aunque la literatura ha mostrado resultados favorables para la liberación de la fascia plantar, los pacientes pueden experimentar complicaciones como inestabilidad biomecánica y dolor postoperatorio persistente. En consecuencia, este autor revisa la literatura sobre las opciones quirúrgicas para la liberación de la fascia plantar, discute las técnicas clave para evitar complicaciones y proporciona una guía para remediarlas si ocurren.
El dolor de talón es uno de los trastornos más comunes que los cirujanos de pies y tobillos tratan., Los investigadores han declarado que de todas las quejas de pies de adultos, el 15 por ciento son resultado de dolor en el talón.1 es importante que el médico sepa diagnosticar y tratar adecuadamente este problema común.
aunque existen muchas etiologías del dolor del talón plantar, la fascitis plantar o el síndrome del espolón del talón plantar son los más comunes.2 afortunadamente, el tratamiento conservador es exitoso en aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes que buscan tratamiento con este diagnóstico.3,4 estos estudios han demostrado que uno debe intentar seis meses de tratamiento conservador de calidad antes de considerar la cirugía.,
La investigación ha demostrado que el tratamiento quirúrgico para la fascitis plantar es muy efectivo con buenos resultados reportados rutinariamente en toda la literatura.5-14 sin embargo, las complicaciones pueden ocurrir como con cualquier procedimiento quirúrgico, por lo que el cirujano de pie y tobillo debe saber cómo identificar las complicaciones cuando surgen e instituir un plan de tratamiento rápido y efectivo.
la mejor manera de abordar las complicaciones es evitarlas., Los cirujanos pueden evitar muchas complicaciones a través de la selección adecuada del paciente, el diagnóstico preciso, la selección adecuada del procedimiento, una buena técnica quirúrgica y la implementación de un régimen postoperatorio apropiado.
para reiterar, debido a la alta tasa de éxito con las terapias conservadoras para el dolor del talón plantar, se deben agotar las medidas no operatorias antes de la intervención quirúrgica. A veces los pacientes quieren una solución rápida a su problema y quieren proceder con la cirugía de una manera expedita., Es responsabilidad del médico asegurar que el tratamiento conservador apropiado ocurra y no dejar que los pacientes controlen su propio protocolo de tratamiento.
algunos pacientes también deben estar dispuestos a hacer ciertos cambios en el estilo de vida para garantizar buenos resultados. Esto puede ser muy difícil para muchos pacientes y pueden ver la cirugía como una opción más fácil. Estos cambios pueden incluir modificaciones en los zapatos, reducción de peso, disminución de actividades y alteraciones en el empleo., Es necesario discutir esto a fondo con los pacientes y enfatizar que incluso cuando se someten a cirugía, si algunos de estos cambios no ocurren, puede producirse un dolor persistente.
aunque la fascitis plantar o el síndrome del espolón del talón es la razón más común del dolor del talón plantar, el médico todavía necesita tener un buen diagnóstico diferencial de trabajo, especialmente en casos recalcitrantes.2 otras posibles fuentes de dolor en el talón plantar incluyen, entre otras, neuritis o atrapamientos nerviosos, fracturas por estrés y tumores óseos., Otras fuentes de dolor en el talón son entidades metabólicas como el lupus eritematoso sistémico (Les), la artritis reumatoide, el síndrome de Reiter, la gota, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Cuando un paciente no responde a la terapia conservadora, asegúrese de considerar la posibilidad de estas otras etiologías antes de la intervención quirúrgica o la cirugía podría estar condenada al fracaso.
¿cuánto de la Fascia debe liberar el cirujano?
cuando se realiza una intervención quirúrgica para el dolor del talón plantar, el cirujano de pie y tobillo tiene varias opciones., Una fasciotomía plantar es el procedimiento quirúrgico más común para la fascitis plantar, pero hay diferentes técnicas que uno puede emplear.7,9,12,13,15-17 Estas técnicas incluyen principalmente fasciotomías plantares abiertas, endoscópicas, de incisión mínima y escalonadas. Todos estos procedimientos pueden producir buenos resultados postoperatorios con pacientes satisfechos.8,11
independientemente del procedimiento que prefiera el cirujano, la incisión de la cantidad adecuada de fascia plantar es una de las claves para un resultado exitoso y evitar posibles complicaciones.,
Barrett y Day originalmente abogaron por la resección completa de la fascia plantar.15,18 sin embargo, dos años más tarde, recomendaron liberar solo los dos tercios mediales de la fascia plantar.17 con experiencia continuada y evaluación de las complicaciones postoperatorias, su recomendación final es liberar solo un tercio medial de la fascia plantar.9 la razón del cambio en la cantidad de fascia plantar a cortar es reducir la complicación común de la desestabilización de la columna lateral., Cuando las fibras laterales de la fascia plantar están intactas, el mecanismo de bloqueo de la articulación calcaneocuboide no se interrumpirá.
