av Anjali Varma Desai, MD
Peer Reviewed
Mr Q är en 55-årig manlig rökare som presenterar med återkommande bröstsmärta på morgonen under de senaste månaderna. Patienten rapporterar att vakna från sömnen vid ungefär 5: 00 varje morgon med samma diffusa bröst ” tryck.”Smärtan varar vanligtvis i storleksordningen minuter, löser sig och återkommer sedan med fem minuters intervall på samma sätt under en total varaktighet av två timmar., Smärtan uppträder alltid i vila och utfälls aldrig av ansträngning eller känslomässig stress. Bröstsmärtor är i allmänhet förknippas med en känsla av hjärtklappning och tillfällig yrsel och yrsel. Ett träningstresstest visade god träningskapacitet utan ST-segmentförändringar, även vid målpuls. Med tanke på historien föreslogs en diagnos av kransartärspasm. Patienten fick en studie med diltiazembehandling, med en markant förbättring av bröstsmärtsepisoderna därefter.
i hans landmärke artikel 1959, Dr., Myron Prinzmetal beskrev en distinkt typ av ”variant angina”, kallad Prinzmetals angina. Denna bröstsmärta tenderade att uppträda i vila (dvs var inte associerad med ökat hjärtarbete), vaxat och avtagit cykliskt, inträffade samtidigt varje dag och kan åtföljas av arytmier inklusive ventrikulär ektopi, ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer och olika former av AV-block ., Patientens EKG under smärtsamma episoder visade typiskt St-segmenthöjningar (ibland åtföljda av ömsesidiga ST-fördjupningar), medan EKG som erhölls efter smärtan hade löst visade upplösning av dessa st-segmentförändringar . Prinzmetal postulerade att denna separata kliniska enhet berodde på övergående spasm (”ökad tonus”) hos en stor arteriosklerotisk artär, vilket orsakade tillfällig transmural ischemi i distributionen som levererades av den artären.,
det är viktigt att notera att även om ST-höjning skulle vara diagnostisk, observeras det ofta inte i fall av kransartärspasmer. Snarare bör diagnosen av kransartärspasmer misstänkas baserat på tidpunkten för bröstsmärta och närvaron av synkope, arytmi eller hjärtstillestånd.
det visades senare att sådana episoder av kransartärspasmer kan inträffa inte bara hos patienter med underliggande fixerad koronarartär obstruktion utan även hos patienter vars kransartärer är anatomiskt normala . Selzer et al., i själva verket jämförde syndrom av kransartärspasmer mellan nio patienter med anatomiskt normala kransartärer och 20 patienter med obstruktiva koronarskador . Selzer et al. fann att icke-kranskärlssjukdom (CAD) grupp av patienter var mer benägna att ha en lång historia av nonexertional angina utan tidigare infarkt, normal EKG i vila med st-höjningar i sämre leder, ledningssjukdom, och bradyarytmier under episoder av arteriell spasm., Omvänt var CAD-gruppen av patienter mer benägna att ha tidigare ”ansträngning angina” och tidigare infarkt, liksom ST-höjning i de anterolaterala ledningarna, ventrikulär ektopi och ventrikulära takyarytmier.
Castello et al. jämförde också syndrom av kranskärls spasm hos 77 patienter med underliggande CAD (fast koronarstenos större än eller lika med 50%) och 35 patienter med normala eller minimalt sjuka kransartärer ., Dessa författare fann på samma sätt att angina uteslutande i vila tenderar att förekomma hos patienter med strukturellt normala kransartärer och att dessa patienter tenderade att ha mer diffusa kransartärspasmer som påverkar mer än en artär. Däremot hade patienter med underliggande CAD vanligtvis mer fokala kransartärspasmer överlagrade på sina fasta stenotiska lesioner.
