Tidig identifiering och behandling av sepsis

introduktion

Sepsis är en av de ledande dödsorsakerna hos sjukhuspatienter över hela världen och allvarlig sepsis orsakar cirka 37 000 dödsfall i Storbritannien varje år (Daniels, 2011). Detta är mer än bröst-och tarmcancer kombinerat, men medvetenheten om tillståndet är fortfarande begränsad., Trots olika kampanjer och tillgången på bra bevis för behandling är dödsgraden i samband med sepsis fortsatt hög, främst på grund av dålig identifiering och försenade ingrepp.

definierad som ”ett livshotande tillstånd som uppstår när kroppens svar på infektion skadar sina egna vävnader och organ” (Czura, 2011), sepsis kan förekomma i vilken patient som helst och i vilken klinisk miljö som helst. Som sådan måste alla sjuksköterskor vara medvetna om sin utveckling, hur den kan identifieras och vårdpatienterna behöver överleva., I den här artikeln beskrivs de patofysiologiska förändringar som orsakas av sepsis, hur dessa förekommer hos patienter och hur man bäst hanterar sepsis för att förhindra död eller långvarig funktionshinder.

Chege och Cronin (2007) beskrev tidiga tecken på behandling för sepsis som existerande så långt tillbaka som de tidiga kinesiska kejsarna. Det var dock inte förrän 1991 som definitioner av sepsis överenskommits och senare publicerades (ruta 1) (Bone et al, 1992). Dessa stöder nyare forskning och vägledning från ledande kampanjgrupper som Surviving Sepsis Campaign (SSC) och Global Sepsis Alliance., SSC – ett partnerskap för internationella kritisk vård, medicinska och akutvård samhällen-syftar till att öka medvetenheten och ge vägledning baserad på bästa tillgängliga bevis. I Storbritannien ändras SSC-vägledning för att förbättra både identifieringen av patienter som riskerar att utveckla svår sepsis och leverans av tidig behandling.

vad är sepsis?,

även om sepsis huvudsakligen orsakas av bakteriell infektion, kan den orsakas av en viral, svamp eller till och med parasitisk källa (Fig 1). Eftersom infektionen påverkar kroppens normala inflammatoriska svar kan fysiologiska förändringar ses som hjälpdiagnos.

systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS) är en samling tecken på att kroppen reagerar på en rad skador eller sjukdomar (Ruta 2) och är inte specifikt för infektion., Kroppen kan reagera genom att höja hjärtat eller andningsfrekvensen för att öka mängden syre – genom att ändra kroppstemperaturen eller öka vitcellsproduktionen – för att övervinna infektion. Upphöjda blodsocker och ny förvirring eller ett förändrat mentalt tillstånd kan vara tidiga tecken på metabolisk stress eller hypoxi (Survive Sepsis Organisation, 2009). Även om dessa svar kan ha en rad orsaker, i kombination med infektion, kan de indikera sepsis. Tillståndet definieras av närvaron av två eller flera SIRS-tecken där infektion misstänks eller bekräftas (Woodrow, 2012).,

Sepsis orsakar komplex dysfunktion i kroppens inflammatoriska och koagulopatiska vägar, vilket leder till vasodilatation, kärlläckage och ökade metaboliska krav. Denna effekt ökar syrebehovet som i kombination med intravaskulära förluster orsakar hypoperfusion och ischemi på cellulära nivåer (Porth, 2005). I detta skede kommer det att finnas tecken på allvarlig sepsis och tecken på organdysfunktion bort från den primära infektionskällan (ruta 3).

hos en patient med sepsis från urinvägsinfektion kan vissa förändringar i njurfunktionen förväntas, men inte onormala blodkoagulations-eller laktatnivåer., Lågt blodtryck och dehydrering ses vanligen hos patienter med sepsis, men kommer i allmänhet att reagera på vätskeersättning. Patienter med svår sepsis som inte svarar på denna behandling är i septisk chock. Om det inte hanteras aktivt leder detta till refraktär hypotension, vävnadsischemi, cirkulationskollaps och multiorgansvikt.

patienter med störst risk för sepsis har ofta flera comorbiditeter, så behandlingen måste övervägas noggrant., Till exempel kan patienter med kronisk respiratorisk sjukdom som uppvisar en bröstinfektion ha onormala vitala tecken på grund av deras långsiktiga tillstånd eller för att de har utvecklat sepsis och kanske inte tolererar högflödessyre som en del av sepsisbehandlingsprotokollet.

identifiering av sepsis

identifiering av sepsis tidigt är nyckeln till överlevnad men är fortfarande den största utmaningen för effektiv sepsishantering (Slade et al, 2003). Genom rutinmässiga kliniska observationer spelar sjuksköterskor en viktig roll för att identifiera sepsis., Varje patient med två eller flera SIRS och en misstänkt infektiv källa anses ha sepsis och behöver ytterligare screening för tecken på organdysfunktion (svår sepsis) och risk för dödlighet.

