2.2. Circulación Fetal-placentaria
cordón Umbilical: el cordón umbilical es la línea de vida que une la placenta al feto. Durante el desarrollo prenatal, el cordón umbilical proviene del mismo cigoto que el feto. El cordón umbilical, en un plazo neonato promedios ~50-70 centímetros (20 pulgadas) de largo y ~2 centímetros (0,75 pulgadas) de diámetro. Se extiende desde el ombligo fetal hasta la superficie fetal de la placenta o placas coriónicas., El cordón no está conectado directamente al sistema circulatorio de la madre. En cambio, se une a la placenta, que transfiere materiales hacia y desde la sangre de la madre sin permitir la mezcla directa. El cordón umbilical contiene una vena (la vena umbilical) y dos arterias (las arterias umbilicales) enterradas dentro de la jalea de Wharton. La vena umbilical transporta sangre oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta hasta el feto, y las arterias umbilicales transportan sangre desoxigenada y agotada en nutrientes desde el feto hasta la placenta (Figura 2.2)., Cualquier deterioro en el flujo sanguíneo dentro del cordón puede ser un evento catastrófico para el feto.
los vasos umbilicales son sensibles a varios vasoactivadores, como la serotonina, la angiotensina II y la oxitocina. La contractilidad de los músculos lisos en las paredes de los vasos también está influenciada por sustancias producidas por las células endoteliales vecinas de manera paracrina . Los vasos del cordón umbilical producen varios vasodilatadores potentes. Por ejemplo, un estudio in vitro ha demostrado que el endotelio de la vena umbilical (Huvecs) produce mucho más prostaglandinas que el endotelio de las arterias umbilicales (HUAECs) ., Curiosamente, la síntesis y producción de prostaciclina (PGI2) y PGE2 son significativamente menores por HUVECs de mujeres embarazadas fumadores y diabéticas que en mujeres embarazadas normales . Tanto la PGI2 como la PGE2 son potentes vasodilatadores e inhibidores de la agregación plaquetaria. El óxido nítrico (NO) y el péptido natriurético auricular (ANP) también están presentes en los vasos umbilicales. Giles et al. se estudió la correlación de la actividad de la óxido nítrico sintasa (NOS) en las placentas con el ultrasonido Doppler umbilical formas de onda de velocidad de flujo de la arteria., Encontraron que las placentas de mujeres con formas de onda anormales de la velocidad del flujo de la arteria umbilical mostraron una actividad Media NOS significativamente menor que las placentas de mujeres con formas de onda normales de la velocidad del flujo de la arteria umbilical .
capilares vellosos placentarios: en la Unión del cordón umbilical y la placenta, las arterias umbilicales se ramifican para formar arterias coriónicas y atraviesan la superficie fetal de la placenta en la placa coriónica y se ramifican más antes de entrar en las vellosidades. Las arterias coriónicas se reconocen fácilmente porque siempre cruzan las venas coriónicas., Estos vasos son sensibles a las sustancias vasoactivas como se mencionó anteriormente. Alrededor de dos tercios de las arterias coriónicas forman redes que suministran los cotiledones en un patrón de ramificación de tipo disperso. El resto de las arterias coriónicas irradian hacia el borde de la placenta y hacia abajo a una red. La figura 2.4 muestra las superficies maternas y fetales de una placenta; observe el patrón de ramificación de tipo disperso de los vasos fetales (superficie fetal) en la placa coriónica.,
cada arteria del cordón umbilical generalmente proporciona ocho o más arterias terminales de la placa coriónica, que se conocen como arterias madre de los trunci chorii periféricos a los citiledones vellosos fetales. Las ramas de primer orden tienen una longitud promedio de 5-10 mm; la arteria tiene un diámetro promedio de 1,5 mm con la vena acompañante de aproximadamente 2 mm. estos vasos truncales se dividen en cuatro a ocho vasos cotiledonarios horizontales del orden secundario, con un diámetro promedio de 1 mm., La distancia horizontal varía con el tamaño del cotiledón, y a medida que se curvan hacia la placa basal, comienzan a ramificarse en las ramas vellosas de tercer orden. Hay alrededor de 30-60 ramas en cada cotiledón, con calibres de 0.1–0.6 mm y longitudes de 15-25 mm. en las vellosidades, las ramas vellosas de tercer orden forman un extenso sistema venoso arteriocapilar, capilares vellosos, llevando la sangre fetal extremadamente cerca de la sangre materna; pero no se produce ninguna mezcla entre la sangre fetal y materna. Hay alrededor de 15-28 cotiledones por placenta.,