Cheung y sus colegas recomiendan la liberación parcial de menos del 40 por ciento de la fascia para minimizar el efecto de la inestabilidad del arco y mantener la biomecánica normal del pie.19 Brugh y compañeros de trabajo encontraron que los síntomas de la columna lateral eran más probables cuando se liberaba más del 50 por ciento de la fascia plantar.,20
además de liberar la cantidad adecuada de fascia plantar, la colocación de la incisión es otro componente importante para el éxito del procedimiento quirúrgico. Por esta razón, la fasciotomía plantar medial en paso es mi procedimiento de elección para la fascitis plantar. Esta técnica es fácil de realizar, tiene pocas complicaciones, tiene una rápida recuperación y curso de curación postoperatoria, y los resultados son predecibles con una alta tasa de satisfacción del paciente.,7,8
aunque el procedimiento abierto ha sido popular y todavía lo es con muchos cirujanos, puede conducir a cicatrices más grandes y dolorosas, requiere significativamente más disección y puede conducir a otras complicaciones como atrapamientos nerviosos.12,21-23
la fasciotomía plantar endoscópica también es un procedimiento muy común empleado por los cirujanos de pie y tobillo y también tiene una alta tasa de éxito.9,15,16,18 sin embargo, los portales pueden llegar a ser dolorosos y el atrapamiento del nervio es posible.24
la fasciotomía plantar in-step no está exenta de complicaciones reportadas como cicatrices.,7,8 afortunadamente, he podido evitar cicatrices dolorosas con la colocación precisa de la incisión. La incisión es una pequeña incisión transversal, de aproximadamente 2 cm de longitud, en el arco medial proximal solo distal (aproximadamente 1,5 a 2 cm) a la almohadilla de grasa calcánea. Esta incisión es ideal porque está en línea con las líneas de tensión relajadas de la piel y está en una superficie no resistente al peso, lo que minimiza las cicatrices. Sin embargo, puede ser tentador para el cirujano hacer la incisión demasiado distal donde la fascia plantar es más prominente., Hay muy poco tejido subcutáneo en esta área y la cicatrización puede ser problemática en este lugar.
después de hacer la incisión en la piel, generalmente se necesita una disección mínima antes de que la fascia plantar esté lista para su liberación. Una vez que haya realizado una incisión en la fascia plantar, el vientre muscular debe ser visible.
mi preferencia es liberar entre un tercio y la mitad de la fascia plantar medial. Mantengo los dedos dorsiflexeados y Libero la fascia plantar hasta que la tensión se haya resuelto. Uno puede encontrar el tabique muscular en el aspecto lateral de la incisión., No inciso esto ni corto ninguna de las fibras de la fascia plantar lateral a este punto de referencia.
sin embargo, es importante asegurarse de que se liberen todas las fibras mediales de la fascia plantar. Dado que la incisión es pequeña, sondeo manualmente debajo de la piel a lo largo del abdomen del músculo abductor alucinante. Si encuentro fibras tensas, las inciso con una tijera Metzenbaum.
información pertinente sobre la atención óptima postoperatoria
Afortunadamente, los pacientes sometidos a una fasciotomía plantar, independientemente de la técnica quirúrgica, generalmente tienen un tiempo de curación y recuperación bastante rápido., Mi curso postoperatorio típico después de una fasciotomía plantar en el paso es el peso inmediato en un zapato quirúrgico con actividades limitadas. Caminar pone la fascia plantar bajo tensión y permite que el sitio de la fasciotomía plantar permanezca abierto, evitando la re-adherencia y la fibrosis del sitio.
