riskfaktorer associerade med stora komplikationer efter Ultraljudsstyrd perkutan njurbiopsi av inhemska njurar

Abstrakt

introduktion: perkutan njurbiopsi (PRB) av inhemska njurar är ett viktigt verktyg för diagnos och hantering av njursjukdom. I denna studie analyserade vi PRB: s framgång, säkerhet och riskkomplikationer i vårt centrum., Metoder: en retrospektiv granskning av ultraljudsstyrd PRB som gjordes vid vår institution från januari 1998 till December 2017 utfördes. Kliniska data och laboratoriedata samlades in för 661 PRBs. Statistisk analys utfördes med användning av Mann-Whitney U-testet för kontinuerlig variabel och chi-kvadratisk test för kategoriska variabler. Multivariat analys med logistisk regression utfördes för att bedöma faktorer som är förknippade med ökad risk för komplikationer efter PRB. Resultat: medianåldern var 56 (42-68) år gammal, majoriteten var män (64%) och vita (82%). Tio glomeruli var närvarande i 63.,5% av PRBs. Sammantaget var graden av komplikationer 16,6%, där 15,1% av dem var mindre komplikationer och 1,5% var stora komplikationer. Perinefritiskt hematom stod för den mindre komplikationen som inträffade oftast, medan behovet av blodtransfusion var utbredd för stora komplikationer. Genom multivariat analys, ökade aktiverad partiell thromboplastin tid (aPTT, ELLER 1.11, 95% CI 1.035–1.180) och prebiopsy lägre hemoglobin (Hgb; ELLER 1.61, 95% CI 1.086–2.304) identifierades som oberoende riskfaktorer för allvarliga komplikationer. Dessutom äldre patienter (eller 1.,057, 95% CI 1, 001–1, 117) identifierades som en oberoende riskfaktor för blodtransfusionskrav. Slutsats: den nuvarande risken för komplikationer efter native PRB är låg. Större komplikationer är vanligast vid ökad aPTT och minskad HGB-baseline-nivå.

© 2019 författaren(s) publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

njurbiopsi är ett förfarande som möjliggör diagnos och prognos av olika sjukdomar som påverkar inhemska och transplanterade njurar., Iversen och Brun var de första som utförde nativ njurbiopsi 1951, och den första publicerade rapporten om användningen av njurbiopsi vid diagnos av medicinsk njursjukdom var också på 1950-talet . Sedan introduktionen har framsteg gjorts i biopsiteknik som leder till att förbättra njurdiagnosen samtidigt som dess komplikationer minimeras .

den perkutan njurbiopsi (PRB) är den nuvarande vårdstandarden, och användningen av ultraljudsstyrda PRB har möjliggjort en minskning av komplikationsincidensen . PRBs utförs antingen av en nephrologist eller en radiolog., PRB utförs vanligen under lokalbedövning med engångs -, automatiska, fjäderbelastade enheter med 14-, 16-eller 18-gauge nålar (ytterdiameter 2.11, 1.65 respektive 1.27 mm). Vissa studier har visat att automatiserade nålar ger överlägsen avkastning (mer glomeruli) och en minskning av stora komplikationsfrekvenser jämfört med handdrivna (Trucut) system. PRB anses tillfredsställande för diagnos om de innehåller minst 8 glomeruli .,

i vissa njursjukdomar, med liknande kliniska uttryck, såsom IgA nefropati och vaskulit, kommer att utföra denna procedur korrekt klassificera sjukdomen och därefter behandling. Dessutom kommer det att bidra till att förutsäga njurprogressionen och svaret på behandlingen hos varje patient. Viktigt att notera att det finns vissa patologiska enheter såsom lupus nefropati, vilken behandling beror på njur histologisk klassificering .