los capilares vellosos son ramas de los vasos umbilicales, y las redes capilares son la unidad funcional del intercambio Materno-fetal. La presión arterial en las arterias umbilicales promedia alrededor de 50 mmHg, y la sangre fluye a través de vasos más pequeños que penetran en la placa coriónica a los capilares en las vellosidades donde la presión arterial cae a 30 mmHg. En la vena umbilical la presión es de 20 mmHg. La presión en los vasos fetales y de sus vellosidades ramas es siempre mayor que en el intervellosos espacio. Esto protege los vasos fetales contra el colapso.,
evaluación del flujo sanguíneo fetal: las mediciones de ultrasonido y Doppler proporcionan medios para visualizar el cordón umbilical y evaluar el flujo sanguíneo fetal. La figura 2.5 muestra un ejemplo de una imagen en color de ultrasonido de arterias y venas del cordón umbilical. Al medir la cantidad de flujo sanguíneo hacia adelante a través de la arteria umbilical durante la sístole fetal y la diástole, se puede obtener una medida general de la salud fetal. En general, cuanto más adelante fluya la sangre del feto a la placenta a través de la arteria umbilical, más saludable será el feto. Cuadro 2,1 resume las mediciones y las características del flujo sanguíneo de los vasos a las que se accede mediante dispositivos de ultrasonido y Doppler. El flujo sanguíneo venoso absoluto medio es de aproximadamente 443 ± 92 ml / min en el cordón umbilical normal entre las 24 y 29 semanas de gestación, y la reducción del flujo sanguíneo venoso absoluto se asocia con bajo peso fetal al nacer . Por lo tanto, una evaluación del flujo sanguíneo fetal a través del cordón umbilical mediante ecografía Doppler color ha demostrado ser un valioso procedimiento no invasivo para evaluar el bienestar fetal durante el embarazo.
Figura 2.,5
ecografía en color de las arterias y venas del cordón umbilical. Rojo: vena del cordón umbilical; y azul: arterias del cordón umbilical. (desde http://www.medical.siemens.com). Imagen cortesía de Siemens Healthcare.
tabla 2.1
una lista de parámetros de las mediciones del cordón umbilical y las características del flujo sanguíneo de los vasos a las que se accede por ultrasonido .,
inserción anormal del cordón umbilical: en más del 90% de las placentas, el cordón umbilical se inserta en la superficie fetal (placa coriónica) de la placenta a más de 3 cm del margen, menos del 10% se inserta en o cerca del margen y aproximadamente el 1% se inserta en las membranas placentarias. Las arterias y venas de la placa coriónica se ramifican desde la inserción del cordón umbilical (figura 2.6 A). Las arterias siempre cruzan las venas., Estudios recientes han demostrado que la inserción periférica del cordón umbilical se asocia con una disminución de la densidad de los vasos de la placa coriónica y una relación de peso fetoplacentaria alterada, lo que puede reflejar efectos perjudiciales sobre la función placentaria y el crecimiento fetal. Ejemplos de inserción anormal del cordón umbilical incluyen las inserciones del cordón cerca del margen de la placenta (figura 2.6 B) o un lóbulo adicional presente con un vaso velamentoso que se conecta (figura 2.6 C)., La inserción de la médula periférica, velamentosa y marginal, se asocia con una mayor frecuencia de abortos, parto prematuro y crecimiento fetal discordante. La etiología de la inserción del cordón periférico no está clara, pero puede ser el resultado de una mala posición del blastocisto en el momento del implante, con la consiguiente orientación aberrante del disco placentario, o con un desplazamiento placentario desde su lugar de implantación inicial, dejando atrás la inserción del cordón. La inserción del cordón velamentoso es considerada un marcador de mala placentación con disminución de la vascularización coriónica y placentaria.,
figura 2.6
placas coriónicas las arterias y venas se ramifican desde la inserción del cordón umbilical. A: placa coriónica de un término normal placenta; B: inserción del cordón umbilical en el margen de la placenta; y C: Extra lóbulo presente con un vaso velamentoso que conecta. Asteriscos (más…)