Zimmerman y sus colegas realizaron un estudio retrospectivo que comparó tres tipos de manejo postoperatorio para la fasciotomía plantar endoscópica.25 un grupo cargó inmediatamente. Un segundo grupo usó un yeso para caminar por debajo de la rodilla con un arco longitudinal medial moldeado durante dos semanas., El tercer grupo permaneció sin soportar el peso con muletas durante dos semanas. Sus resultados mostraron que los pacientes que usaron el yeso para caminar por debajo de la rodilla durante dos semanas requirieron menos tiempo para obtener un 80 por ciento de alivio del dolor, necesitaron menos tiempo para regresar a sus actividades completas y tuvieron menos complicaciones que aquellos pacientes que cargaron Peso inmediatamente. También estaban más satisfechos con sus resultados postoperatorios que los pacientes que no soportaron peso durante dos semanas.,
cómo abordar la inestabilidad biomecánica postoperatoria
incluso cuando se ha operado al candidato quirúrgico ideal y se ha empleado la mejor técnica quirúrgica, pueden producirse complicaciones. El médico tiene que identificar la complicación para que el tratamiento pueda ocurrir de manera rápida y eficiente. Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, las complicaciones pueden ocurrir con una fasciotomía plantar, pero afortunadamente son pocas en número y la mayoría de las complicaciones suelen ser temporales.,
Las complicaciones más comunes con una fasciotomía plantar se derivan de la inestabilidad, siendo el dolor y la inestabilidad de la columna lateral más pronunciados.5,9,15,16,18,26 cuando los pacientes se someten a una fasciotomía plantar, pierden algún grado de apoyo al pie. Existen numerosas estructuras (incluyendo músculos y ligamentos) involucradas con este soporte además de la fascia plantar. Esta pérdida de apoyo suele ser temporal, mientras que las otras estructuras se adaptan y se acomodan a esta pérdida., Durante este tiempo, los pacientes pueden experimentar inestabilidad de la columna lateral, tarsitis sinusal, dolor y fatiga del arco medial, metatarsalgia y distensión a lo largo del tarso menor. Con la tensión continua, también pueden surgir fracturas por estrés.
Hay muchos estudios que discuten las consecuencias biomecánicas con la fasciotomía plantar. Tweed y compañeros de trabajo encontraron debilidad del arco longitudinal medial y dolor en el mediopié lateral en especímenes de cadáveres con una liberación total.27 Sharkey y sus colegas también reportan un colapso significativo del arco en el plano sagital con una fasciotomía completa.,28
en un estudio de seguimiento, Sharkey y compañeros de trabajo encontraron que el corte solo de la mitad medial de la fascia plantar aumentó significativamente la presión pico bajo las cabezas metatarsianas. Sin embargo, esto tuvo poco efecto sobre las presiones en otras regiones del antepié o la segunda deformación y carga metatarsiana.29 sin embargo, la división de toda la fascia plantar causó cambios significativos en la presión plantar y la fuerza desde los dedos de los pies hasta debajo de las cabezas del metatarsiano, y aumentó significativamente la tensión y la flexión en el segundo metatarsiano.,
lo que podemos concluir de estos estudios biomecánicos es la misma conclusión de los estudios anteriores: el cirujano debe cortar el 50 por ciento o menos de la fascia plantar para tratar de minimizar la inestabilidad postoperatoria.
todas las complicaciones anteriores se deben a la inestabilidad creada por el procedimiento en sí. Durante el proceso de curación y la fibrosis, el arco recupera cierta estabilidad y estos problemas de inestabilidad son típicamente temporales. Afortunadamente, estos problemas de inestabilidad biomecánica generalmente se resuelven con medidas conservadoras.,
el control biomecánico postoperatorio es muy importante ya que el pie se acomoda a la desestabilización temporal. La mayoría de los pacientes suelen tener un dispositivo ortopédico o soporte de arco como parte de su terapia conservadora. Recomiendo el uso continuado de estos dispositivos también en el postoperatorio, especialmente cuando el paciente tiene síntomas de inestabilidad. El relleno de equilibrio también puede ser beneficioso, particularmente a lo largo de la columna lateral.
también se pueden utilizar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inyecciones de corticosteroides para la inflamación., Si el dolor por inestabilidad biomecánica continúa incluso con estas medidas incorporadas en el plan de tratamiento, puede ser necesaria la inmovilización.
ideas clave para resolver el dolor persistente
el dolor continuo o la fascitis plantar continua es otra posible complicación. Si un paciente tiene dolor persistente después de una fasciotomía plantar, el médico debe buscar otras posibles etiologías para el dolor. La Neuritis o los atrapamientos nerviosos, especialmente el nervio de Baxter, son posibles fuentes de dolor continuo. Este nervio puede quedar atrapado a medida que avanza por debajo del músculo abductor de las alucinaciones.,
aunque la mayoría de los espolones calcáneos inferiores no son la fuente de dolor en el talón en la mayoría de los pacientes con fascitis plantar, los pacientes con una protuberancia plantar grande o un pie plano de pes valgo pueden tener dolor persistente que requiera resección de la prominencia.22-24 si el cirujano extirpó un espolón durante la cirugía inicial y el dolor en el talón persiste, evalúe al paciente para una posible fractura calcánea. La resección del espolón puede producir bandas de tensión, que pueden convertirse en una fractura con soporte de peso., También es posible que el paciente tuviera una fractura por estrés calcáneo antes de la cirugía que nunca fue diagnosticada.