frågan uppstår om vad som kan utlösa kransartärspasmer hos patienter med strukturellt normala kransartärer?, Som Prinzmetal föreslog, ”de särskiljande dissimilariteterna beror på djupa fysiologiska och kemiska snarare än anatomiska skillnader” . Dessa fysiologiska och kemiska skillnader är multifaktoriella. Kugiyama et al. visat att det finns en brist i endotelial kväveoxid (NO) bioaktivitet i Prinzmetals angina-benägna artärer; denna defekt gör dessa artärer särskilt känsliga för vasodilatoreffekt av nitroglycerin och den vasokonstriktiva effekten av acetylkolin . Miyao et al., används intravaskulär ultraljud för att visa att Prinzmetals angina patienter hade diffus intimal förtjockning av deras kransartärer, trots ett angiografiskt normalt utseende. Denna intimala hyperplasi ansågs vara medierad av bristfällig ingen aktivitet . NO är involverad i regleringen av basal vaskulär ton och hjälper till att medla flödesberoende vasodilation, samt att undertrycka produktionen av endotelin – 1 och angiotensin-II, vilka båda är kraftfulla vasokonstriktorer . Som ett resultat av alla dessa effekter, brist på endotel ingen aktivitet predisponerar för kranskärls spasm., Endotelial NO är gjord av endotelial NOS (e-NOS) – genen, som har visat sig ha många genetiska polymorfismer associerade med kransartärspasmer . Det är dock viktigt att notera att endoteliala NO-syntaspolymorfismer finns hos endast en tredjedel av patienterna med koronarspasm. följaktligen är andra gener eller faktorer sannolikt involverade .
i en översiktsartikel, Kusama et al., lyfte fram flera ytterligare patofysiologiska bidragsgivare till Prinzmetals angina, inklusive förbättrad vaskulär glattmuskelkontraktilitet medierad av Rho / Rho-kinasvägen, förhöjda markörer för oxidativ stress , lågkvalitativ kronisk inflammation och cigarettrökning förutom genetiska polymorfism av endotelial NO-syntas (NOS) . Polymorpism av olika gener kan förklara den högre förekomsten av Prinzmetals angina i den japanska befolkningen jämfört med den kaukasiska befolkningen .,
eftersom vår förståelse av patofysiologin bakom Prinzmetals angina har utvecklats, har nya sätt att diagnostisera Prinzmetals angina uppstått. Dessa diagnostiska manövrar involverar vanligtvis provocerande episoder av Prinzmetals angina under kontrollerade inställningar (t.ex. under koronarangiografi) med acetylkolin, ergonovin, hyperventilation och kallpressor stresstestning. Okumura et al. visade att intrakoronär injektion av acetylkolin på ett tillförlitligt sätt kan användas för att inducera kransartärspasmer med 99% specificitet, en slutsats som ytterligare stöds av Miwa et al. ., Ergonovin, en ergotalkaloid och alfa-agonist som orsakar vasokonstriktion, kan på liknande sätt användas för att inducera episoder av kransartärspasmer tillsammans med den karakteristiska bröstsmärta och EKG-förändringar som uppstår under spontana episoder av Prinzmetals angina . Låten et al. föreslog ergonovin ekokardiografi som ett effektivt screeningtest för kranskärls spasm, även före koronarangiografi, med en känslighet på 91% och en specificitet på 88% . Efterföljande studier visade att detta verkligen var ett effektivt, säkert och väl tolererat screeningtest för kransartärspasmer .,
