ÚVOD

Proti glomerulární bazální membráně protilátky onemocnění je imunologická porucha se vyznačuje přítomností cirkulujících protilátek, které působí přímo proti vnitřní antigen glomerulární bazální membrány, provokovat rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN).,

goodpastureův syndrom (GPS) je obecně používán jako synonymum pro proti glomerulární bazální membráně protilátky onemocnění, které je charakterizováno tím, asociace RPGN a alveolární krvácení v přítomnosti anti-bazální membráně protilátky (anti-BM Ab). Poškození centrálního nervového systému (CNS) z GPS je poměrně vzácné v nepřítomnosti anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA) a byl popsán pouze ve 4 případech, v lékařské literatuře.,1-4

Zde jsme se prezentovat případě, že 20-letý pacient, který začal s RPGN, doprovázené haemoptoic sputa a dvě epizody generalizovaných tonicko-klonických křečovité záchvaty, s vysokou anti-BM Ab titry.

Klinické případě

20-letý muž, kuřák a bývalý kokainu a konopí uživatele, který byl přijat do nemocnice s makroskopické hematurie a akutní oliguric selhání ledvin (AORF)., 12 dní před přijetím, pacientka astenie, anorexie, zvracení, dysurie, pro který navštívil praktického lékaře, který mu diagnostikoval infekci močových cest, a předepsané léčby ciprofloxacinem. O čtyři dny později uvedl horečku 38ºC, makroskopickou hematurii a subjektivní pokles diurézy.

fyzikální vyšetření odhalilo následující: krevní tlak: 140/90 mmHg, teplota: 37 ºC. Zhoršené celkové zdraví, bledost kůže a sliznic a bibasální hypoventilace., Po přijetí byla pozorována AORF, vyžadující hemodialýzu během prvních 24 hodin. O 48 hodin později pacient předložil hemoptoický sputum, následovaný dvěma epizodami generalizovaných tonicko-klonických konvulzivních záchvatů.

Čtyři dny poté, co pacient byl přijat, provedli jsme percoetaneous renální biopsie, ve které jsme zaznamenali extracapillary glomerulonefritida (100% půlměsíčky), se zhroutil glomerulární trsy, oblasti fibrinoid nekróza, mírné zánětlivé infiltrace a počínající intersticiální fibróza a tubulární atrofie (Obrázek 1)., Imunofluorescenční vyšetření ukázalo lineární ložiska imunoglobulinu G (IgG) podél glomerulární bazální membrány.

pacientovi byla diagnostikována GPS spojená s pravděpodobnou ANCA negativní vaskulitidou CNS. Po přijetí byl pacient léčen 3 500mg bolusy methylprednisolonu po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Následně byl perorální cyklofosfamid přidán v denní dávce 1,5 mg / kg spolu s 15 relacemi plazmaferézy. Dále byl pacient léčen kyselinou valproovou., Respirační a neurologické příznaky zmizely při předepsané léčbě, ale bohužel se funkce ledvin nezotavila a pacient zůstal po propuštění na hemodialýze.

Dvacet pět dní poté, co byl přijat, pacient byl propuštěn z nemocnice s negativními anti-BM Ab titry, což umožňuje pomalé snížení imunosupresivní léčby, s žádné známky recidivy. Cyklofosfamid byl ukončen 3 měsíce po přijetí, ale pacient zůstal na nízkých dávkách steroidů (2, 5 mg/den) a na hemodialyzačním programu (Obrázek 2).,

Následné evoluce

Šest měsíců poté, co byl propuštěn, a poté, non-dodržování antihypertenzní léčby, pacient byl přijat pro hypertenzní nouzové (krevní tlak 220/120 mmHg a právo časová intraparenchymového hematomu, který vyžaduje chirurgickou drenáž). V tomto okamžiku byla sériová měření hladin Anti-BM Ab negativní a navzdory závažnosti poškození pacient při vypouštění neměl neurologický deficit.,

o dvacet měsíců později dostal pacient transplantaci ledvin od dárce orgánů, stejně jako imunosupresivní léčbu takrolimem, mykofenolát mofetilem a prednisonem. Transplantace ledvin byla dosud uspokojivá a pacient neodkázal na opakování onemocnění (Tabulka 1).

