Tredje trimestern strykjärn status och graviditet resultatet i icke-blodbrist kvinnor, graviditet ofördelaktigt påverkas av moderns strykjärn överflödigt

Sammanfattning

En prospektiv observationell studie utfördes på 488 kvinnor med hemoglobin ≥10 g/dl vid bokning för att undersöka förhållandet mellan serum-ferritin koncentration kvartiler på 28-30 graviditetsveckan med moderns egenskaper, komplikationer och spädbarn resultatet., Även om det inte fanns någon skillnad i moderns egenskaper eller graviditetslängd, minskade spädbarnsstorleken signifikant och progressivt från lägsta till högsta kvartilen. Trots en signifikant skillnad i förekomsten av multipara kvinnor var det ingen skillnad i förekomsten av de flesta komplikationer förutom prelabour bristning av membranen och spädbarn tillträde till neonatal enhet., Jämfört med de andra tre kvartilerna var den högsta kvartilen associerad med ökad risk för prematur leverans och neonatal asfyxi, medan den lägsta kvartilen var förknippad med minskad risk för preeklampsi, prelabour bristning av membranen och spädbarn tillträde till neonatalenheten. Sammantaget korrelerade ferritinkvartiler med andra parametrar för järnstatus och röda cellindex, och ferritinkoncentrationen var omvänt korrelerad med spädbarns födelsevikt., Våra resultat tyder på att ferritinkoncentrationen hos modern främst är en återspegling av moderns järnstatus, och en hög nivå är förknippad med ogynnsamt resultat. Grunden för rutinmässig järntillskott hos icke-anemiska kvinnor måste omprövas.,

Inledning

under graviditeten, behoven hos det växande fostret och moderkakan, liksom den ökande moderns blodvolym och röda blodkroppar, ställer en sådan efterfrågan på moderns järnbutiker att järntillskott vid dagliga doser mellan 18 och 100 mg från 16 veckors graviditet och framåt inte helt kunde förhindra utarmning av moderns järnbutiker på sikt (Thomsen et al., 1993; Milman et al., 1994). Utvecklingen av järnbristanemi är förknippad med ökad risk för tidig födsel och spädbarn med låg födelsevikt (Ulmer och Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve och Ganatra, 1994; Scholl och Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain m.fl., 1994; Singla et al., 1997). Dessutom hade mödrar som fick järntillskott minskad risk för för tidig leverans jämfört med mödrar utan kosttillskott (Scholl et al., 1997). Således verkar förhållandet mellan moderns järnbrist och för tidig födsel och fostertillväxt begränsning vara väl etablerad.

den bästa parametern för moderns järnstatus för närvarande är serumferritinkoncentration., Ferritin är ett viktigt järnlagringsprotein som inte bara finns i mjälte, lever och benmärg, men också i slemhinnans celler i tunntarmen, i placentan, njurarna, testiklarna, skelettmusklerna och i cirkulerande plasma (Crichton, 1973). Ferritin ger järn för syntes av järnhaltiga proteiner inklusive hemoglobin (Hb) och myoglobin., Dess koncentration är mycket korrelerad med benmärgs järn butiker, och minskar innan förändringar i transferrin mättnad, serumjärn, eller HB koncentration, inträffar, så att dess mätning är överlägsen mätningen av transferrin mättnad eller serum järnkoncentration vid diagnos av järnbrist (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka et al., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). Under graviditeten är serumferritinkoncentrationen maximal vid 12-16 veckors graviditet, faller sedan med framväxande graviditet för att nå en nadir vid tredje trimestern (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Prenatal mineral-och vitamintillskott från första trimestern skulle upprätthålla serumferritin vid en högre koncentration (Puolakka et al., 1980; Milman m.fl., 1994; Scholl et al., 1997).

med tanke på det starka sambandet mellan järnbristanemi och för tidig födsel och spädbarn med låg födelsevikt skulle man ha förväntat sig att en låg ferritinkoncentration i serum skulle associeras med dessa graviditetsutfall., Nyligen genomförda studier har dock visat att risken för för tidig födsel ökade hos kvinnor med hög koncentration av ferritin i serum under andra trimestern, oavsett om den definieras som högre än medianvärdet (Tamura et al., 1996), på högsta kvartilen (Goldenberg et al., 1996), eller över den 90: e percentilen (Scholl, 1998). Det föreslogs att ferritinkoncentrationen återspeglade klinisk såväl som subklinisk genitaltraktinfektion som senare hade lett till för tidig leverans (Goldenberg et al., 1996; Tamura m.fl., 1996; Scholl 1998)., Detta yttrande stöddes av slutsatsen att ökad ferritinkoncentration var associerad med neonatal sepsis hos kvinnor med för tidig hinnbristning vid <32 veckors graviditet (Goldenberg et al., 1998).