det är viktigt att notera att provokation av arteriell spasm med acetylkolin eller ergonovin ger en mängd risker inklusive arytmier, hypertoni, hypotension, magkramper, illamående och kräkningar . Mer allvarliga komplikationer inkluderar ventrikelflimmer, hjärtinfarkt och död . Kvantitativa uppskattningar av de risker som sådana invasiva tester medför är i storleksordningen 1% . I en studie inträffade allvarliga stora komplikationer, såsom ihållande ventrikulär takykardi, chock och hjärttamponad hos fyra av 715 patienter (0.,56%) mottagande provocerande acetylkolin testning . I en annan studie hade nio patienter av 921 (1%) mer mindre komplikationer (icke-fast ventrikulär takykardi , snabb paroxysmal förmaksflimmer , symptomatisk bradykardi och kateterinducerad spasm ) efter att ha genomgått acetylkolinprovokationstest . Medan sådan invasiv testning allmänt anses vara en säker teknik för att bedöma koronar vasomotorisk dynamik, bör dessa manövrar endast utföras av kvalificerade läkare i noggrant kontrollerade inställningar, där patienten kan vara korrekt och snabbt återupplivas efter behov .,
Testa en annan diagnostisk strategi, Hirano et al. noterade att en diagnostisk algoritm för hyperventilation under sex minuter, följt av kallt vatten pressor under två minuter under kontinuerlig EKG och ekokardiografisk övervakning hade en 90% känslighet, 90% specificitet, 95% positivt prediktivt värde, och 82% negativt prediktivt värde för att diagnostisera vasospastisk angina ., Kombinationen av respiratorisk alkalos från hyperventilation samt den reflex sympatiska koronar vasokonstriktion som svar på den kalla pressor testet, tillsammans, bidragit till att inducera kranskärls spasm och diagnostisera Prinzmetals angina. Mer nyligen, Hwang et al. föreslog att mäta förändringen i koronarflödeshastigheten hos den distala vänstra främre nedåtgående artären (LAD) via transtorakalt eko under den kalla pressor testet kan ge ytterligare diagnostiskt verktyg, med en känslighet på 93,5% och en specificitet på 82,4% för att diagnostisera kranskärls spasm .,
i en artikel publicerad i JACC i 2013 diskuterade den japanska koronar Spasm Association (JCSA) en omfattande klinisk riskpoäng för att hjälpa till vid prognostisk stratifiering av patienter med kransartärspasmer . En multicenterregisterstudie med 1429 patienter, medianålder 66 år, med en medianuppföljningsperiod på 32 månader, utfördes., Den primära endpointen definierades som större biverkningar av hjärtat (MACE), inklusive hjärtdöd, icke-fatal hjärtinfarkt, sjukhusvistelse på grund av instabil angina pectoris, hjärtsvikt och lämpliga ICD-chocker under uppföljningsperioden som började vid tidpunkten för diagnosen kranskärlskramp. I synnerhet kategoriserades hjärtdöd, icke-fatal hjärtinfarkt och ICD-chocker som hård MACE. Den sekundära endpointen var allorsaksdödlighet., Studien identifierade sju prediktorer av MACE: historia av hjärtstopp utanför sjukhuset (4 poäng), rökning, angina ensam, organisk koronarstenos, multivesselspasm (2 poäng vardera), ST-höjning under angina och beta-blockerare användning (1 poäng vardera). Baserat på totalpoäng definierades tre riskkategorier: låg risk (poäng på 0 till 2, som inkluderade 598 patienter), mellanliggande risk (poäng på 3 till 5, som inkluderade 639 patienter) och hög risk (poäng på 6 eller mer, vilket inkluderade 192 patienter)., Incidensen av större biverkningar av hjärtat hos Låg-, Mellan-och högriskpatienter var 2, 5%, 7, 0% respektive 13, 0% (p<0, 001). Detta poängsystem, känt som jcsa risk score, kan bidra till att ge en omfattande riskbedömning och prognostiskt stratifieringsschema för patienter med kransartärspasmer.