diskuse

GPS je vzácná imunologická porucha charakterizovaná triádou RPGN, přítomností cirkulujícího anti-BM Ab a plicním krvácením., I když genetické faktory byly spojeny s větší pravděpodobností k rozvoji tohoto syndromu, další faktory, jako je expozice životního prostředí (virová infekce, působení těkavých uhlovodíků a tabákového kouře) může vyvolat onemocnění u predisponovaných jedinců, zejména těch hlubších plicní léze.5 Kromě toho byla konzumace kokainu také spojena s anti-BM Ab chorobou.6 náš pacient byl kuřák, stejně jako předchozí uživatel kokainu, faktory, které mohly ovlivnit spouštění nemoci.,

v 10 až 30% případů je anti-BM Ab onemocnění spojeno s ANCA a většina pacientů má nízké titry anti-myeloperoxidázy (MPO). Tato podskupina pacientů pravděpodobně představuje variantu přidružené vaskulitidy.7 ačkoli přesná příčina vývoje ANCA v Anti-BM Ab nemoci nebyla objasněna, někteří autoři naznačují, že by mohl být zodpovědný mechanismus polyklonální aktivace.8

GPS je charakterizováno přítomností autoprotilátek proti epitopu alfa 3 řetězce kolagenu typu IV (alfa-3 NCI), označené na Goodpasture antigen.,9 i když tento antigen má širokou distribuci, je primárně vyjádřena v glomerulárních a alveolární suterénu membrány, a méně často v trubkovité, kochleární, sítnice a cévnatky plexus suterénu membrány.

mozkové postižení v GPS je extrémně vzácné v nepřítomnosti ANCA a v lékařské literatuře byly popsány pouze 4 případy.1-4 všechny případy, které byly sděleny, byly prezentovány s opakujícími se konvulzivními záchvaty souvisejícími s mozkovou vaskulitidou s hemoptýzou nebo bez ní. Rydel a kol.,1 popsal první případ ANCA-negativní mozkové vaskulitidy spojené s GPS, prokazující vaskulitické infiltráty v meningeální biopsii. Ačkoli cerebrální a meningeální biopsie představují zlatý standard pro diagnostiku cerebrální vaskulitidy, jejich použití je v současné době omezeno na pacienty s pochybnou diagnózou kvůli agresivní povaze postupu., Navíc, ve většině popsaných případů GPS s mozkovou zapojení, diagnózy ANCA-negativní cerebrální vaskulitidy spojené s GPS bylo provedeno na základě klinického stavu pacienta a nálezy ze zobrazovacích vyšetřeních.2-4 Náš pacient začal s RPGN vyžadující dialýzu od začátku, následuje plicní krvácení a dvě události tonicko-klonických křečovité záchvaty, spolu se zvýšenými anti-BM Ab úrovně., Opakovaná měření ANCA byla negativní a další možné příčiny, které mohly vyvolat konvulzivní záchvaty, jako jsou metabolické poruchy, hypertenzní záchvaty vyvolané deprivací léků atd. byly vyloučeny. Ačkoli cerebrální NMR přišel normální u našeho pacienta, nemůžeme vyloučit, že malé vaskulitické léze cév mohly přispět k poškození mozku, které bylo způsobeno. Cerebrální NMR skeny skutečně přicházejí negativní u až 35% pacientů s cerebrální vaskulitidou.,10 cerebrální angiografie nebyla provedena, protože neurologické příznaky zmizely při dříve popsané léčbě. Dále jsme také pozorovali zlepšení respiračních příznaků, i když funkce ledvin se nikdy nezotavila. Levy et al. ukázal, že renální insuficiencí, jak odhaduje úroveň kreatininu v plazmě (>5.7 mg/dL) nebo nutnost dialýzy na začátku onemocnění, stejně jako procentní podíl větší než 50% půlměsíčky nalezeny v renální biopsii, jsou všechny negativní prognostické faktory pro obnovu funkce ledvin.,11.

transplantaci Ledvin je možné provést v této nemoci, i když tam neexistuje riziko recidivy v novém orgánu, což vede k doporučení, že alespoň 6-ti měsíční čekací doba být nezbytné pro transplantace, a to pouze tehdy, když anti-BM Ab titry jsou nezjistitelné. To je slibná strategie ve většině případů, jako v našem pacientovi, který obdržel orgán dárce transplantace 20 měsíců později, projevující se pozitivní klinický vývoj a žádné známky recidivy onemocnění.,

nakonec jsme dospěli k závěru, že GPS s neurologickým postižením je extrémně vzácné, zejména s negativním ANCA. Normální nálezy cerebrální NMR nevylučují možnost mozkové vaskulitidy malých cév, vyžadující agresivní a včasnou diagnózu a léčbu GPS, aby se zlepšila prognóza pacienta.

poděkování

autoři by rádi poděkovali Dr. Eduardovi Salidovi za jeho radu ohledně renální patologie a přezkoumání rukopisu.

Obrázek 1., Extrakapilární glomerulonefritida (červené šipky) s centry fibrinoidní nekrózy. Žlutá šipka, PAS skvrna, 400x.