komplikationer av njurbiopsier har tydligt minskat efter införandet av guidad ultraljud PRB ., Svårighetsgraden av komplikationer kategoriseras i större (behov av ett ingrepp som blodtransfusion eller ett invasivt radiologiskt eller kirurgiskt ingrepp, svår hypotension, akut njurobstruktion, njursvikt, septikemi eller död) och mindre komplikationer (svår flanksmärta, grov hematuri och/eller perinefri hematom som spontant löser sig) . Europeiska och amerikanska serien har beskrivit mindre komplikationer hos 10-20% och stora komplikationer hos 1,2-6,6% av PRB-patienterna . I överensstämmelse med detta, en spansk studie utförd av Pendon-Ruiz de Mier et al., beskrivs mindre komplikationer i 19,1% och stora komplikationer i 3,7%. Komplikationer, särskilt mindre eller större blödningar, har associerats med koagulationsförändringar, tidigare användning av trombocytaggregationshämmande läkemedel och en minskning av njurstorleken .

i denna studie föreslår vi att utvärdera förekomsten av kliniska komplikationer efter ultraljudsstyrd PRB utförd av radiolog i vårt centrum. Vi planerar också att studera riskfaktorerna för mindre och stora komplikationer efter PRB. Detta tillvägagångssätt syftar till att upptäcka patienter i riskzonen för mindre och stora komplikationer före PRB-proceduren.,

Material och metoder

en retrospektiv studie av PRB hos vuxna patienter genomfördes. Förfarandena utfördes från januari 1998 till December 2017, på inhemska njurar vid radiologiska avdelningen för Hospital Del Mar (Barcelona). Under den perioden utfördes alla inhemska njurbiopsier i vårt centrum av radiologer. För att undvika inklusionsfördomar inkluderades alla på varandra följande och/eller berättigade patienter under den angivna perioden i studien. PRB styrd av ultraljud utfördes med automatiska nålar, varav 16-mätaren (G)var den vanligaste., Vanligtvis utfördes 2 eller 3 pass i nedre vänstra njurpolen och med patienten i benägen position. Studien följde etiska normer för den institutionella kommittén för mänskliga experiment och Helsingforsdeklarationen från 1975, reviderad 2000 (CEIC 2018/7842 / I). Informerat samtycke till njurbiopsi undertecknades för varje patient. Samtycke till denna retrospektiva studie var inte nödvändigt.,

information som samlats in vid tidpunkten för PRB inklusive: datum för biopsi, ålder, kön, etnisk grupp, orsak till njurbiopsi, hypertoni, diabetes mellitus, systoliskt och diastoliskt blodtryck (BPs), protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT), prebiopsykreatinin, prebiopsyhemoglobin (HGB), trombocytantal och trombocytaggregationshämmande läkemedel. Det är värt att nämna att prebiopsy desmopressin inte användes.

PRB utfördes efter lokalbedövning i den nedre polen i den vänstra njuren., Efter proceduren låg patienterna i sängen på ryggen för 4-6 h och förblev sedan i sängen för 23-24 h vid observation. Patienterna övervakades och följande variabler studerades: typ av nål, nålpass, antal glomeruli, Postbiopsi Hgb, postbiopsikreatinin, smärta i punkteringsområdet, mindre komplikation och stor komplikation.

inklusionskriterierna var uppfyllandet av PRB och närvaron av blodprov före och efter njurbiopsi., Uteslutningskriterier definierades som patienter yngre än 18 år, njurbiopsier utförda av nefrologer och frånvaron av analytisk kontroll före eller efter njurbiopsi.

huvudvariabeln i vår studie var förekomsten av post-njurbiopsikomplikation., Svårighetsgraden av PRB-komplikationer kategoriserades som mindre, de som resulterade i minskning av HGB ≥1 g / dL, hematom, hematuri eller båda, utan behov av någon typ av ingrepp, eller större, de som resulterade i en aktiv blödning och hematom som kräver blodtransfusion, arteriovenös fistel, som kräver kirurgi, nefrektomi, arteriografi, embolisering eller död.

