översikt

bakgrund
det finns olika orsaker till smärta i flanksmärta under graviditeten / flank smärta under graviditeten, antingen ensam eller i kombination. Dessa kan vara urologiska och / eller icke-urologiska i etiologi. De icke-urologiska orsakerna inkluderar muskuloskeletala, neurologiska och gastrointestinala tillstånd., De senare orsakerna ligger utanför tillämpningsområdet för denna artikel; Det är dock viktigt att den verkställande obstetrikern och barnmorskan har dessa skillnader i åtanke.

de vanligaste urologiska diagnoserna för ryggsmärta under graviditeten inkluderar urolithiasis, pyelonefrit, hydronephrosis och ”loin pain haematuria syndrome”. Pyelonefrit och urolithiasis står för upp till 50% av dessa fall1.

njure, urinledare och urinblåsa (KUB) ultraljudsskanning är den vanliga undersökningen för att utesluta hydronephrosis och obstruktiv nefropati på grund av kalkyl sjukdom., KUB ultraljud är känslig och specifik för njursten: 81% och 100%; och mellan 93% och 100% för hydronefros. Dess känslighet för att detektera ureteriska stenar och hydroureter är emellertid lägre (46% respektive 50%). I sådana fall skulle tillägget av röntgenkub vara till nytta för dem2.

Xray KUB är inte strängt kontraindicerat under graviditet, men bör endast utföras om det inte finns några alternativ till att göra en diagnos eller hos en patient i vilken symtom är obevekliga.,

andra undersökningar bör individualiseras och kan omfatta urinmikroskopi, urin-och blododlingar, IVU (15 min enstaka skott) och MR-skanningar, beroende på patienternas presentation och identifierade sammorbiditeter.

hanteringen av flanksmärta under graviditeten är till stor del Medicinsk hos över 80% av kvinnorna, med cirka 5% kommer att kräva kirurgisk ingrepp när det gäller ett nefrostomirör, antegrad eller retrograd JJ stentinsättning, och mycket sällan en ureteroskopi med eller utan stenfragmentering.,

pyelonefrit
Rutintester för asymtomatisk bakteriuri (AB) under graviditet är nu standardpraxis, och behandlingen av AB har minskat förekomsten av pyelonefrit under graviditeten3. Pyelonefrit orsakas av infektion i njurbäckenet, med eller utan infektion i njurparenkymen. Escherichia coli är de vanligaste bakterierna mer än 87% av fallen, denna bakterieuppstigning komplicerar 1 – 2% av alla graviditeter, vilket resulterar i signifikant foster-och modermorbiditet. En nyligen genomförd kohortstudie visade att 21% av fallen inträffar under den första trimestern4.,

typisk presentation inkluderar flanksmärta, kräkningar, Rigor och feber. Men urinsymtom kan vara minimala eller frånvaro5. Laboratorietester för kultur och känslighet bör utföras hos alla gravida kvinnor med misstänkt pyelonefrit.

det finns ingen tydlig konsensus per antibiotikum av val eller behandlingstid, men för gravida kvinnor som inte kräver inträde, dvs apyrexiala kvinnor som kan hanteras i primärvården, rekommenderas behandling med Cefalexin 500 mg två gånger dagligen i mellan 10 och 14 dagar tillsammans med antipyretiska analgetika och hydratisering., Hälsovårdsmyndigheten rekommenderar Ciprofloxacin eller co-Amoxiclav för empirisk behandling av akut pyelonefrit. Detta kan ändras senare enligt känslighet. Cefalexin har ett minskat aktivitetsspektrum, men anses vara säkrare under graviditeten. Expert consensus rekommenderar sjukhusantagning för dem som inte kan ta vätskor och mediciner oralt, eller de som har tecken på sepsis och misslyckas med att förbättra inom 24 timmar efter att ha startat antibiotika6.

antibiotikaprofylax med låg dos rekommenderas för återkommande infektioner utan behandlingsbar orsak.,

Urolithiasis
Urolithiasis är utmanande när det gäller diagnos och hantering under graviditeten. Den utgör en risk både för modern och fostret och kan orsaka förtida arbetskraft i upp till 40% av fallen.den är dock mindre vanlig7. Studier har visat att det inte finns någon signifikant skillnad i förekomsten av urinkalkylsjukdom under graviditeten jämfört med det icke-gravida tillståndet. Förekomsten av symptomatiska urinkalkyler under graviditeten varierar mellan 1 i 1500 till 1 i 25008,9., Även om det finns en två – till trefaldig ökning av urinkalciumutsöndring orsakad av absorptiv hyperkalciuri och serumoxalat supermättnad som ett resultat av ökad produktion av 1,25-dihydroxikolekalciferol av placentan, finns det ingen ökad incidens.

denna ökade kalciumutsöndring motverkas förmodligen av en ökad utsöndring av urinstenshämmare såsom citrater och glykosaminoglykaner och utspädning från graviditetens hypervolemi7.,

patienter med akut ureterisk obstruktion kan förekomma med symtom på buksmärta / flanksmärta, hematuri, illamående och kräkningar, dysuri, polyuri, tömningssvårigheter och feber. Inledande undersökningar bör omfatta följande: antal vita blodkroppar, serumelektrolyter, urinmikroskopi, kultur och känslighet och ultraljud i urinvägen1, 10, 11, 12. Noggrannheten hos ultraljudsskanning vid förutsägelse av närvaron av en sten förbättrades när det saknas ureterisk stråle och ett förhöjt resistivt index3., Förväntad hantering med smärtlindring (smärtstillande och antispasmodisk) är effektiv hos 63 till 85% av patienterna3.

