Sialorrhea: A Management Challenge

Management

behandling av sialorrhea uppnås bäst genom att använda en gruppstrategi.4 primärvårdsläkaren fokuserar vanligtvis på patientens fullständiga historia och fysiska undersökning, med särskild uppmärksamhet på effekten av dregling på livskvalitet och potentialen för förbättring., Talpatologer och arbetsterapeuter arbetar med patienter för att förbättra sin sväljningsmekanik och stödja sin hållning med enheter som huvud-tillbaka rullstolen. Tandläkare och ortodontister bedömer och behandlar tand-och orala sjukdomar och maloklusion. Otolaryngologists identifiera och korrigera orsakerna till aerodigestiv obstruktion som macroglossia och adenotonsillar hypertrofi som bidrar till dregling. Neurologer, otolaryngologer och primärvårdsläkare kan bedöma patienten för signifikanta kraniala neuropatier.,

efter en grundlig bedömning bör ett samförstånd om lämpliga behandlingsalternativ utvecklas av behandlingsgruppen, patienten och patientens familj. Behandlingar kan erbjudas på ett stegvis sätt, från minst invasiva, icke-kirurgiska terapier till mest invasiva.

för minimala problem, hos barn under fyra år eller hos vuxna med instabil neurologisk funktion är observation ofta det bästa alternativet.4 minimala problem kan också behandlas med ett utfodringsprogram som syftar till att förbättra oromotorkontrollen, även om denna insats sällan lyckas.,

eventuella situationsfaktorer bör korrigeras, och dental maloklusion och karies bör behandlas. Adenotonsillektomi bör utföras, när det är indicerat, och patienter bör vid behov förses med lämpliga rullstolar och hängslen.

flera ortodontiska apparater kan användas för behandling av sialorrhea. Anpassade plattor som bildas för att passa gommen kan hjälpa till med bättre läppförslutning.5,6 rörliga pärlor kan placeras på den övre plattan; de stimulerar tungan rörelse, vilket bidrar till att avleda saliv mot svalget., Användningen av dessa pärlor i kombination med sväljningsterapi har varit framgångsrik hos patienter med måttlig sialorré.7-9

Biofeedback och automatiska cueing-tekniker har framgångsrikt behandlat patienter med mild neurologisk dysfunktion och drooling. En studie10 visade att biofeedback var framgångsrik hos patienter äldre än åtta år som hade milda till måttliga problem. Patienterna är utbildade för att associera ett beteende med en cue; till exempel svälja eller torka ansiktet är förknippat med en elektronisk pip. Dessa enheter kan användas i flera timmar om dagen., Nackdelen med dessa enheter är att patienter blir vana vid stimulansen, och enheterna blir mindre effektiva efter upprepad användning.11

positiv och negativ förstärkning har beskrivits som ett komplement vid behandling av sialorré hos patienter med måttlig neurologisk sjukdom. Vaktmästare berömmer patienter för att inte dregla eller kräva att de torkar sina ansikten när de glömmer att svälja.12

i en liten prospektiv studie förbättrade 13 akupunktur sialorrhea baserat på subjektiva åtgärder hos sju av 10 patienter., Under en sexveckorsperiod behandlades patienterna 30 gånger med nålar placerade på fem platser i tungan. Ytterligare studie av effektiviteten av akupunktur vid behandling av sialorré är berättigad.

om sialorrhea fortsätter att störa patientens hälsa och livskvalitet efter att icke-invasiva åtgärder har prövats, bör medicinering, strålning och kirurgisk behandling övervägas.

antikolinerga läkemedel

antikolinerga läkemedel blockerar den parasympatiska innervationen av spottkörtlarna., Flera studies14–17 har visat att effekten av glykopyrrolat och skopolamin (Transderm Scop) vid behandling av sialorrhea (Tabell 3).14-18 tyvärr har även dessa relativt selektiva antikolinerga läkemedel biverkningsprofiler som ökar i proportion till deras effekt.