enkla screeningverktyg används ofta för att identifiera patienter med sepsis (Fig 2). Vissa organisationer har framgångsrikt genomfört rutinmässig screening av alla antagningar; andra skärmen i akutavdelningen. Det är viktigt att komma ihåg att deras inte alltid orsakas av infektion och kan vara närvarande av en rad medicinska skäl., God klinisk bedömning, anamnes och undersökning kommer att säkerställa korrekt diagnos och bidra till att uppskatta sjukdomens svårighetsgrad.

vissa populationer löper större risk för sepsis och bör noggrant bedömas och övervakas för försämring. Små barn, svaga äldre människor eller de med flera comorbidities kanske inte har samma förmåga att bekämpa infektion som den allmänna befolkningen. De med långsiktiga invasiva anordningar, såsom urinkatetrar eller kanyler, är lika i riskzonen., Kemoterapi och andra cancerbehandlingar ökar risken för neutropen sepsis så detta bör övervägas hos alla patienter som blir sjuk efter dessa behandlingar (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). National early warning scores (Royal College of Physicians, 2012) och robusta eskaleringsprotokoll hjälper till att identifiera och hantera försämring. Sjuksköterskor måste förstå vilka resurser som finns tillgängliga i deras organisation för att hjälpa till att identifiera patienter vars hälsa försämras.,

Sepsishantering

majoriteten av forskningsbevis på sepsis är begränsad till svår sepsis och septisk chock – det finns lite på okomplicerad sepsis. Patienter med sepsis behöver omedelbart ingripande för att bestämma svårighetsgrad och förhindra försämring av svår sepsis.

användningen av vårdbuntar rekommenderas av SSC och andra internationella sepsisforum. Vårdbuntar samlar ett litet antal insatser som, när de genomförs tillsammans och på ett tillförlitligt sätt, förbättrar patientresultaten (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC guidance presenterar två buntar för svår sepsis och septisk chock, med åtgärder som ska levereras inom tre timmar och sex timmar efter identifiering (tidigare känd som ”återupplivning och hanteringsbuntar”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) noterar att även om SSC-buntarna är internationellt erkända har de element som kräver kritisk vård färdigheter som inte alltid är tillgängliga i akutmottagningar eller akuta medicinska enheter (AMUs), där de sannolikt kommer att startas., McNeill et al (2008) fann att få AMUs i Storbritannien kunde återuppliva patienter med SSC-vårdbuntarna.

Daniels et al (2010) utvecklade ”Sepsis Six” care bundle, som visades förbättra leveransen av tillförlitlig vård över en rad kliniska inställningar.godkänd av College of Emergency Medicine och SSC används den nu på många brittiska sjukhus. Sepsis Six (Ruta 4) består av tre undersökningar och tre ingrepp som alla patienter med sepsis ska få inom en timme efter identifiering., De flesta av åtgärderna kan startas av vårdpersonal i väntan på ett medicinskt svar och hjälp snabbt, effektivt beslutsfattande. Alla patienter med svår sepsis bör ses över av kritisk vårdpersonal för ytterligare ingrepp.

varje element i Sepsis Six-buntet kan skapa en betydande utmaning för kliniska lag så det är värt att titta på var och en i detalj. Personalen bör granska varje element och reflektera över dess konsekvenser i vardagen. Organisationer kan använda Sepsis Six-tillvägagångssättet eller ha egna protokoll så det är viktigt att kontrollera lokal politik.

Bloods (inklusive laktat)

om sepsis är en misstänkt, fullt blodvärde, koagulering, njurfunktion, leverfunktionstester, C-reaktivt protein och arteriell blodgas (för att fastställa Laktatnivå) bör tas., Lågt hemoglobin kommer att minska syretillförseln till vävnader, så bör snarast identifieras och behandlas, medan ett ökat antal vita blodkroppar är en stark indikator på infektion och används som en del av den första screeningen för sepsis. Ett upphöjt laktat, men inte specifikt för sepsis, ger tydliga bevis på metabolisk kompromiss och utveckling av svår sepsis.