det är dock osannolikt att alla kvinnor med förhöjd ferritinkoncentration led av en klinisk eller subklinisk infektion, och möjligheten till överskott av maternell järn bör också underhållas., Medan det finns riklig litteratur om moderns järnbrist och fördelen med järntillskott, finns det praktiskt taget inga data om den möjliga effekten av en hög järnkoncentration eller järnöverskott under graviditeten. Med ökande välstånd i många samhällen och ökad medvetenhet om vikten av adekvat näringsintag under graviditeten har många gravida kvinnor förbättrat sitt kostintag av järn eller tagit ytterligare självköpta järntillskott., Dessa faktorer förklarar förmodligen minskningen av förekomsten av järnbristanemi med mer än hälften på vårt sjukhus under de senaste 3 decennierna(Lao och Pun, 1996). Vi tror att i de icke-anemiska kvinnorna är en förhöjd ferritinkoncentration mer sannolikt att vara en återspegling av ökad maternell järnbutik om detta är korrelerat med andra parametrar som serumjärnkoncentration och transferrinmättnad, eller med HB-koncentration och röda cellindex som medelkorpuskulär volym (MCV)., Vi har därför utfört en prospektiv observationsstudie i en grupp icke-anemiska Kinesiska kvinnor för att belysa förhållandet mellan ferritinkoncentration hos modern, andra parametrar för järnstatus och graviditetsutfall.

material och metoder

vårt regionala sjukhus vänder sig endast till offentliga patienter, med ~5000 leveranser per år. Vid det första prenatala besöket tas blod för att bestämma HB-koncentrationen, Genomsnittlig korpuskulär volym (MCV) och blodgrupp., MCV screening utförs för att identifiera mödrar som riskerar att bära thalassemi drag, och de med en MCV av <80 fl kommer att ha ytterligare undersökningar inklusive Faderns MCV. Prenatal diagnos kommer att utföras om parets MCV resultatet är både <80 fl. Patienter som har en HB-koncentration <10 g/l när som helst under graviditeten diagnostiseras ha anemi. De undersöks vidare för att fastställa orsaken till anemi och behandlas därefter., En multivitaminpreparat innehållande 29 mg elementärt järn ordineras till alla patienter från 20 veckors graviditet. Vid 28-30 veckor bestäms Hb-koncentrationen igen och järnbehandling ges vid behov.

I en prospektiv studie av mödrar som var bokade innan 20 veckors graviditet med en Hb-koncentration >10 g/dl rekryterades under en 4 månaders period i mödravårdscentralen vid tidpunkten för upprepa Hb uppskattning på 28-30 graviditetsveckan, för att studera deras serum ferritin koncentration efter informerat samtycke erhölls., Dräktigheten av 28-30 veckor valdes för blodprovtagning eftersom efterfrågan på och kraften av absorption av järn är störst under tredje trimestern (Whittaker et al., 1991) och hög serumferritinkoncentration vid 28 veckors graviditet visades vara associerad med ökad risk för prematur leverans (Scholl, 1998). Studien godkändes av sjukhusetikkommittén. Ingen av dessa försökspersoner gavs järnpreparat utöver rutintillskottet, eftersom de inte var anemiska., Patienter med tidigare anemi eller andra blodsjukdomar och hemoglobinopatier, som kan ha mycket hög ferritinkoncentration på grund av problem med användning, exkluderades.