statistisk analys: vi beräknade att ett slumpmässigt urval av 661 individer kommer att räcka för att uppskatta, med ett förtroende på 95% och en noggrannhet på ±3 procentenhet, med en procentandel på cirka 19%., Variabler fördelning analyserades av Kolmogorov-Smirnov-testet. Kvalitativa variabler som följde en normal fördelning uttrycktes med medelvärde och SD. Icke-parametriska variabler uttrycktes i median-och interkvartilintervallet (25-75). Kvalitativa variabler uttrycktes i procent. För jämförelse av 2 innebär, t Student eller Mann-Whitney U test användes enligt fördelningen av variablerna. För att studera förhållandet mellan 2 kvalitativa variabler användes chi-square-testet. En enkelriktad ANOVA test användes för flera jämförelser., Slutligen utfördes multivariata binära logistiska regressionsmodeller för att bedöma faktorer som är förknippade med en ökad risk för stora komplikationer eller blodtransfusion som behövs efter njurbiopsi. Variabler med p-värde < 0,05 behölls i den slutliga modellen och rapporterades som eller med 95% CIs. Ett p-värde på <0,05 ansågs vara signifikant.

resultat

demografiska, kliniska och Laboratorieegenskaper

tillräcklighet och indikationer för njurbiopsi

nittionio procent av biopsier hade glomeruli, 5 glomeruli var närvarande i 85,6 och 10 glomeruli i 63,5% av biopsier. Antalet glomeruli per biopsi 13 (7-21). 62 procent av PRB utfördes med en 16-gauge nål., Indikationerna för PRB var nefrotiskt intervall proteinuri i 27% av patienterna, kronisk njursjukdom med hematuri och / eller proteinuri i 23%, Icke-nefrotiskt intervall proteinuri och / eller hematuri 24%, akut njursvikt i 17%, nefritiskt syndrom 6%, och isolerad hematuri 3%.

biopsi komplikationer

komplikationer efter PRB observerades i 110 biopsier (16, 6%; Tabell 2). Av dessa var 100 (15,1%) mindre komplikationer och 10 (1,5%) var stora komplikationer. De vanligaste mindre komplikationerna var perinefriskt eller litet hematom (5.,4%), följt av en minskning av HGB-nivån på > 1 g/dL (5.1%). Stora komplikationer visas i Tabell 2. Blodtransfusion behövdes i totalt 8 PRBs. Patienter med stora komplikationer hade en större aPTT (41,3 ± 22,2 s, p < 0,001), liksom en låg nivå av HGB i biopsiens ögonblick (9,8 ± 1,5 g/dL, p = 0,007; Fig. 1), och lägsta Hgb efter PRB (8.6 ± 1,4 g/dL, p < 0.001; Tabell 3). Dessutom indikationen av PRB, speciellt nefrotiskt intervall proteinuri (29%, P = 0.,026), var associerad med mindre komplikationer jämfört med patienter utan dem. Som förväntat stannade patienterna med större och mindre komplikationer fler dagar på sjukhus jämfört med PRB-patienterna utan komplikationer (p = 0, 006). Vi kunde också identifiera att från alla patienter som genomgick PRB presenterade 19 av dem smärta i biopsiområdet. Från dessa presenterade 15 av dem komplikationer (p < 0,001) jämfört med de utan komplikationer. Inga dödsfall eller nefrektomi observerades efter PRB., Inga skillnader har konstaterats beträffande trombocytantal och anamnes på trombocythämmande behandling (data visas ej). Inga skillnader hittades avseende biopsiperioden, första perioden från 1998 till 2007 år och andra perioden från 2008 till 2017 (data visas inte).