övervakning av förändringar i laktat och identifiering av förbättring eller försämring är kopplad till sepsisprognos och är en bra indikator på effekten av behandlingen.,

blododlingar

två uppsättningar blododlingar rekommenderas för att förbättra mikrobiell identifiering och känslighet och därför antibiotikaval. Kulturer bör tas från separata platser samtidigt och bör omfatta en från varje intravenös anordning på plats i mer än 48 timmar. Kulturer bör också tas från andra källor, till exempel sputum eller urin.

urinproduktion

vätskebalans är en bra indikator på cirkulerande volym och njurfunktion, och därför viktigt för god sepsishantering och förebyggande av akut njurskada., Införande av en urinkateter är ”gold-standard” för noggrann mätning av urinproduktion men kan öka infektionsrisken.

syre

i motsats till den senaste tidens vägledning för syrgasbehandling (O ’ Driscoll et al, 2008) behöver patienter med sepsis högflödessyre tills det finns tydliga bevis (från blodgasen) att ingen hypoperfusion finns. Noggrann hänsyn måste tas till dem med kronisk lungsjukdom som kanske inte tolererar höga syrenivåer.,

vätskor

vätskeretention är viktigt för att förhindra hypotension och förbättra hjärtminutvolymen och därmed vävnadsperfusion. Många patienter med sepsis är signifikant dehydrerade, så höga nivåer av vätskeräddning behövs ofta. SSC rekommenderar för närvarande 30 ml / kg kristalloider för patienter med hypotension eller upphöjt laktat (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Lägre vätskevolymer, givna i intermittenta bolus, bör övervägas vid okomplicerad sepsis och ses över regelbundet för effekt., Lägre volymer bör också övervägas för dem med aktivt hjärta eller njursvikt.

antibiotika

bredspektrumantibiotika bör ges inom en timme efter det att sepsis identifierats, efter att ha kontrollerat patientallergier. Val av antibiotika beror på den sannolika smittkällan, lokal politik och kan innebära diskussion med mikrobiologi. Antibiotikabehandling bör ses över dagligen för att minska toxicitet, risk för resistens och kostnad (Dellinger et al, 2013).

förvaltningsplan

det är viktigt att utvärdera svaret på behandlingen och en pågående förvaltningsplan., Detta bör omfatta observationsnivå, översynsschema och en upptrappningsplan. Tydlig eskalering stöder beslutsfattande för hela laget, ange vem som ska kontaktas och när. En plan behövs för dem som kanske inte svarar effektivt och som behöver mer invasiv övervakning eller intervention, vanligtvis i en hög beroende eller intensivvård miljö. Behandlingsmålen är att optimera hjärtminutvolym, syresättning och vävnadsperfusion och att mäta behandlingssvaret.,

hänsyn måste tas till de patienter som sannolikt inte svarar på behandlingen och vars prioritet kommer att vara god vård i slutet av livet. Öppna och uppriktiga diskussioner med patienten och familjen om behandling hjälper dem att förstå svårighetsgraden av tillståndet och dess förväntade resultat.

att leverera alla delar av Sepsis Sex inom en timmes identifiering sätter en betydande utmaning i upptagna kliniska områden., I likhet med den” gyllene timmen ” som beskrivs i bra trauma, stroke eller hjärtinfarkt, måste lag samordna roller och ansvar så att alla delar av vården slutförs effektivt (Nguyen och Smith, 2006). Teamledningen bör ansvara för att insatserna är aktuella, klargöra roller och skapa en vårdplan, oavsett om det gäller remiss, eskalering eller till och med slutet av livet. Organisationer har kontaktat arbetet på olika sätt: vissa har skapat sepsisteam, andra sepsissamordnare, eller använder verktyg som gör tillförlitlig identifiering och behandling enklare i alla lag.,

Sepsisvård i framtiden

Sepsisprevalensen ökar, även om det är oklart om detta är resultatet av bättre diagnos eller på grund av Befolkningsförändring. Arbetet i SSC och andra globala forum har genererat ökat intresse för att minska antalet dödsfall orsakade av sepsis., Med en ständigt ökande arbetsbelastning och införandet av hälso-och sjukvårdsbaserade mål, tillsammans med personalbrist och brist på lämpliga sängar, finns det mycket tryck på vårdpersonalen att utföra på högre effektivitetsnivåer och att erkänna patienter som är potentiellt sjuk eller vars hälsa försämras samtidigt som de tillhandahåller högkvalitativ vård (McClelland, 2007).

resurser finns nu tillgängliga för pre-hospital och community settings (Ruta 5), vilket ytterligare kommer att förbättra aktualitet diagnos och behandling., Forskning syftar till att hitta blodmarkörer som är känsliga för sepsisprogression och effektiva behandlingar för svår sepsis och septisk chock.

slutsats

Sepsis är en ledande orsak till död och skada., Sjuksköterskor är avgörande för att upptäcka patienter som är sjuk eller försämras och i att initiera livräddande behandlingar. Tydlig vägledning om identifiering och evidensbaserade insatser finns tillgänglig för att stödja effektiv och säker vård. Med hjälp av enkla verktyg och robusta eskaleringssystem är det möjligt för all personal att ingripa tidigt för att förhindra skada och avsevärt minska dödligheten.,dwide