La serie «Things We Do for no Reason» (TWDFNR) revisa prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria, pero que pueden proporcionar poco valor a nuestros pacientes. Las prácticas revisadas en la serie TWDFNR no representan conclusiones «en blanco y negro» o estándares de práctica clínica, sino que son un punto de partida para la investigación y las discusiones activas entre hospitalistas y pacientes. Te invitamos a ser parte de esa discusión., https://www.choosingwisely.org/
La anticoagulación Oral (ACO) se prescribe comúnmente a pacientes con fibrilación auricular, tromboembolismo venoso (TEV) y válvulas cardíacas mecánicas (VMH) para la prevención de tromboembolismo primario y secundario. Cuando los pacientes requieren cirugía o un procedimiento invasivo, los anticoagulantes «puente» (por ejemplo, enoxaparina) se administran comúnmente durante el período de interrupción de la ACO para reducir el riesgo tromboembólico., Esta práctica se deriva de pequeños estudios observacionales y opinión de expertos, que influyeron en varias guías clínicas a pesar de la falta de evidencia de alta calidad.,no existen ensayos ectivos aleatorizados de puente periprocedimiento en pacientes con TEV y VMH, la evidencia disponible es consistente con los hallazgos del ensayo BRIDGE, que guía las siguientes recomendaciones generales: (1) evitar interrupciones innecesarias periprocedimiento de ACO, especialmente para procedimientos de bajo riesgo hemorrágico; (2) evitar la administración de anticoagulación periprocedimiento en puente en pacientes con riesgo tromboembólico bajo a moderado; (3) en pacientes con alto riesgo tromboembólico, evaluar individualmente los riesgos de sangrado específicos del paciente y del procedimiento frente a los riesgos tromboembólicos.,
Un varón de 75 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus y fibrilación auricular es ingresado para reparación quirúrgica de una fractura intertrocantérica conminuta de cadera izquierda. Sufrió una caída mecánica a nivel del suelo sin pérdida de conciencia. Al inicio, niega cualquier dolor torácico, disnea de esfuerzo o cambio reciente en su tolerancia al ejercicio. Un examen físico es notable por signos vitales estables, ritmo cardíaco irregular y una extremidad inferior izquierda acortada y rotada externamente con una sensibilidad exquisita a la palpación y rango de movimiento., El paciente está tomando warfarina para la profilaxis del accidente cerebrovascular basado en una puntuación CHA2DS2VaSc de 4 puntos. El índice internacional normalizado (INR) es de 1,9 al ingreso, y la cirugía se planea dentro de las 48 horas, una vez que el paciente esté «médicamente autorizado».»¿ Se beneficiará este paciente de la anticoagulación en Puente periprocedimiento?,
por qué usted podría pensar que la anticoagulación «en Puente» PERIPROCEDIMIENTO es útil
la ACO se prescribe comúnmente a pacientes con fibrilación auricular, tromboembolismo venoso (TEV) y válvulas cardíacas mecánicas (VMH) para la prevención primaria o secundaria de eventos tromboembólicos, con más de 35 millones de recetas escritas anualmente solo en los Estados Unidos.1 Muchos de estos pacientes requerirán una interrupción temporal de su ACO para una cirugía o un procedimiento invasivo.,2 como resultado, los pacientes pueden ser tratados con anticoagulantes de acción corta o «puente», como la heparina de bajo peso molecular (HBPM), para minimizar la duración de la interrupción de la anticoagulación y reducir teóricamente su riesgo tromboembólico. La justificación del puente se derivó de pequeños estudios observacionales y de la opinión de expertos que percibieron que el riesgo tromboembólico estimado era mayor que el riesgo de hemorragia estimado.3-5 un ejemplo de este tipo estimó que el riesgo de TEV aumentó 100 veces en el postoperatorio, mientras que la administración de heparina solo duplicó el riesgo de sangrado.,3 Además, las guías de práctica clínica publicadas por la American Heart Association, el American College of Cardiology, la European Heart Rhythm Society y el American College of Chest Physicians recomiendan cuándo y cómo iniciar la anticoagulación en Puente. Los médicos han adoptado ampliamente estas recomendaciones a pesar de la reconocida escasez de pruebas de apoyo de alta calidad.,6,7