multivariata analyser utfördes för att bedöma faktorer som är förknippade med en ökad risk för stora komplikationer och behovet av blodtransfusion efter njurbiopsi. Som visas i Tabell 4, en ökad aPTT (p = 0,003, 95% CI 1.035–1.180) och en lägre Hgb vid tidpunkten för PRB (p = 0.017; 95% CI 1.086–2.304), främst före biopsi Hgb <10 g/dL (p = 0.,018; 95% CI 01.356-27.725), identifierades som riskfaktorer för större komplikationer efter PRB. Således var patienter med ökad aPTT 1 gång och patienter med Prebiopsi Hgb <10 g/dL var 6.13 gånger mer benägna att få en stor komplikation. Dessutom var äldre patienter en gång mer benägna att behöva blodtransfusion efter PRB (p = 0, 046, 95% CI 1, 001–1, 117).

diskussion

i denna studie förstärkte vi kunskapen om att PRB är ett säkert och framgångsrikt förfarande som gör det möjligt för oss att fastställa korrekt diagnos och därefter behandling hos patienter med njursjukdom. I våra händer inträffade komplikationer i 16,6% av fallen och stora komplikationer endast hos 1,5% av patienterna. Intressant, vi observerade inte någon nefrektomi eller död efter PRBs utförs i dessa nästan 20 år, i vårt centrum.,

patienter kräver alltmer information om invasiva förfaranden och riskerna i samband med dem. Njurbiopsier utförs säkrare jämfört med tidigare, användningen av ultraljudsvägledning samt mindre nålar säkerställer färre komplikationer och mer säkerhet i klinisk praxis . För närvarande har alternativ till ett invasivt förfarande undersökts, men PRB-ultraljudsstyrd är fortfarande den gyllene standardmetoden . I vissa fall, när PRB är kontraindicerat för hög blödningsrisk eller en njurpatient, kan transjugulär njurbiopsi utföras ., Enligt vår kunskap är detta den första rapporten som visade att Hgb-nivån före biopsi är förknippad med stora komplikationer och blödning efter njurbiopsi .men mekanismerna i detta förhållande är okända intressant i andra sjukdomar som akut hjärtinfarkt och förmaksflimmer.

en nyligen genomförd studie av Esposito et al. observerade stora komplikationer i 1,2% av patienterna och mindre komplikationer i 17,3% efter PRB ultraljud guidad utfördes av interventionella nefrologer i en medelstor sjukhus. Dessutom, Pendón-Ruiz de Mier et al., rapporterade mindre komplikationer i 19,1% och stora komplikationer i 3,7%. I överensstämmelse med denna studie rapporterade vi mindre komplikationer hos 100 patienter (15,1%) och stora komplikationer hos 10 patienter (1,5%) efter PRB som utfördes av en radiolog. Vår komplikation är liknande med andra studier som visade 10-20% av mindre komplikationer och 2-8% av stora komplikationer ., Som förväntat, de flesta komplikationer i vår studie var mindre och främst relaterade till närvaron av perinefrisk hematom (36% av alla mindre komplikationer), följt av en minskning av Hgb (34%, utan klinisk repercussion) och brutto hematuri (17%). Dess upplösning krävde ingen intervention eller blodtransfusion. Som tidigare rapporterats var de mindre komplikationerna också associerade med en liten minskning av HGB utan klinisk betydelse ., Av omnämnande att i vår institution utfördes ultraljud endast när komplikationer misstänks, så kan incidensen av perirenala hematom post-PRB underskattas.

svagheten hos PRB är den största komplikationen som bör undvikas för patientsäkerhet. Lyckligtvis observerades denna typ av komplikation endast hos 1,5% av våra PRB-patienter. Dessa resultat överensstämmer med tidigare studier från Feldmann et al. det rapporterade stora komplikationer inträffade hos 2,4% av patienterna, och ingen av dem behövde kirurgisk ingrepp eller resulterade i döden., I andra studier krävde majoriteten av patienterna som presenterade stora komplikationer blodtransfusion (från 4 till 8% av alla stora komplikationer), medan endast en liten minoritet behövde arteriografi eller embolisering för att stoppa aktiv blödning . I vår studie observerades inte döden hos någon av PRBs-patienterna. Intressant nog har dödligheten uppskattats till 1/1 000 .