efter venpunktion uppsamlades 3 ml blod i en vanlig flaska och skickades sedan till laboratoriet där serumet delades in i alikvoter för den senare satsade analysen av serumferritinkoncentration (mikropartikel enzymimmunanalys, IMx-system av Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA). Variationskoefficienterna inom och mellan partierna var 3,4 respektive 3,5%., Det normala referensintervallet som fastställts av laboratoriet för premenopausala kvinnor i vår lokala befolkning var 13-180 pmol/ l.resultaten av serumferritinkoncentrationen förblindades till de verkställande obstetrikerna.,r födsel, havandeskapsförgiftning, hinnbristning (PROM; hinnbristning i ≥1 h före arbetets början) som kan vara en orsak till för tidig förlossning och förlossning och som kan återspegla subklinisk genitaltraktsinfektion, för tidig födsel (spontan arbetskraft före 37 avslutade graviditetsveckor), för tidig födsel (leverans före 37 veckors dräktighet med eller utan för tidig födsel) och neonatal asfyxi (Apgar poäng <7 enligt definitionen av prematura förlossningsläkare). barnläkare), hämtades från journalerna från dem som levererade på vårt sjukhus för analys., Vi har skiljt mellan spontan för tidig födsel som resulterar i för tidig födsel (för tidig födsel) och alla graviditeter som levererar för tidig födsel (för tidig födsel) för att avgöra om en förhöjd ferritinkoncentration kan vara förknippad med endast för tidig födsel, eller för tidig födsel, eller båda. Uppgifterna analyserades enligt kvartilerna i serumkoncentrationen av ferritin. Förhållandet mellan ferritinkoncentrationen i serum och mätningar av moder-och spädbarnsmätningar såsom ålder, vikt och höjd analyserades också., Envägsanalys av varians användes för att bestämma skillnader i kontinuerliga variabler i förhållande till ferritinkvartilerna, med Duncans multipelintervallstest satt på 5% – nivån för att identifiera de grupper som var olika. Χ2-testet eller Fishers exakta test användes för kategoriska variabler beroende på antalet i varje cell. Pearsons korrelationskoefficient (r) beräknades för att undersöka förhållandet mellan förekomsten av varje komplikation/utfall och ferritinkvartilerna., Spearmans korrelationskoefficient (ρ) användes för att korrelera serumferritinkoncentration med moder-och spädbarnsparametrar, och multipel regressionsanalys med hjälp av log-transformerad ferritin, järn-och transferrinkoncentrationer användes för att bestämma vilka parametrar som var signifikanta determinanter av spädbarns födelsevikt. Den statistiska analysen utfördes med hjälp av ett kommersiellt datorpaket (SPSS/PC).

resultat

av de 511 patienter som rekryterades levererades 488 till slut på vårt sjukhus., Fördelningen av serumferritinkoncentrationen var positivt skev; de 25, 50 och 75: e kvartilvärdena var 18, 26 respektive 44 pmol/l. Antalet patienter från den lägsta till den högsta kvartilen var 144, 116, 111 respektive 117. Det fanns ingen skillnad i moderns ålder, längd, vikt eller kroppsmassindex (BMI) bland de fyra grupperna (tabell i)., Även om det inte fanns någon skillnad i graviditetsåldern, var det en signifikant minskning av födelsevikten, födelseviktsförhållandet (födelsevikt dividerat med medelvärdet för graviditet), kronhjärtlängden samt placentavikten, från lägsta till högsta kvartilen. Det fanns emellertid ingen skillnad i det genomsnittliga BMI för spädbarn, förhållandet mellan placentavikt och födelsevikt (placentaförhållande) eller Apgar-poängen i den första och femte minuten.,

incidensen av multipara kvinnor var olika bland de fyra grupperna, med den högsta incidensen för de lägsta och näst högsta kvartilerna, följt av den högsta kvartilen och sedan den näst lägsta kvartilen (tabell II). Men det fanns ingen signifikant skillnad i förekomsten av antepartal blödning, preeklampsi, prematur arbetskraft, prematur leverans eller kejsarsnitt., Det fanns en ökad förekomst av PROM, men för de tre högre kvartilerna jämfört med den lägsta kvartilen, och det fanns en svag men signifikant linjär korrelation mellan förekomsten av PROM med ökande kvartiler (r = 0,089, p = 0,041). Den lägsta kvartilen och den högsta kvartilen hade den lägsta incidensen av små-för-gestationsålder (SGA, födelsevikt ≤10: e percentilen för lokalbefolkningen) spädbarn., Incidensen av stora-för-gestationsålder (LGA, födelsevikt >90: e percentilen) spädbarn var högst i de lägsta och näst högsta kvartilerna, och lägst i den högsta kvartilen, och en signifikant omvänd korrelation med ökande kvartiler var närvarande (r = -0.110, p = 0,015). Det fanns ingen signifikant skillnad för Apgar score < 7 i femte minuten. Incidensen av inträde i neonatalenheten var signifikant (P = 0,029) olika med den högsta incidensen i den andra lägsta kvartilen och nollincidensen i den lägsta kvartilen.,

i samband med de ökande ferritinkvartilerna var det progressiv och signifikant ökning av serumkoncentrationerna av järn och transferrinmättnad och minskning av transferrinkoncentrationen (tabell III). Även om det inte fanns någon signifikant skillnad i HB-koncentrationen vid bokning bland de fyra grupperna, visade HB-koncentrationen och de andra röda cellindexen samt hematokriten vid 28-30 veckor signifikant progressiv ökning från lägsta till högsta kvartilen. Ingen skillnad i antalet vita blodkroppar sågs dock.,