glykopyrrolat är mest känt för sina torkningsegenskaper och en begränsad aktivitet i centrala nervsystemet., Prospektiva, randomiserade trialer14, 15 av användningen av detta medel vid behandling av sialorrhea har visat en signifikant minskning av drooling; cirka 20 procent av patienterna slutade dock ta medicinen på grund av biverkningar och 23 procent upplevde beteendeförändringar.14,15 transdermalt skopolamin, applicerat som ett plåster bakom örat, tolererades väl i korttidsstudier, 16, 17 men användningen begränsades av biverkningar av urinretention och suddig syn.,div>

antikolinergika är kontraindicerade hos patienter med glaukom, obstruktiv uropati, gastrointestinala motilitetsstörningar och myasthenia gravis., Även dessa läkemedel tolereras ofta dåligt hos äldre patienter som har flera comorbiditeter.

botulinumtoxin

Intraglandulär injektion av botulinumtoxin typ A har nyligen rapporterats förbättra sialorrhea18 (tabell 3).14-18 under ultraljudsvägledning injicerades botulinumtoxin typ A i de bilaterala parotid-och submandibulära körtlarna hos 10 vuxna patienter. Nio av patienterna förbättrades, och ingen patient hade komplikationer. Behandlingssvaret varade i ungefär fem månader, vilket gjorde upprepade behandlingar nödvändiga för långvarig kontroll.,

gastroesofageal REFLUX CONTROL

många utvecklingsförsenade eller neurologiskt nedsatt patienter som har sialorrhea har också signifikant gastroesofageal reflux. Det har postulerats att kontroll av återflöde kommer att minska drooling; denna gissning har dock inte bekräftats av forskning, och det är osannolikt att kontroll av återflöde har någon kliniskt signifikant effekt på sialorrhea.19

strålbehandling

strålning till spottkörtlarna är ett rimligt behandlingsalternativ hos äldre patienter som inte är kandidater för kirurgi och inte kan tolerera medicinsk behandling.,20 strålning producerar xerostomi som kan vara månader till år. Dosen kan titreras för att uppnå önskad effekt, och behandlingen kan upprepas vid behov. Maligniteter inducerade av strålbehandling uppträder vanligtvis inte förrän 10 till 15 år efter behandling och är därför mindre oroande för patienter som är äldre och försvagade.20

kirurgiska alternativ

kirurgiska alternativ vid behandling av sialorrhea inkluderar kirurgi på spottkörtlarna och kanalerna och kirurgi för att denervera körtlarna (Tabell 4)., Kirurgi för att denervate spottkörtlarna utförs genom mellanörat, där trumhinna plexus och chorda tympani resa innan de stora spottkörtlarna. Förfarandet är relativt enkelt och snabbt och kräver ingen generell anestesi. Denna operation har få biverkningar, och patienter klagar vanligtvis inte på smakförlust. Tyvärr återvänder salivaryfunktionen inom sex till 18 månader när nervfibrer regenererar.,N=”3″>

Transtympanisk neurektomi

tekniskt enkelt, snabbt förfarande

förutsägbar retur av spottfunktionen kräver flera procedurer

kräver inte allmän anestesi

användbar hos äldre patienter

den mest definitiva behandlingen av sialorrhea är operation för att excitera de stora spottkörtlarna eller att ligera eller omdirigera den stora spottkörtlarna kanaler., Detta förfarande innebär typiskt en kombination parotid kanal ligering eller omdirigering med antingen submandibular körtel excision eller kanal omdirigering. Sublingual körtel excision föreslås om de submandibulära kanalerna omdirigeras för att förhindra bildning av spyttretentioncyster.22,23 bevarande av salivation med minskning av drooling har visats efter omdirigering av parotid-och submandibulära kanaler till den bakre orofarynxen, och omdirigeringsprocedurer sparar patienter yttre ärr och risken för ansiktsnerven skada.,24-26

det mest definitiva kirurgiska förfarandet, vilket inkluderar bilateral parotidkanalligering och submandibulär körtel excision, är mycket framgångsrik, med nästan total eliminering av sialorrhea, en låg förekomst av ansiktsvaghet och signifikant patient-och vaktmästare tillfredsställelse.27 även om detta är den mest invasiva av behandlingsalternativen, kan svårighetsgraden av sialorrhea vara tillräcklig för att kräva en sådan aggressiv behandling.