyšší u skupin užívajících 800 IU nebo více vitaminu D denně a u skupin užívajících doplňkovou suplementaci vápníku.32

Maximalizace vitamin D pro falls snížení je podporován Americké Geriatrické Společnosti, 33 Agentura pro Zdravotnický Výzkum a Kvalitu (AHRQ),34 a USA Preventivní Služby Task Force (USPSTF).,35 USPSTF nedávno vydal doporučení pro cvičení nebo fyzikální terapii a doplnění vitamínu D (800 IU), aby se zabránilo pádům dospělých ve věku 65 a více let, kteří jsou vystaveni zvýšenému riziku pádů.36

USPSTF však nedoporučuje denní doplnění vitamínem D a vápníkem v dávkách ?400 IU a 1000 mg pro neinstitucionalizované postmenopauzální ženy pro primární prevenci zlomenin. Suplementace vápníkem neprokázala snížení zlomenin kyčle, ale bylo zjištěno, že zlepšuje hustotu kyčelních kostí.37

zvažte bisfosfonáty., Objednat dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) skenování pro starší pacienty k identifikaci osteoporózy. Většina zlomenin kyčle jsou osteoporózou a pacientů by měla být zahájena na bisfosfonáty během 2 až 12 týdnů injury38, aby se snížilo riziko úmrtnosti spojené s zlomenin kyčle.39 nejvíce studoval bisfosfonáty u geriatrických zlomenin kyčle jsou alendronát, risedronát, a zoledronate; všech bylo zjištěno, že množství potřebné k léčbě 91 zabránit jedné zlomeniny kyčle.40

zaměřte se na domácí prostředí., Kromě řešení kostního a svalového zdraví starších pacientů by se mělo zaměřit na domácí prostředí. A Cochrane přezkum podzim prevence pro ty, kteří žijí ve společenství, zjištěno, že domácí bezpečnostní zásahy snižuje riziko pádů, ale pouze pro ty, kteří s těžkým zrakovým postižením a vysoké riziko pádů.,29 V roce 2010 Americká Geriatrická Společnost (AGS) a Britské Geriatrické Společnosti (BGS) hodnocení prevence pádu dal doporučení—nejvyšší hodnocení— posouzení domů a zásahu zdravotní péči profesionální identifikovat domů rizik a podporu bezpečného výkonu denních aktivit.33

provádět brown-bag recenze. Polypharmacy je dobře zdokumentovaný (a rostoucí) problém mezi staršími lidmi.,41 jak AGS,tak BGS podporují přehled léků (včetně volně prodejných produktů) a interakcí při každé návštěvě kanceláře, 33 se zvláštní pozorností věnovanou lékům, které mohou způsobit závratě, ospalost a blízké synkopální nebo synkopální epizody.

Chcete-li snížit riziko medikačních interakcí a nežádoucích účinků, hledejte příležitosti ke snížení počtu léků, které vaši starší pacienti užívají. Zvažte zapojení klinického lékárníka do hodnocení léků-intervence, u které se ukázalo, že je nákladově efektivní a vede k lepším výsledkům pacienta.,42

případ po 4 týdnech je paní J připravena vrátit se domů. Spíše než návrat k nezávislému životu ji však její děti přesvědčí, aby se přestěhovala do zařízení pro asistované bydlení—což je krok, který silně podporujete. Naplánujete návštěvu za 2 týdny.