por qué la anticoagulación «en Puente» PERIPROCEDIMIENTO es más dañina que útil
Los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico o invasivo pueden requerir una interrupción de la ACO para minimizar el riesgo de sangrado periprocedimiento. La decisión de interrumpir la ACO debe basarse generalmente en el riesgo hemorrágico específico del procedimiento. Los procedimientos con bajo riesgo de sangrado, como la cirugía de cataratas, la biopsia dermatológica (incluyendo Mohs), la artrocentesis, la endoscopia gastrointestinal diagnóstica y el implante de marcapasos cardíaco, se pueden realizar de forma segura sin interrupción de ACO.,5,7 a pesar de la evidencia que apoya la seguridad de la continuación de la ACO periprocedimiento, las interrupciones innecesarias de ACO siguen siendo comunes y se asocian con un aumento de los resultados adversos.8 en el ensayo BRUISE CONTROL se comparó la ACO ininterrumpida con la ACO interrumpida con un puente periprocedimiento para el implante de marcapasos o desfibrilador cardíaco en una población de riesgo tromboembólico moderado a alto. El grupo de ACO ininterrumpido experimentó significativamente menos hematomas de bolsillo, evacuaciones de hematomas y hospitalizaciones prolongadas (riesgo relativo 0,19-0,24; p < .,05) sin un aumento significativo de los eventos tromboembólicos, lo que destaca los beneficios potenciales de este abordaje.9
sin embargo, muchos procedimientos quirúrgicos e invasivos justifican la interrupción de la ACO debido al riesgo de sangrado inherente al procedimiento u otras consideraciones logísticas. Los procedimientos asociados con un mayor riesgo de sangrado incluyen cirugía urológica (excepto la litotricia con láser), Cirugía en órganos altamente vasculares (por ejemplo, riñón, hígado, bazo), resección intestinal, cirugía cardíaca y Cirugía intracraneal o espinal.,7 alternativamente, algunos procedimientos con riesgo de sangrado aceptablemente bajo (por ejemplo, colonoscopia) se realizan de forma rutinaria durante una interrupción de la ACO debido al hecho de que una intervención de alto riesgo de sangrado puede ser necesaria durante el procedimiento (por ejemplo, polipectomía). Este enfoque puede ser preferible cuando se requiere una cantidad significativa de preparación (por ejemplo, preparación intestinal) y puede ser un uso más eficiente de los recursos de atención médica al evitar repetir los procedimientos.,
la anticoagulación en Puente no Reduce significativamente los eventos tromboembólicos
varios estudios observacionales y un meta-análisis han demostrado tasas consistentemente bajas de eventos tromboembólicos sin beneficios concluyentes de la anticoagulación en Puente (Tabla 1).10-13 aunque estos estudios metodológicamente débiles y el consenso de expertos han servido de base para las recomendaciones de las Directrices, el consenso está empezando a cambiar en función de los resultados del ensayo BRIDGE.,4,5,14,15
BRIDGE fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo entre pacientes con fibrilación auricular (n = 1884) que requirieron interrupción de ACO para cirugías ambulatorias de bajo riesgo o procedimientos invasivos (por ejemplo, Endoscopia gastrointestinal, cateterismo cardíaco). Cabe destacar que los episodios de tromboembolismo fueron raros y no hubo diferencias significativas en los episodios de tromboembolismo entre los pacientes aleatorizados a placebo o en puente con HBPM (0,4% frente a 0,3%, respectivamente; P = .73).,14 Sin embargo, la proporción de pacientes reclutados con el mayor riesgo tromboembólico (es decir, puntuación CHADS2 5-6 o ataque isquémico transitorio previo y/o ictus) fue baja, lo que potencialmente indica un beneficio subestimado en estos pacientes. El sangrado mayor se redujo significativamente en los pacientes que renunciaron a la anticoagulación en Puente (1,3% vs 3,2%; RR 0,41; intervalo de confianza del 95%, 0,20-0,78; P = .005), aunque la hemorragia se produjo con más frecuencia que el tromboembolismo en ambos grupos.,