totalt sett korrelerade serumferritinkoncentrationen positivt med moderns ålder och vikt och omvänt med spädbarns gestationsålder, födelsevikt, födelsevikt, placentavikt och kronhjärtlängd (tabell IV). Stegvis multipelregressionsanalys utfördes på följande parametrar: maternell vikt och BMI, paritet och log-transformerade värden av serumferritin, järn och transferrinkoncentration, liksom transferrinmättnaden, för att bestämma vilken av dessa parametrar som var signifikant korrelerad med födelsevikt efter justering för gestationsålder., De signifikanta parametrarna var moderns vikt (P < 0, 0001), log-transformerad ferritinkoncentration (p = 0, 0009) och log-transformerad transferrinkoncentration (p = 0, 0344), och följande regressionsekvation erhölls:

födelsevikt = 1163 + 20 (modervikt) +

710 (log transferrin) – 231 (log ferritin)

eftersom det fanns en signifikant skillnad i hematokriten bland de fyra kvartilerna var det möjligt att effekten på födelsevikt berodde på plasmavolymförändringar oberoende av förändringar i järnbutiker., Vid ytterligare analys korrelerade gestationsålder och födelsevikt signifikant med hematokrit (p < 0, 0001 respektive p = 0, 022). Regressionsanalys användes för att undersöka sambandet mellan gestationsålder, modervikt, hematokrit och log-transformerad ferritinkoncentration på födelsevikt. De signifikanta parametrarna för födelsevikt inkluderade moderns vikt (P < 0.0001), graviditetslängd (p < 0.0001) och log-transformerad ferritinkoncentration (p < 0.,0001), men inte hematokrit (P = 0, 397).

diskussion

förekomsten av spädbarn med låg födelsevikt följer en U-formad fördelning i förhållande till moderns Hb-koncentration och ökar med låga och höga HB-koncentrationer (Murphy et al., 1986; Styra et al., 1995). Effekten av anemi på resultatet av graviditeten är också relaterad till dräktigheten vid diagnos, för låg födelsevikt och för tidig födsel ökade med anemi diagnostiserad i tidig graviditet men inte under eller efter andra trimestern, när effekten blir omvänd (Bhargava et al., 1991; Gaspar m.fl.,, 1993; Rasmussen och Øian, 1993; Scholl och Hediger, 1994). Sambandet mellan spädbarn med låg födelsevikt och andra negativa graviditetsutfall med hög HB-koncentration under andra hälften av graviditeten är förmodligen relaterat till ett misslyckande av expansionen av plasmavolymen som normalt uppträder vid denna tidpunkt och den höga Hb reflekterade faktiskt hemokoncentration (Dunlop et al. 1978; Koller m.fl. 1979, 1980; Sagen m.fl., 1984; Huisman och Aarnoudse, 1986; Lu et al., 1991; Rasmussen och Øian, 1993; Styra et al., 1995)., Faktum är att en studie har visat att förekomsten av intrauterin tillväxthämning och prematur leverans inte skilde sig signifikant mellan hematokriten vid de högsta och lägsta kvartilerna (Forest et al., 1996). Således återspeglar både Hb och hematokrit inte bara moderns näringsstatus utan fungerar också som surrogat för andra faktorer som påverkar graviditetsresultatet.

förhållandet mellan ferritinkoncentrationen hos modern och resultatet av graviditeten är mindre tydligt. En tidig studie fann inget samband mellan järnbrist och spontan prematur arbetskraft (Paintin et al., 1966)., Senare studier har visat ett samband mellan preterm leverans med låg (Ulmer och Goepel, 1988; Scholl et al., 1992) samt höga ferritinkoncentrationer (Goldenberg et al. 1996, 1998; Tamura m.fl., 1996; Scholl, 1998). I en studie (Tamura et al., 1996), serumferritinkoncentrationen var omvänt korrelerad med gestationsålder men ingen liknande korrelation kunde hittas med andra index av järnbrist, och försökspersonerna med otillräcklig järnstatus hade haft en lägre, men statistiskt inte signifikant, oddsförhållande för tidig prematur leverans., Å andra sidan ökade mineral-och vitamintillskott ferritinkoncentrationen vid 28 veckors graviditet och minskade risken för för tidig leverans (Scholl et al., 1997). Ändå är en hög ferritinkoncentration inte alltid likvärdig med riklig järnaffär. Bortsett från genital infektion tarmkanalen (Goldenberg et al. 1996, 1998; Tamura m.fl., 1996; Scholl, 1998), serumferritinkoncentration ökar vid graviditetsinducerad hypertoni och eklampsi som ett resultat av frisättning av vävnadsferritin och förändring av ferrokinetik (Entman et al. 1982; Raman m.fl., 1992)., I odlade leverceller utsöndras ferritin som svar på järn och cytokinerna interleukin-1-β och tumörnekrosfaktor-α (Tran et al., 1997). Dessutom, eftersom ferritin finns i många vävnader (Crichton, 1973), kan skada eller skada på någon av dessa vävnader teoretiskt höja serumferritinkoncentrationen. Det är därför troligt att ferritinkoncentrationen i moderns serum också fungerar som surrogat för andra faktorer som påverkar resultatet av graviditeten.

