se realiza la artroscopia de rodilla estándar:
se utilizan la configuración estándar y las técnicas artroscópicas. El autor prefiere utilizar la misma colocación de portal con cualquiera de las dos técnicas.
cosechar el injerto cuando se utiliza tejido autólogo:
los injertos se cosechan y preparan de la manera habitual (la fijación del CL se explicará en detalle en «6. Coloque el Endobutton-CL en el injerto»). Los bloques óseos se mantienen a 15-20 mm de longitud.,
escariar los túneles tibial y femoral de la manera habitual:
cuando se utiliza la técnica anteromedial, se puede escariar primero el túnel femoral o tibial de acuerdo con la preferencia del cirujano. Nota-escariar el túnel femoral a través del portal anteromedial puede ser más fácil cuando la rodilla se flexiona más allá de 100 grados.
al escariar el túnel femoral, colocar el pasador guía a través del portal anteromedial y colocarlo en la posición anatómica apropiada para el túnel femoral. Como regla general, el túnel femoral será ligeramente más corto utilizando esta técnica en contraste con la técnica transtibial., También en contraste, la hiperflexión de la rodilla permitirá un túnel femoral más largo y el pasador guía para salir del muslo en una posición más superolateral frente a una posición lateral recta. Hacer esto todavía permitirá que el tapón óseo femoral sea avellanado, permitiendo que el tapón óseo tibial esté al ras con la corteza tibial anterior evitando cualquier desajuste del túnel de injerto o «injertos largos».»Escariar sobre el pasador de guía con la bellota apropiada o escariador de bajo perfil. Simplemente resma a la corteza femoral lateral.,
si el escariador perfora la corteza femoral lateral, no hay preocupación porque el botón extensor se puede colocar simplemente sobre el botón Final (véase el Apéndice A). De hecho, algunos cirujanos simplemente escamotean a través de la corteza femoral lateral y rutinariamente usan el botón extensor, ahorrando el paso de perforar sobre el pasador de guía para un botón endométrico estándar.
retire el escariador y deje el pasador guía en su lugar. Perfore sobre el pasador guía a través de la corteza femoral lateral con el taladro de Endobutón canulado de 4,5 mm suministrado (Figs. 84.1 y 84.2).,
Use el medidor de profundidad apropiado, y mida desde la corteza femoral lateral hasta la abertura del túnel tibial:
un medidor de profundidad recto (como se usa con una técnica transtibial) no funcionará con esta técnica porque los dos túneles se escarian en ángulos diferentes. Por lo tanto, una sutura simple se utiliza para tomar el lugar de un medidor de profundidad recto para medir directamente la longitud total de la construcción del injerto-CL. Actualmente usamos un simple empujador de nudos para mantener la sutura en su lugar para medir la construcción del CL-injerto. Ate un nudo en la sutura para permitir que se mantenga en el empujador de nudos., Deslice el empujador de nudos a través del portal anteromedial y salga del túnel femoral, capturando la corteza femoral lateral tal como lo haría uno usando un medidor de profundidad estándar. Luego agarre el extremo libre de la sutura con un retriever de sutura o un gancho de ganchillo a través del túnel tibial y sáquelo del túnel tibial (Fig. 84.3). Marque la sutura a medida que sale del túnel tibial usando una pluma o cortando la sutura—tenga en cuenta que el autor prefiere simplemente cortar la sutura (Fig. 84.4). Ahora la sutura es el medidor de profundidad y la longitud de la sutura representará toda la longitud de la construcción del endobutton del injerto-CL., El cirujano no necesita conocer esta longitud, medir longitudes de túnel, ni hacer adiciones o sustracciones en longitudes. Simplemente pase la sutura al técnico en la mesa trasera que está preparando el injerto.