indikationerna för kirurgisk ingrepp inkluderar:

p-ihållande smärta,
i – infektion,
D-försämrad njurfunktion, särskilt i en ensam njure, och
o – ihållande obstruktion.

traditionellt inkluderade alternativen för behandling av obstruerande njursten under graviditeten perkutan nefrostomi (PCN) rörplacering eller dubbel JJ stentinsättning, antingen antegrad eller retrograd. Stenarna passerar antingen spontant eller avlägsnas efter partum., Det finns nu en mängd bevis för att visa att uretero-renoscopic stenutvinning hos utvalda patienter inte bara är säker, men en mycket effektiv behandlingsmetod för denna patientgrupp.

flera studier har visat att det inte finns någon ökad komplikationsfrekvens jämfört med den normala populationen och bör därför betraktas som en lämplig första linjens behandling hos gravida patienter med stensjukdom13, 14.,

Hydronephrosis
gestations hydronephrosis är ett fysiologiskt tillstånd som uppträder hos 90% av gravida kvinnor, som börjar mellan den 6: e och 11: e veckan av graviditeten och löser sig vid ca 6 veckor efter partum. Det antas uppstå som ett resultat av hormonell avslappning av ureteriska släta muskler och mekanisk kompression av urinledarna av gravid uterus15. Den högra sidan påverkas oftare än vänster, och följande teorier står för detta., Dextrorotation av livmodern och sigmoid kolon med en dämpande effekt på vänster urinledare, resulterar i minskad kompression till vänster, och trängseln i de högra äggstocksvenerna leder till en högre högersidig incidens1.

den kliniska betydelsen av symptomatisk hydronephrosis under graviditeten är dess möjliga samband med överhängande komplikationer. Dessa inkluderar ureterisk obstruktion och smärta, infektion och försämrad njurfunktion. Dessa kan leda till sepsis hos modern och hotade missfall eller för tidig förlossning., Asymtomatisk hydronephrosis bör övervakas kanske var 6: e vecka med en ultraljudsundersökning och en urologisk Hänvisning görs om symtom utvecklas.

hantering
hanteringen av ländsmärta under graviditeten är huvudsakligen konservativ hos majoriteten av patienterna.

endast de som inte svarar på den medicinska förvaltningen kommer därför att kräva intervention16, 17.

medicinsk behandling innebär outpatientbehandling eller en kort antagning till en observationsavdelning med behandlingsstrategier som beskrivs ovan., Patienter med kända preoperativa diagnoser inklusive PUJ-obstruktion, ureterocoeles och urolithiasis kan också hanteras på så sätt. Om det finns återkommande urininfektioner med någon av dessa orsaker, bör profylaktiska antibiotika fortsättas efter en terapeutisk kurs.

behovet av kirurgisk ingrepp bestäms av den urologiska kirurgen, med vederbörlig hänsyn till graviditetsålder, anestesirisker och en uppmätt risk för antingen ett omedelbart företag eller att fördröja förfarandet tills patienten levereras., Ibland är sådana beslut inte så raka som de kan tyckas.

  • perkutan nefrostomi med eller utan antegrad stenting: återhämtningen är dramatisk hos patienter med sepsis och njursvikt. Detta utförs vanligtvis i interventionssviten under lokalbedövning och sedering. Närvaron av ett externt rör och en uppsamlingsanordning är vanligtvis oönskad, eftersom dessa kan falla ut oavsiktligt., Det finns <5% komplikationsfrekvens av sepsis och hematuri och en dubbel J stent kan placeras samtidigt som nefrostomi, eller som en tvåstegsprocess.
  • dubbla stentar placeras vanligtvis i operationssalen under allmän eller regional anestesi med målinriktad och begränsad fluoroskopi med blyavskärmning i buken för att minimera exponeringen för fostret.
  • Ureteroscopy och litotripsy – antingen genom litoklast eller elektrohydrauliska metoder och stenutvinning är nu känd för att vara säker under graviditeten18., En dubbel stent placeras vanligtvis efter denna procedur som en säkerhetsåtgärd om hydronephrosis av graviditet också är en bidragande faktor. Detta innebär en definitiv hantering av stenar. Komplikationsfrekvensen är < 5% och innehåller vanligtvis nötningar, blödning och infektion. Stora komplikationer såsom stora ureteriska skador och avulsion är < 1%. Flexibel ureterorenoskopi och holmiumlasertripsy under graviditeten är inte utbredd men kan mycket väl bli mer utnyttjad i framtiden.,

slutsats
flanksmärta under graviditeten är inte ett ovanligt fenomen. Det kan finnas njur-och icke-renal orsaker. Ultraljud är fortfarande den första undersökningslinjen för patienter med ihållande symptom som kräver tillträde. Majoriteten av patienterna kan behandlas medicinskt oavsett om en kirurgisk orsak har hittats eller inte. Det finns absoluta indikationer på kirurgisk ingrepp., Ureteroskopisk stenutvinning är säker, och ny teknik för flexibel ureterorenoskopi och lasertripsy blir viktigare i framtida hantering av dessa patienter eftersom de är mindre invasiva.

kategorier: artiklar