aunque no se han completado ensayos aleatorizados que evalúen la seguridad y eficacia de los puentes para TEV o VMH, no faltan pruebas del todo.16,17 un estudio observacional riguroso limitado a una cohorte de TEV (trombosis venosa profunda de las extremidades superiores o inferiores y/o embolia pulmonar) analizó los efectos del puente en pacientes con una interrupción de ACO relacionada con un procedimiento quirúrgico o invasivo., Los pacientes se estratificaron según el esquema de estratificación de riesgo de la guía perioperatoria del American College of Chest Physicians, y la mayoría de los eventos de ETV (≥93%) ocurrieron más de 12 meses antes de la interrupción de la ACO.7 es importante destacar que el estudio encontró una diferencia no significativa en los eventos de tromboembolismo entre los pacientes que se puentearon y los que no lo hicieron (0,0% vs 0,2%, respectivamente; P = .56), una tasa global de episodios de tromboembolismo muy baja (0,2%) y una falta de correlación entre los episodios y la categoría de estratificación de riesgo.,17 En otras palabras, todos los acontecimientos tromboembólicos se produjeron en los grupos de riesgo bajo y moderado, que incluyen a los pacientes que no justifican un puente según las guías actuales. Se produjeron hemorragias clínicamente relevantes en 17 (0,9%) de los 1.812 pacientes estudiados. Cabe destacar que 15 (2,7%) de los 555 pacientes que recibieron tratamiento en Puente sufrieron hemorragias clínicamente relevantes en comparación con 2 (0,2%) de los 1.257 pacientes que renunciaron a la anticoagulación en Puente.,
el riesgo hemorrágico de la anticoagulación en Puente a menudo supera los beneficios potenciales
los primeros estudios observacionales sobre el puente de HBPM demostraron que los acontecimientos tromboembólicos son infrecuentes (0,4% -0,9%), mientras que los acontecimientos hemorrágicos mayores ocurren hasta 7 veces más frecuentemente (0,7% -6,7%).10-12 el ensayo BRIDGE demostró eventos tromboembólicos comparativamente bajos (0,3%). En los pacientes tratados con HBPM en puente, el sangrado mayor (3,2%) se produjo 10 veces más frecuentemente que el tromboembolismo.14 asimismo, en un estudio de cohorte de TEV, Clark et al.,17 demostraron «un riesgo 17 veces mayor de sangrado sin una diferencia significativa en la tasa de recurrencia del TEV» en pacientes tratados con heparina en comparación con aquellos que no lo hicieron. Teniendo en cuenta que los episodios de TEV recurrentes y los episodios de hemorragia mayor tienen tasas de letalidad similares18,estos aumentos en los episodios de hemorragia mayor sin reducciones en los episodios tromboembólicos inclinan inequívocamente la relación beneficio-riesgo hacia un aumento del riesgo de daño.
¿cuándo es potencialmente útil la anticoagulación en Puente?,
Reconociendo la falta de ensayos clínicos prospectivos evaluación de puente de TEV o MHVs y el predominio de pacientes de bajo y moderado riesgo tromboembólico inscrito en el PUENTE, es plausible que los pacientes con un alto riesgo tromboembólico (por ejemplo, la mecánica de la válvula mitral, CHA2DS2VaSc puntuación ≥7, VTE ocurrencia dentro de los 3 meses) que están en bajo riesgo de sangrado podría beneficiarse de la puente., Sin embargo, hasta que se completen los ensayos controlados aleatorizados en estas poblaciones de riesgo alto o se deriven y validen los sistemas de estratificación de riesgo, la decisión de salvar a los pacientes con un riesgo tromboembólico alto percibido sigue siendo incierta. Se deben sopesar los factores de riesgo hemorrágico específicos del paciente y del procedimiento (Tabla 2) frente a los factores de riesgo tromboembólico específicos del paciente y del procedimiento para obtener una evaluación individualizada de la relación beneficio-riesgo.