Prepare el injerto de la manera habitual:
el injerto se prepara en la mesa posterior. Los tapones óseos suelen tener entre 15 y 20 mm de longitud. Engarce los bloques óseos a 1 mm menos que el diámetro del túnel porque los bloques óseos se expandirán; engarzar los bloques óseos a 1 mm menos que el diámetro del túnel facilitará el paso del injerto con facilidad., El CL se puede unir al injerto de varias maneras diferentes. El método preferido es unir el CL a través de un orificio de perforación longitudinal en el bloque óseo femoral. Es un método simple y preferido para freehand este agujero de perforación utilizando una broca de 2 mm. La razón por la que este es un paso relativamente simple es que el bloqueo óseo femoral tiene hueso cortical en el lado del tendón. El taladro seguirá fácilmente el hueso cortical longitudinalmente. Sin embargo, se suministra una guía para taladrar este orificio longitudinalmente a través del tapón óseo femoral, si se desea (Fig. 84.5).,
coloque el injerto junto a la sutura con el extremo del bloqueo del hueso tibial en un extremo de la sutura. La sutura representa toda la longitud de la construcción del injerto, incluyendo el CL y el Endobutton. Mida directamente la distancia desde el punto de unión del CL en el injerto hasta el otro extremo de la sutura, generalmente aproximadamente 20-40 mm (Fig. 84.6). Tenga en cuenta que los CLs vienen en incrementos de 5 mm. Es mejor redondear hacia abajo, y pedir el CL más corto si la medida está entre tamaños.,
adjuntar el Endobutton-CL al injerto:
El Endobutton-CL se puede dividir en tres áreas: un bucle largo, un bucle corto y el propio Endobutton (Fig. 84.7). El método preferido es pasar el bucle largo a través de la Unión hueso-tendón, luego a través de un orificio de perforación longitudinal a través del bloque óseo, luego a través del bucle pequeño y luego sobre el Endobutton. Tenga en cuenta que el bucle largo también se puede unir a través de un orificio transversal En el bloque óseo o alrededor de la Unión hueso-tendón si el cirujano lo prefiere., Tratar de empujar el CL a través del agujero de perforación produce solo deshilachado del CL. Por lo tanto, es aconsejable tirar de la CL a través de su camino con una pequeña sutura no reforzada («sutura de tracción»). Al principio puede parecer confuso en cuanto a la dirección para tirar de la CL a través del bloque óseo. Es fácil si uno simplemente conoce el camino que el bucle largo CL debe ser tirado en su posición. Aunque esto se puede hacer en varios pasos, es más fácil hacerlo en un solo paso. Imagine que la «sutura de tracción» va a tomar el camino de tirar del bucle largo CL en su lugar., Para hacer esto fácilmente, pase un pasador de sutura retrógrado a través del pequeño asa de CL, luego a través del orificio de perforación longitudinal en el tapón óseo y luego a través de la Unión hueso-tendón. Con la sutura de tracción, capture el bucle largo de CL y luego pase la «sutura de tracción» a través del pasador de sutura. Luego use el pasador de sutura para tirar de la sutura de tracción a través del tapón óseo y a través del asa pequeña de CL. Ahora la sutura de tracción está en camino para tirar del bucle largo CL en su posición (a través de la Unión hueso-tendón, a través del orificio de perforación longitudinal, a través del bucle corto y sobre el Endobutton)., Nota: Asegúrese de que la sutura de tracción y el posterior bucle largo de CL se enrolle alrededor del hueso cortical del tapón óseo. El bucle del CL alrededor del hueso esponjoso solo corre el riesgo de fractura del bloqueo óseo. Tire de la sutura de tracción y el posterior bucle largo CL en su posición en un solo paso. Apriete la construcción (Figs. 84.8 y 84.9).
este método de unir el CL al bloque óseo ha demostrado ser muy preciso, y la rotura del bloque óseo no ha sido un problema., Además, la Unión del CL a través de este método permite que el CL guíe el tapón óseo tanto en los túneles como en su posición sin la necesidad de suturas de guía adicionales. Sin embargo, si el cirujano se siente incómodo con este método de unir el CL al bloque óseo (por ejemplo, si la calidad del hueso es pobre, como se ve ocasionalmente con el hueso aloinjerto en adultos mayores), el CL se puede pasar alrededor de la Unión hueso-tendón solamente o directamente a través de un orificio transversal de perforación a través del bloque óseo (a través del hueso cortical para la fuerza) (Fig. 84.10)., Todos los métodos de fijación del CL al injerto han mostrado una excelente fuerza de extracción. Si se utilizan los dos últimos métodos, el cirujano puede preferir también colocar una «sutura guía» a través del tapón óseo para guiar el tapón óseo femoral a través de los túneles.
este método también permite verificar fácilmente la longitud total del injerto a lo largo de la sutura utilizada como medidor de profundidad para garantizar que la longitud total del constructo se haya mantenido constante y precisa.
coloque una sutura a través de cada ojal del Endobutton., Se prefiere usar una sutura fuerte (como una sutura #5) como la sutura principal a través de uno de los ojales y una sutura más pequeña (como una sutura #2) como la sutura final a través del otro ojal.
pasar el injerto y asegurar el tapón óseo femoral:
colocar un pasador a través del portal anteromedial, a través del túnel femoral y fuera de la corteza femoral lateral / muslo lateral. No conecte las suturas de Endobutton directamente al pasador de paso, sino que use una sutura de paso para esto. Tire de la sutura de paso a su posición a través del pasador de paso., Usando un recuperador de sutura o un gancho de ganchillo a través del túnel tibial, tire del bucle de la sutura que pasa fuera del túnel tibial. A continuación, utilice la sutura de paso para tirar de las suturas de Endobutton anterior y posterior a través del túnel tibial, a continuación, el túnel femoral, y fuera de la corteza femoral lateral/muslo lateral. Tire del injerto a través de los dos túneles y en posición con el Endobutton fuera de la corteza femoral lateral. Voltee el Endobutton en la parte exterior de la corteza femoral lateral., Esto tiene una sensación definida y fácil: el Endobutton se mecerá fácilmente, lo que confirma que no está todavía dentro del túnel femoral. En otras palabras, si el Endobutton no se siente para voltear y rockear fácilmente, entonces lo más probable es que todavía está dentro del túnel femoral. Esto también se confirma fácilmente, ya que el cirujano verá el bloque tibial avellanado aproximadamente 10 mm mientras se voltea el botón. Tire hacia atrás en el injerto y la tensión de la construcción. Hay una «parada» definitiva cuando el injerto se tensa, y el bloqueo del hueso tibial se pondrá al ras con la corteza tibial.