vi undersökte sambandet mellan ökad ferritinkoncentration och graviditetsutfall hos icke-anemiska försökspersoner., Vi har därför uteslutit dem med anemi eller thalassemi som diagnostiserats före tredje trimestern för att eliminera de förvirrande effekterna av befintlig järnbristanemi, liksom av ökad Järnhandel trots förekomst av anemi hos bärare av thalassemi drag. Vi kunde inte visa någon korrelation mellan ferritinkoncentration vid 28-30 veckors graviditet och moderns näringsstatus vid graviditetens början, eftersom det inte fanns någon signifikant skillnad i vikt eller BMI eller Hb vid bokning., Trots detta hade de högre kvartilerna samtidig ökning av andra parametrar för järnstatus och röda cellindex, förutom den ökade HB-koncentrationen. Dessa föreningar kunde inte tillskrivas endast förekomsten av komplikationer såsom infektion eller preeklampsi, eftersom ingen konsekvent korrelation kunde påvisas mellan ferritinkvartiler med förekomsten av dessa komplikationer., Dessutom försvann skillnaden i förekomsten av PROM när den högsta kvartilen jämfördes med de andra tre kvartilerna kombinerade, och det fanns ingen skillnad i antalet vita blodkroppar. I våra ämnen var ferritinkoncentrationen därför mest sannolikt en återspegling av ökade järnbutiker vid tidpunkten för blodprovtagning. Detta kunde ha varit följden till ökad kostintag och / eller intestinal absorption. Av intresse kunde vi inte hitta någon korrelation mellan ferritinkvartiler med placentalförhållandet, i motsats till en tidigare studie (Godfrey et al.,, 1991) där placentalförhållandet korrelerades med maternell järnstatus som indikeras av MCV.totalt sett var graviditetsresultatet i den högsta kvartilen mindre gynnsamt. Även om våra försökspersoner hade blodprovtagning vid 28-30 veckors graviditet, vilket var senare än i några av de studier som hade visat ett samband mellan upphöjt ferritin och för tidig födsel (Goldenberg et al., 1996; Tamura m.fl., 1996), kunde vi fortfarande hitta en liknande förening. Dessutom ökade risken för asfyxi i den högsta ferritinkvartilen, en observation som inte rapporterats tidigare., Ökad maternal järn butik verkade också ha en negativ inverkan på födelsevikt. Eftersom HB-och hematokritvärdena inte visade någon ökande trend med ökande kvartiler, var det osannolikt att ökad blodviskositet hade varit den underliggande faktorn. Detta skulle överens med rapporten om att ingen signifikant skillnad i prevalensen av fostertillväxtrestriktion och prematur leverans kunde hittas mellan de högsta och lägsta hematokritkvartilerna (Forest et al., 1996)., Det var möjligt att, förutom effekten på Hb och hematokrit, förändringar i moderns järnmetabolism utövade en oberoende effekt på graviditetsutfallet.

även om den kliniska nyttan av ferritinnivå vid förutsägelse av neonatal utfall kan verka begränsad (Goldenberg et al., 1998), resultaten av detta och andra studier föreslog ett behov av att ompröva moderns järnmetabolism och graviditetsresultat. Spädbarn av mödrar som fick antingen rutinmässig eller selektiv järnprofylax under graviditeten gjorde lika bra i genomsnitt 6,5 års uppföljning (Hemminki och Merilainen, 1995)., Om en förhöjd ferritinkoncentration avspeglar moderns järnöverskott och är förknippad med ett ogynnsamt graviditetsresultat, bör därför motiven för rutinmässig järntillskott till icke-anemiska mödrar omprövas.