¿qué debe hacer en su lugar?,
En primer lugar, determinar si la interrupción periprocedimiento de la ACO es necesaria para pacientes en ACO crónico debido a fibrilación auricular, TEV o VMH. Evite la interrupción injustificada de la ACO discutiendo la necesidad de interrupciones de la ACO con el cirujano o el proceduralista, especialmente si la cirugía está asociada con un bajo riesgo de sangrado y el paciente tiene un alto riesgo tromboembólico., Cuando se justifica una interrupción periprocedimiento de ACO, se debe evitar el puente en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con riesgo tromboembólico bajo a moderado o riesgo hemorrágico aumentado según el esquema actual de estratificación del riesgo.7,15,19
El manejo Periprocedimiento de los anticoagulantes orales directos (ACOD) es diferente al de la warfarina. La duración de la interrupción del DOAC está determinada por el riesgo de hemorragia del procedimiento, la semivida del fármaco y el aclaramiento de creatinina del paciente., Aunque la farmacocinética de los ACOD generalmente permite interrupciones breves (por ejemplo, 24-48 horas), se justifican interrupciones más largas (por ejemplo, 96-120 horas) antes de los procedimientos de alto riesgo de sangrado, cuando la semivida del fármaco se prolonga (es decir, dabigatrán) y en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda la anticoagulación parenteral en puente durante las interrupciones breves de Cao, y no se recomienda la sustitución de CAO en lugar de HBPM en Puente., La Vía de decisión por consenso de expertos del American College of Cardiology de 2017 proporciona una guía de interrupción de ACO periprocedimiento para la fibrilación auricular, con muchos principios aplicables a otras indicaciones de ACO.15 desarrollamos una guía institucional que proporciona a los médicos un enfoque estructurado para salvar la CAO que los aleja de los puentes inapropiados y los ayuda a tomar decisiones cuando faltan pruebas. La toma de decisiones compartida representa otro método eficaz para que los pacientes y los médicos bien informados lleguen a una decisión puente mutuamente acordada.,
recomendaciones
- evitar interrupciones innecesarias periprocedimiento de ACO, especialmente para procedimientos con bajo riesgo de sangrado.
- Evitar la administración de anticoagulación en puente en pacientes con riesgo tromboembólico bajo a moderado durante las interrupciones periprocedimiento de ACO.
- En pacientes con un alto riesgo tromboembólico, es necesaria una evaluación individualizada de los riesgos hemorrágicos específicos del paciente y del procedimiento frente a los riesgos tromboembólicos al considerar la administración de anticoagulación en Puente.,
conclusión
volviendo al caso de apertura, el paciente requiere interrupción de la anticoagulación y corrección del INR antes de la cirugía. Debido a que el puntaje CHA2DS2VaSc de 4 no lo categoriza como un alto riesgo tromboembólico, se debe evitar la anticoagulación en Puente. En la mayoría de los pacientes tratados con ACO, la anticoagulación en puente no reduce los acontecimientos tromboembólicos y se asocia con un aumento de la hemorragia mayor. Se deben evitar las interrupciones innecesarias de la anticoagulación para los procedimientos asociados con bajo riesgo de sangrado., No se debe administrar un puente a la mayoría de los pacientes que requieran una interrupción periprocedimiento de la anticoagulación.
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Divulgación: los autores no reportan conflictos de interés relevantes para este artículo.