i en kohortstudie av Manno et al. , kvinnligt kön, äldre patienter, liksom ett större värde av aPTT identifierades som riskfaktorer för blödningskomplikationer efter PRBs. I överensstämmelse, Korbet et al., fann också kvinnligt kön som en riskfaktor för komplikationer efter PRBs . Den ökade risken för kvinnligt kön tillskrevs deras olika kroppssammansättning jämfört med män, det vill säga den större andelen fettmassa hos kvinnor kan öka hematomutvidgningen i perirenal fettvävnad . En studie från Lees et al. visade också att ålderdom var förknippad med en högre risk för större blödningskomplikationer. Kohli et al. föreslog att den ökade risken för komplikationer efter PRB hos äldre kan vara relaterad till den ökade artärstyvheten., I samförstånd med dessa resultat kunde vi också bestämma att ålderdom ökar blodtransfusionskravet efter PRBs. Vi fann också att ökad aPTT är en riskfaktor för stora komplikationer efter PRBs. Dessutom identifierades HGB lägre än 10 g / dL som en riskfaktor för större komplikation efter nativ njurbiopsi. Dessa resultat visade att patienter med ökad aPTT och minskad Hgb löper risk för större komplikationer efter PRB. Hos dessa patienter bör åtminstone en annan strategi som transjugulär njurbiopsi övervägas ., En annan studie identifierade serumkreatinin, blödningsbenägenhet, amyloidos och högt blodtryck som riskfaktorer för komplikationer efter PRBs . Whittier et al. kunde identifiera ökat baseline kreatinin som en riskfaktor för blödningskomplikationer (5,9 gånger). Shidham et al. visade att en högre systoliskt blodtryck (>160 mm Hg) var signifikant associerad med blödningskomplikationer (10,7%), jämfört med patienter med systoliskt blodtryck <160 mm Hg (5,3%).,

PRB har utförts enligt olika indikationer för diagnos och hantering av njursjukdom. PRBs tillåter nefrologerna att ange rätt behandling för att fördröja njursjukdomsprogressionen. I vår studie var nefrotiskt proteinuri associerad med ökad risk för mindre komplikationer efter PRBs; i en tidigare rapporterad studie med norska Njurbiopsiregisterdata observerades emellertid inte sambandet mellan indikationen för njurbiopsi och utveckling av komplikationer .,

den huvudsakliga begränsningen av vår studie var bristen på information om vissa parametrar som kroppsvikt eller BP efter PRBs. Denna begränsning kan tillskrivas den långa tidslinjen för vår studie och det olika registreringssystemet.den kliniska historien datoriserades inte i vårt centrum förrän 2009. därför registrerades posterna för de tidiga datumen för studien huvudsakligen för handskrivning och därefter svårt att spåra upp.

slutsatser

Sammanfattningsvis är risken för större blödning efter ultraljudsstyrda inhemska PRB som utförs av radiolog låg., Allvarliga komplikationer är vanligare hos patienter med ökad aPTT och lägre Hgb nivå innan PRB. Våra data stöder att PRBs är ett säkert förfarande, men patienten bör noggrant utvärderas för att minska risk/nyttoekvationen i samband med PRB.

Avslöjande Uttalande

M. J. S. har uppburit arvode eller tala honoraria från Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie, och Esteve. M. J. S. har fått resebidrag från Otsuka och Vifor.,

Källor

Detta arbete har möjliggjorts med medel från projekt ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257 och ISCIII-RETICS REDinREN: RD16/0009.

författare bidrag

författare kontakter

Article / Publication Details

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denna artikel är licensierad enligt Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt eventuell distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att val av läkemedel och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen., Men med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det konstanta flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, yttrandena och uppgifterna i denna publikation är enbart de av de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte av förläggarna och redaktörerna., Utseendet av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonser.