dado el la
ck de consenso sobre indicaciones y procedimientos para la cirugía del pie plano, estos autores ofrecen sus ideas sobre la cirugía revisional del pie plano. Además de discutir las claves y perlas de diagnóstico sobre la selección de procedimientos apropiados, comparten su experiencia clínica en la revisión tanto del pie plano sobrecorregido como del subcorregido, así como en la corrección de no uniones.,
Los investigadores describieron originalmente el pie plano flexible o la deformidad del pie plano adquirida en adultos como un pie que es estructuralmente estable y se aplana con estrés portante.1 el trabajo previo de Harris y Beath encontró que una deformidad flexible está presente el 64 por ciento del tiempo en la población adulta de pies planos.1 en su estudio, equino / acortamiento relativo del tendón de Aquiles tuvo un papel en la causa del dolor y la discapacidad en el 27 por ciento de la población del estudio.,
Típicamente, el pie de un paciente funciona de manera óptima a través del ciclo de la marcha cuando el pie mantiene el equilibrio apropiado del tendón muscular junto con la estructura estática del pie. Basmajian y Stecko originalmente postularon alteraciones en la posición óptima y la función del tendón tibial posterior como factores principales en la deformidad del pie plano.2
la disfunción de la tendinitis tibial posterior (PTTD) es un proceso que generalmente está en un continuo., La tenosinovitis progresa a una mayor degeneración del tendón, lo que conduce a un cambio en la morfología del tendón y, posteriormente, conduce a una mayor disfunción. Cuando el tendón se deforme, el tendón se debilita. Las articulaciones del mediopié y la parte posterior del pie colapsan y eventualmente progresan a una deformidad del pie plano más rígida y fija con el valgo del tobillo en sus etapas más avanzadas. Solo aproximadamente el 50 por ciento de las personas reportan un historial de trauma.3 Los pacientes pueden esperar dolor, fatiga, degeneración articular y deformidades asociadas como hallux valgus, dedos en martillo y metatarsalgia con patología a largo plazo.,4
actualmente, no existen definiciones clínicas o radiográficas universalmente aceptadas de la altura media o el rango normal de alturas del arco longitudinal. El trabajo reciente del autor principal y sus colegas ha sido capaz de establecer valores radiográficos normales de la arquitectura del pedal para ayudar al clínico en la corrección exitosa de la deformidad del planovalgus de pes., 
los objetivos del manejo conservador a menudo implican la reducción de los síntomas clínicos y la prevención de la progresión del pie plano con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), órtesis del pie del tobillo (AFOs), otros dispositivos como la órtesis de la Universidad de California Berkeley Labs (UCBL) y órtesis convencionales con alojamiento asociado del pie trasero/antepié según se indica. Se puede tratar la tenosinovitis aguda con éxito utilizando un yeso corto para caminar o una bota de yeso extraíble.,5 históricamente, los ejercicios de estiramiento del complejo gastrocnemio–sóleo han sido útiles con la tendinitis tibial posterior en estadio temprano y la prevención de la deformidad del planovalgus del SPE precipitante.6
actualmente, hay poca concordancia sobre las indicaciones para la cirugía y qué procedimientos deben realizar los cirujanos en función de los hallazgos clínicos. Hay muchos sistemas de clasificación para ayudar a guiar al médico con cierta objetividad. Según Johnson y Strom, en la etapa 1, La longitud del tendón es normal con degeneración leve presente y dolor clínicamente medial del pie presente.,7 en la etapa 2, la etapa más común, el tendón se vuelve funcionalmente incompetente y la prueba de elevación del talón único es positiva con un «signo de demasiados dedos» visible. En la etapa 3, se desarrolla una deformidad fija en la parte posterior del pie con un posible Pilar de la articulación subtalar lateral. Finalmente, Myerson y Bluman popularizaron la etapa 4 con la inclinación del valgo del talud presente dentro de la mortaja del tobillo.8
conocimientos esenciales sobre imágenes de diagnóstico
radiografías. Es primordial obtener las radiografías adecuadas y realizar un examen clínico preciso para una intervención quirúrgica inicial y revisional exitosa., Los parámetros radiográficos clave incluyen el ángulo anteroposterior (PA) y el ángulo talar lateral del primer metatarsiano (meary), el ángulo de abducción cuboide de la PA, el ángulo TALOCALCANAL y lateral, la declinación metatarsiana lateral, el descubrimiento TALONAVICULAR de la PA y la vista de alineación axial de la parte posterior del pie de las relaciones calcaneales tibiales bilaterales. Los investigadores han demostrado que la vista de alineación axial posterior del pie (Saltzman) se correlaciona bien con la posición de postura calcánea en reposo clínico (RCSP).,9 
Además de la evaluación de la deformidad del planovalgus de pes, se pueden evaluar los cambios degenerativos de las articulaciones y las coaliciones tarsales para ayudar en la toma de decisiones quirúrgicas (es decir, la resección de osteofitos anteriores para la deformidad del equino y la resección de coalición frente a la obtención de imágenes más avanzadas, respectivamente). Por último, se recomienda obtener una vista estática de la PA de toda la extremidad inferior para establecer si existe alguna deformidad proximal., Es nuestra experiencia que si el complejo tobillo / articulación subtalar (pata posterior) es flexible, entonces la deformidad proximal influirá en la arquitectura del pedal. Sin embargo, con una deformidad de larga duración y una deformidad posterior rígida asociada, la alineación de la rodilla se verá afectada por la posición del pedal.
imágenes por resonancia magnética (RM). Conti y sus colegas desarrollaron un esquema de clasificación para los desgarros del tendón tibial posterior basado en la RMN.10 La clasificación tiene en cuenta las características estructurales y las señales anormales dentro de la sustancia del tendón., En un desgarro tipo 1, la resonancia magnética muestra una o dos fracturas longitudinales finas en el tendón. Las imágenes ponderadas en T1 revelan una señal negra homogénea en todo el tendón. Los desgarros tipo 2 se caracterizan por fracturas longitudinales más anchas del tendón y degeneración intramural con áreas grises en las imágenes ponderadas en T1 dentro del tendón y secciones bulbosas visibles. Los desgarros tipo 3 son notables por la inflamación más difusa y la degeneración uniforme del tendón con tejido cicatricial presente. Finalmente, la ruptura completa del tendón sería visible con esta modalidad., 
Además, nuestra práctica ha encontrado bastante útil incorporar esta modalidad de imagen en el diagnóstico de coaliciones fibrosas recién sintomáticas, con o sin trauma precipitante, así como localizar áreas de quistes subcondrales geográficos sintomáticos, particularmente en casos de pinzamiento subfibular. Se puede visualizar una mayor diferenciación anatómica de la alteración de los tejidos blandos, incluida la evaluación del complejo del ligamento de resorte, así como la patología ligamentosa lateral. Generalmente, obtendremos RMN sin contraste para evaluar anormalidades musculoesqueléticas., Sin embargo, el dolor en el arco medial también debe llevar a una evaluación exhaustiva de los tumores musculoesqueléticos o vasculares.
tomografía computarizada (TC). El papel de las tomografías computarizadas de la extremidad inferior en la evaluación de la deformidad del planovalgus del SPE es bastante limitado, con la excepción de la identificación de la coalición, el detalle cortical de la formación de quistes subcondrales y la obtención de un mayor detalle de los cambios degenerativos de las articulaciones adyacentes. Con respecto a la cirugía de revisión, la TC ha sido instrumental en la evaluación de falla de hardware y no Unión después de artrodesis y osteotomías extraarticulares.,
perspectivas pertinentes sobre la selección de procedimientos
varios procedimientos están disponibles para corregir la deformidad del planovalgus de pes. Las opciones incluyen plicación de tejido blando medial (para incluir el tendón tibial posterior, la cápsula medial y/o el ligamento de resorte), transferencias de tendones (avance del tendón tibial posterior, transferencia del flexor digitorum longus, transposición anterior del tibial), recesión del gastrocnemio, alargamiento del tendón de Aquiles y alargamiento del peroneo breve., Uno puede realizar estos procedimientos de forma aislada, pero son mucho más efectivos y proporcionan una mayor longevidad cuando los combina con intervenciones estructurales complementarias como la artrodesis o las osteotomías extraarticulares. Los investigadores han demostrado que la escisión ósea con interposición es una opción viable si existe una coalición ósea/fibrocartilaginosa.11,12
Típicamente, el hallazgo de una PTTD en estadio 2 impulsa la toma de decisiones quirúrgicas., Para los casos leves, las recomendaciones clásicas son desbridar el tendón / reparar el tendón con avance sobre el navicular y dependiendo del grado de atenuación clínica, tenodese o transferir el flexor digitorum longus (FDL). A pesar de la hipertrofia FDL documentada en el 27 por ciento de los pacientes y la hipertrofia del tendón tibial posterior en el 23 por ciento, con frecuencia los autores recomiendan una osteotomía calcánea de desplazamiento medial.,13 estudios apoyan este protocolo para el manejo quirúrgico de PTTD/pie plano adquirido en adultos con 97 por ciento de alivio significativo del dolor y 92 por ciento completamente satisfecho con el procedimiento en 129 pacientes con un seguimiento promedio de 5,2 años.13 
creemos que muchos casos de tendinitis tibial posterior son diferentes y existe un compromiso estructural variable en una población. Por lo tanto, se debe emprender un enfoque sistemático con la corrección de las influencias estructurales si existen antes de la corrección/aumento de tejidos blandos., Comúnmente, puede estar presente un externo prominente del sistema nervioso tibial (navicular accesorio). Si esto es sintomático, sería concebible extirpar y avanzar el tendón tibial posterior. Sin embargo, los cirujanos deben tener precaución al realizar este procedimiento de forma aislada, ya que la inestabilidad biomecánica podría estar presente a nivel del complejo calcáneo o de la articulación midtarsiana.,
comúnmente, el tratamiento para la deformidad avanzada del pie plano adquirida en adultos ha sido la artrodesis triple (descrita originalmente por Ryerson en 1923 para la deformidad neuromuscular asociada) o la artrodesis doble (excluyendo la articulación calcaneocubioide).14 la artrodesis de la articulación talonavicular, STJ y / o la articulación calcaneocuboide a menudo causa una pérdida de absorción de choque y una posible enfermedad degenerativa de las articulaciones adyacentes, como el tobillo y la articulación naviculocuneiforme.,
Astion y sus colegas pudieron demostrar una restricción del 91 por ciento del STJ y una restricción del 75 por ciento de la excursión/movimiento del tendón tibial posterior después de una artrodesis simulada de la articulación talonavicular en un modelo cadavérico. En contraste, la artrodesis simulada STJ restringió el movimiento de la articulación talonavicular en un 74 por ciento con una pérdida del 54 por ciento de la excursión del tendón tibial posterior.15 curiosamente, los autores han demostrado que el valgo del tobillo se precipita aproximadamente tres veces con artrodesis triple en comparación con la artrodesis doble.,16
en nuestra práctica, no ha sido infrecuente detectar la inestabilidad lateral del tobillo intraoperatoria secundaria a la deformidad del valgo del tobillo de larga duración. Además, el pinzamiento subfibular después de la artrodesis triple puede requerir una osteotomía de realineación calcánea posterior. Clásicamente, el paciente se presentará en el consultorio quejándose de dolor lateral de tobillo persistente, que se presume el procedimiento índice ya abordado., 
Además, es importante evaluar el Centro de rotación de la angulación (CORA) de la deformidad tanto preoperatoria como intraoperatoria en un esfuerzo por determinar la localización precisa de la deformidad, como en el caso de supinato del antepié o rotura naviculocuneiforme. Uno puede lograr esto evaluando las líneas de referencia dibujadas de acuerdo con los valores normativos de la radiografía y analizando dónde se cruzan., Las fusiones mediales limitadas en la articulación incorrecta ofrecen una corrección incompleta de la deformidad y una mayor probabilidad de recurrencia y enfermedad articular degenerativa adyacente compensatoria.
revisión de pie plano Sobrecorrectado y Subcorrecto
la osteotomía en cuña calcánea de Dwyer es un procedimiento efectivo. Con una planificación preoperatoria adecuada, se puede utilizar este procedimiento para corregir la posición de postura calcánea en reposo en el plano frontal posterior del pie a través de una osteotomía calcánea extraarticular., Además, con el fin de lograr 5 a 10 mm de traducción lateral del tubérculo calcáneo en relación con la bisección anatómica tibial, los cirujanos a menudo pueden combinar este procedimiento con una osteotomía de deslizamiento/desplazamiento calcáneo posterior (procedimiento de Koutsogiannis). En casos de revisión, estos procedimientos han sido útiles para abordar la reconstrucción planoválgica del SPE sobrecorrectada, así como la artrodesis triple malalineada.,
en lo que respecta al pie plano subcorrecto, el alargamiento calcáneo lateral, aunque corrige estructuralmente la deformidad del plano transversal, puede ayudar a restaurar la función del complejo STJ a través de sus efectos en las estructuras de tejido blando adyacentes.18,19 estos efectos incluyen la utilización de la articulación talonavicular como punto de apoyo, el endurecimiento de la fascia plantar y el acortamiento Efectivo del tendón del peroneo largo.,
clínicamente, los investigadores han descrito el éxito a largo plazo de la corrección con la osteotomía calcánea de Evans y la consideraron uno de los procedimientos más «poderosos» para los pies planos sintomáticos.18,19 existe una controversia leve con respecto a la cantidad de injerto a utilizar, ya que esto podría causar un aumento de las presiones de las articulaciones calcaneocuboides y un aumento de la sobrecarga de la columna lateral con tan solo un aumento incremental de 2 mm en el tamaño del injerto.20,21 sin embargo, todavía tenemos que observar estos cambios clínica o radiográficamente., Los autores han reportado mejoras significativas en los parámetros radiográficos, incluyendo mejoras en el ángulo talo-primer metatarsiano de 21°±9.6° a 6.3°±7.4°, el ángulo calcaneocuboide de 28.3°±9.0° a 12.3°±6.1°, el ángulo de inclinación calcáneo de 13.8°±5.7° a 21.3°±7.7° y el ángulo tibial-calcáneo de 15.3°±8.2° a 2.2°±3,6°.22 el tamaño medio del injerto fue de 12,2±1,3 mm y permitió la medialización del tubérculo calcáneo de 0,8 mm.,22 
Además, el uso de autoinjerto versus aloinjerto ha tenido debate ya que la cosecha de autoinjerto se ha asociado con morbilidad postoperatoria significativa.23 en un ensayo multicéntrico de 300 procedimientos de pie y tobillo con 126 aloinjertos calcáneos, Mahan y Hillstrom no demostraron diferencias significativas en comparación con el autoinjerto para cirugía de pie y tobillo.24 en su estudio observacional de 49 pacientes (51 pies), Grier y sus colegas demostraron tasas de unión exitosas de 70 por ciento en el grupo de autoinjerto en comparación con 94 por ciento de los pies en el grupo de aloinjerto.,25 debemos tener en cuenta que Grier y sus colegas utilizaron la inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) adjunta para los procedimientos de aloinjerto, ya que esto puede haber influido en sus resultados.
el uso de la fijación con este tipo de osteotomía permanece en debate siendo el desplazamiento dorsal del proceso anterior una consecuencia común de este procedimiento. Dunn y sus colegas revisaron 50 procedimientos con un desplazamiento dorsal medio de 1,21 mm en el seguimiento de seis semanas, pero esto se redujo a una media de 0,57 mm en un seguimiento medio de 30 semanas.,26 Además, la mejoría radiográfica se mantuvo con respecto a la disminución de la declinación talar y el aumento de la inclinación calcánea. Ningún paciente requirió regresar al quirófano ni tuvo complicaciones postoperatorias.
direccionamiento de reparación no sindicada
los grandes tamaños de injerto aumentan teóricamente los tiempos de incorporación y por lo tanto aumentan la posibilidad de unión o unión parcial. Utilizaremos tamaños de injerto más grandes de 10 a 15 mm para corregir completamente la deformidad ósea del pie plano., El objetivo es un talón vertical medido por una radiografía axial calcánea, que incluye la tibia (vista de alineación de la parte posterior del pie). La revisión de un injerto calcáneo de Evans no sindicado es rara, pero requiere un tratamiento agresivo una vez que se ha detectado un no sindicado con una tomografía computarizada. El tratamiento de las no uniones calcáneas incluye legrado / perforación, aumento de aspirado de médula ósea, injerto óseo, eliminación y reemplazo del injerto, la utilización de un autoinjerto y la aplicación de fijación interna o externa estable.,
Las Perlas notables con este procedimiento incluyen la evaluación de la alineación axial posterior del pie antes de realizar esta intervención y el establecimiento del papel de la pronación midtarsiana en un esfuerzo por prevenir la sobrecorrección., Otras perlas incluyen evitar las ramas comunicantes del nervio peroneo superficial y el nervio sural; crear la osteotomía en una ligera orientación anterior para evitar la faceta media del talud; asegurar la competencia de la fascia plantar; crear un injerto estructural trapezoidal con colocación contra un sustrato cortical rígido para evitar el hundimiento (calcáneo lateral dorsal); realizar una inspección paso a paso del pie en todos los planos bajo guía fluoroscópica; y realizar procedimientos adjuntos cuando sea necesario., Es importante inspeccionar el valgo posterior del pie, el Varo del antepié/supinación y la presencia de deformidad del equino.
los autores también han propuesto un procedimiento combinado en forma de osteotomía calcánea doble (osteotomía de desplazamiento calcáneo posterior junto con alargamiento lateral de la columna) como medio para corregir el valgo posterior del pie y la traducción lateral del tubérculo calcáneo con restauración de la alineación calcánea tibial.27,28 un estudio reciente de Basioni y colegas evaluó a 14 pacientes (17 pies)con una mejoría en la puntuación media de AOFAS de 48,4±15,1 a 78,6±6.,7 después de una sola incisión lateral osteotomía calcánea doble y alargamiento del tendón de Aquiles adjunto (TAL) en un seguimiento de seis meses.29 
En la gran flatfoot deformidad de los casos, creemos que una doble osteotomía del calcáneo puede ser necesaria para corregir el antepié valgo. Los cirujanos deben reservar esto para los casos en los que tanto una plicación de Evans como de tejido blando medial no puedan corregir completamente el pie plano.,
Después de la corrección posterior del pie, cuando la supinación residual del antepié o Varo está presente (en el caso de revisión o cirugía adjunta), uno puede necesitar realizar un procedimiento de estabilización de la columna medial.30,31 empleamos dos correcciones diferentes basadas en una etiología ósea o de tejido blando de la deformidad del antepié. Cuando una deformidad ósea está presente, se puede corregir con una osteotomía dorsal basada en cuña de cierre o en cuña de apertura en el ápice / centro de rotación de la angulación, que típicamente corresponde a la cuneiforme medial., Cuando un desequilibrio de tejido blando está presente, se puede realizar un alargamiento del tendón peroneus brevis o un acortamiento del tendón peroneus longus.
en resumen
la reconstrucción quirúrgica del pie plano requiere un enfoque sistemático cuidadoso que incluya el uso adecuado de radiografías y la correlación con el examen clínico. La cirugía de revisión debe centrarse en la restauración anatómica y funcional. No presentamos algoritmos, sino principios que proporcionan puntos de referencia agudos para que los cirujanos desarrollen un plan sólido., Es imperativo desarrollar una comprensión profunda del problema de cada paciente individual con el fin de diagnosticar con precisión el problema. La cirugía de revisión puede requerir deshacer lo que ya sucedió y luego realizar los procedimientos correctivos.
El Dr. Wynes es cirujano de pie y tobillo en el Departamento de Ortopedia del Centro Médico de la Universidad de Maryland. Es Asociado del American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr., Lamm es el jefe de Cirugía de pie y tobillo en el Centro Internacional para el alargamiento de extremidades, y Director de la Beca de corrección de deformidad de pie y tobillo en el Instituto Rubin de Ortopedia Avanzada en el Hospital Sinai en Baltimore. Es el director de rotación de la residencia Podológica en la Escuela de Medicina de Harvard. El Dr. Lamm es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons. También es editor de sección del Journal of Foot and Ankle Surgery y forma parte del actual Consejo Asesor de Podología.
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para más información, ver «conceptos actuales en cirugía para pies planos adquiridos en adultos» en la edición de octubre de 2012 de Podiatry Today.