cuando se trata del diagnóstico diferencial para el dolor recalcitrante después de una fasciotomía plantar, uno puede considerar condiciones metabólicas que incluyen les, artritis reumatoide, síndrome de Reiter, gota, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante y enfermedad inflamatoria intestinal.
la inflamación continua después de una fasciotomía plantar también puede ser una fuente de dolor continuo., Una vez que la fascia plantar puede estirarse adecuadamente y la tensión se ha liberado a lo largo de la inserción en el calcáneo, el proceso inflamatorio generalmente comienza a disminuir. Sin embargo, esto puede ser un proceso lento y uno puede emplear medidas antiinflamatorias, incluyendo reposo, hielo, AINEs e inyecciones de corticosteroides, postoperatorio si es necesario.
cómo abordar la cicatrización y las complicaciones debidas a la técnica quirúrgica
Además de las complicaciones resultantes de la biomecánica alterada, la cicatrización es una de las complicaciones más comunes con una fasciotomía plantar independientemente de la selección del procedimiento.,
nuevamente, la clave para evitar cicatrices dolorosas y engrosadas es una buena ejecución quirúrgica y la colocación de la incisión. Los cirujanos pueden minimizar las cicatrices haciendo incisiones dentro de las líneas de tensión relajadas de la piel, haciéndolas paralelas al curso de los nervios para evitar neuritis o atrapamientos nerviosos, y manteniendo las incisiones en áreas que no soportan peso. Cuando se producen cicatrices dolorosas, se pueden emplear tratamientos conservadores como medicamentos tópicos y masajes, láminas de gel (silicona) e inyecciones de corticosteroides.
Muchas de las cicatrices dolorosas se resuelven con el tiempo., Para las cicatrices con dolor persistente, se puede intentar la escisión de la cicatriz. Además, si la cicatriz es dolorosa secundaria a neuritis o atrapamiento nervioso, uno debe abordar esto. El uso de AINE y las inyecciones de corticosteroides a menudo es útil para la neuritis, aunque la liberación de nervios y/o la escisión pueden ser necesarias para aliviar los síntomas de atrapamiento nervioso.
El dolor persistente también puede resultar si uno no liberó suficiente de la fascia plantar y las fibras apretadas permanecen. También es posible que aunque se liberó la fascia plantar, si no se mantiene la apertura de las fibras, puedan fibrosar y volver a unirse.,
algunos cirujanos toman una pequeña porción de la fascia plantar y realizan una fasciectomía plantar para evitar esta posible complicación. Algunos cirujanos emplean soporte de peso inmediato postoperatorio, mientras que otros utilizan férulas y escayolas para ayudar a mantener separadas las fibras de la fascia plantar. El estiramiento de la fascia plantar después de la operación también puede ser útil para evitar esta complicación, pero tenga cuidado de no ser demasiado agresivo, ya que esto puede conducir a la ruptura de la fascia plantar.,
Además, si el cirujano libera demasiado de la fascia plantar y emplea un curso postoperatorio activo con soporte de peso y estiramiento, se debe tener cuidado de la ruptura completa. Si no se ha liberado suficiente fascia plantar o hay cicatrices a lo largo del sitio de la fasciotomía plantar, se puede justificar una cirugía de revisión con una posible fasciectomía plantar para aliviar el dolor.
¿puede la ESWT ser una alternativa a la fasciotomía Plantar?,
aunque la fasciotomía plantar puede ser una técnica exitosa con pocas complicaciones, la terapia de ondas de choque extracorpóreas es una alternativa no invasiva para el tratamiento de la fascitis plantar crónica y la investigación ha demostrado buenos resultados.30,31
Los cirujanos deben conocer esta técnica y familiarizarse con los riesgos y beneficios en comparación con una fasciotomía plantar.
en resumen
la fasciotomía Plantar puede ser una técnica exitosa para el dolor recalcitrante en el talón. Se han notificado pocas complicaciones y, por lo general, se resuelven con terapias conservadoras., La mayoría de las complicaciones se deben a la inestabilidad temporal en el pie debido a la alteración de la biomecánica resultante de la liberación de la fascia plantar.
Una selección adecuada del paciente, un diagnóstico preciso y una buena técnica quirúrgica pueden minimizar las complicaciones y dar como resultado una alta tasa de satisfacción del paciente. Para el dolor persistente, la cirugía de revisión puede ser necesaria y el paciente puede necesitar hacer cambios en el estilo de vida, incluyendo la posible pérdida de peso, cambios en las rutinas atléticas, o incluso cambios en el empleo.
Dr., Butterworth es miembro y está en la Junta Directiva como Tesorero / Secretario del Colegio Americano de Cirujanos de pie y tobillo. Ella está en la práctica privada en Kingstree, S. C.
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