När det gäller behandling är kalciumkanalblockerare (t.ex. nifedipin, diltiazem och verapamil) grunden för behandling för kransartärspasmer., Målet med sådan behandling är att förhindra vasokonstriktion och främja kransartär vasodilation. I en studie av 245 patienter med kramp i kransartären, som följdes i genomsnitt 80,5 månader, användningen av kalciumkanalblockerare terapi var en oberoende prediktor för myokardinfarktfri överlevnad hos patienter med kramp i kranskärlen . I en annan observationsstudie av 300 patienter med kransartärspasmer var kalciumkanalblockerare effektiva för att lindra symtom hos över 90 procent av patienterna ., Läkemedlen utvärderades och rankades enligt följande: markant effektiv, vilket ledde till fullständig eliminering av angina attacker inom 2 dagar; effektiv, vilket ledde till fullständig eliminering av attacker efter 2 dagar eller en minskning av antalet attacker till mindre än hälften under perioderna för läkemedelsadministration på sjukhuset; ineffektiv, vilket leder till ingen minskning till mindre än hälften under perioderna för läkemedelsadministration. Effekthastigheter (inklusive markant effektiva såväl som effektiva kategorier) för nifedipin, diltiazem och verapamil var 94, 0%, 90, 8% respektive 85, 7%., Sällan är fall eldfasta mot medicinsk terapi och litteratur finns för att stödja effektiviteten av kirurgisk revaskularisering under dessa omständigheter .
det är uppenbart att fenomenet ”variant angina” är en komplicerad, mångfacetterad produkt av krafter som inte bara är anatomiska, men också genetiska, kemiska, fysiologiska och beteendemässiga i naturen. Medan endotelial kväveoxidbioaktivitet verkar spela en kritisk roll i denna process, finns det utan tvekan flera andra faktorer inblandade., Med tiden kommer vår kunskap om patofysiologin som driver Prinzemetals angina att fortsätta att expandera, liksom vår diagnostiska och terapeutiska repertoar för denna fascinerande kliniska enhet.
Dr Anjali ömsesidiga pensionsförsäkringsbolaget Varma Desai är en 3: e år bosatt på NYU Langone Medical Center
(Peer review) av Harmoni R. Reynolds, VD, Medicin (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri En, Severi S, Nes VD, et al. ”Variant” angina: en aspekt av ett kontinuerligt spektrum av vasospastisk myokardiell ischemi., Patogenetiska mekanismer, beräknad incidens och kliniska och koronara arteriografiska fynd hos 138 patienter. Am J Cardiol. Dec 1978;42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata N, et al. Rho-kinasmedierad väg inducerar förbättrade myosin light chain fosforyleringar i en svinmodell av kransartärspasmer. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Näsa. Kliniska egenskaper i samband med hjärtinfarkt, arytmier och plötslig död hos patienter med vasospastisk angina., Cirkulation 1987; 75: 1110-1116.
24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Livshotande ventrikulära arytmier hos patienter med tyst myokardiell ischemi på grund av kransartärspasmer. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Stora komplikationer under spasm provokationstester med en intrakoronär injektion av acetylkolin. Jag Heter J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.
26. Ong P, Athanasiadis En, Borgulya G, et al., Klinisk användbarhet, angiografiska egenskaper och säkerhetsutvärdering av intrakoronär acetylkolin provokationstest bland 921 på varandra följande vita patienter med fria kransartärer. Omsättning 2014; 129(17): 1723.
29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH, et al. Uppskattning av koronarflödeshastighetsreserven med hjälp av transthoracisk Doppler-ekkokardiografi och kallpressortest kan vara användbart för detektering av patienter med variantangina. Ekokardiografi. 2010 Apr;27(4):435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Prognostisk stratifiering av patienter med vasospastisk Angina: en omfattande klinisk riskpoäng utvecklad av den japanska Koronarkrampföreningen. JACC 2013; 62(13): 1144-1153.
32. Kimura e, Kishida H. behandling av variant angina med droger: en undersökning av 11 kardiologiska institut i Japan. Omsättning April 1981; 63(4): 844-8.
33. Ono T, Ohashi T, Asakura T, Shin T. inre bröstrevaskularisering hos patienter med variant angina och normala kransartärer. Interagera Thorac Cardiovasc Surg. 2005;4:426-428.