PMC (Svenska)

bakgrund

skademinskning kan beskrivas som en strategi riktad mot individer eller grupper som syftar till att minska skadorna i samband med vissa beteenden. När det tillämpas på missbruk, godtar harm reduction att en fortsatt nivå av narkotikamissbruk (både laglig och olaglig) i samhället är oundviklig och definierar mål som att minska negativa konsekvenser. Det betonar mätningen av hälsa, sociala och ekonomiska resultat, i motsats till mätningen av narkotikakonsumtion (1-5).,

skademinskning har utvecklats över tiden, från dess första identifiering på 1980-talet, som ett alternativ till abstinensfokuserade insatser för vuxna med missbruksstörningar (6). Vid den tiden erkändes att avhållsamhet inte var ett realistiskt mål för dem med missbruk. Dessutom var de personer som var intresserade av att minska, men inte eliminera, deras användning utesluten från program som krävde avhållsamhet.,

det finns övertygande bevis från den vuxna litteraturen att skademinskningsmetoder kraftigt minskar sjuklighet och dödlighet i samband med riskabla hälsobeteenden. Till exempel har områden som har infört needle-exchange-program visat genomsnittliga årliga minskningar av HIV-seroprevalens jämfört med de områden som inte har infört needle-exchange-program (7). Tillgång till och användning av metadon underhållsprogram är starkt relaterade till minskad dödlighet, både från naturliga orsaker och överdoser, vilket tyder på att dessa program har en inverkan på den övergripande sociomedicinsk hälsa (8)., Det senaste tillägget till skademinsknings kontinuum är det övervakade injektionsanläggningar, som har genomförts framgångsrikt i Schweiz och Nederländerna, och mer nyligen i Vancouver, British Columbia. Hcp spelar en viktig roll i många av dessa initiativ för att minska skadeverkningarna.

hur kan begreppet skademinskning tillämpas på ungdomar? Majoriteten av ungdomar kommer inte att kräva den typ av skademinskningsstrategier som nämns ovan. En skademinskningsstrategi är dock kongruent med vad vi vet om ungdomars utveckling och beslutsfattande., Ungdom är en tid för experiment och risktagande. Ungdomar tenderar också att avvisa auktoritet och sträva efter autonomi i sitt beslutsfattande. Unga människor engagerar sig i beteenden som har potentiellt negativa resultat.

i en studie (9) rapporterade mer än två tredjedelar av gymnasieeleverna i Ontario att de hade använt alkohol minst en gång under det föregående året, och en tredjedel rapporterade cannabisanvändning under det föregående året. Intag av alkohol utgör risken för förgiftning och överdosering (särskilt när binge-dricks inträffar)., Alkohol disinhibits en individ, som kan främja aggressivt beteende och slåss, eller som kan vara förknippade med oönskade sexuella framsteg eller erfarenheter. Mellan 8% och 10% av tonåren rapporterade att använda droger eller alkohol var anledningen till att de hade samlag för första gången (10). Oskyddad sexuell aktivitet är förknippad med en högre förekomst av sexuellt överförbara infektioner (STI) och kan leda till oavsiktlig graviditet., Faktum är att de högsta priserna på STI i Kanada är i åldersgruppen 15-24 år, med tjejer 15-19 år som har de högsta priserna för klamydia och gonorré (11). 2002 Canadian Youth, Sexual Health and HIV/AIDS Study (10) rapporterade att medan åldern vid initiering av samlag minskar gradvis över tiden, har medianåldern för första samlag inte förändrats på över ett decennium och förblir runt 17 år. Nästan 30% av pojkar och flickor i klass 9 rapporterade att ha haft oralsex.,

generellt sett har långsiktiga trender visat vissa förändringar i dessa beteenden över tiden.det är dock högst osannolikt att några åtgärder kommer att eliminera dessa beteenden från tonåren. Det är dock tänkbart att förbättrade strategier kommer att utvecklas, i syfte att bromsa några av de trender som setts under det senaste decenniet. Detta skulle inbegripa trender i minskande ålder vid första användningen av ämnen som cannabis och tidigare åldrar av sexuell aktivitet.,

det finns flera möjliga metoder för substansanvändning och andra riskfyllda beteenden:

• avskräcka från beteendet (dvs. rekommendera att tonåren stoppar beteendet helt);

• uppmuntra tonåren att minska beteendet; och

• ge tonåren information som syftar till att minska de skadliga konsekvenserna av beteendet när det inträffar.

vissa studier (12) från ämnesanvändningslitteraturen har identifierat att den upplevda risken för skada är omvänt relaterad till användningsnivån., Tillhandahållande av utbildning om potentiella risker och sätt att minska dem kan påverka dessa beteenden. Det är viktigt att erkänna att program som syftar till att primärt förebygga ett visst beteende måste skilja sig i fokus från de som syftar till sekundärt förebyggande hos grupper av ungdomar där beteendet redan är etablerat. Detta kräver noggrann bedömning av den avsedda målpopulationen och det sammanhang i vilket tillvägagångssättet används (13).

primärt förebyggande av riskfyllt beteende är ett rimligt fokus för unga ungdomar eller preteen., Detta kan uppnås genom att motverka beteendet (genom att använda sexuellt beteende som ett exempel – genom att uppmuntra fördröjningen av initiering av sexuell aktivitet). För en tonåring som redan ägnar sig åt potentiellt riskfyllt sexuellt beteende kan han eller hon uppmuntras att minska beteendet, och kan också få information och utbildning om kondomanvändning, ytterligare preventivmedel och diskussion om för-och nackdelar med sexuell aktivitet., För en street-involverad ung kvinna som ägnar sig åt prostitution, tillhandahålla gratis kondomer, samt regelbunden tillgång till STI testning och akuta preventivmedel (förutom andra biopsykosociala vård), kan vara den mest lämpliga ingripande vid den tiden. Detta skulle dock inte hindra diskussionen om möjligheten att minska eller eliminera det riskabla beteendet.

det finns en växande litteratur som stöder effekten av skademinskningsstrategier i både förebyggande och ingripande av beteende med potentiella hälsorisker., Marlatt och Witkiewitz (14) publicerade en omfattande översyn av skademinskningsmetoder för alkoholanvändning och sammanfattade relevant litteratur om förebyggande och behandling av hälsofrämjande åtgärder. De diskuterade data om ett program som genomfördes allmänt i USA, ETT program som kallas drogmissbruk Resistance Education (DARE), som fokuserade på nolltolerans (”bara säga nej” – konceptet). Flera studier (15,16) har visat att detta program inte var ändamålsenligt för att minska substansanvändningen., Två exempel på program som framgångsrikt har genomförts och utvärderats baserat på en harm reduction filosofi är alkohol missbruk förebyggande studie (AMPS) (17) i USA, och School Health and Alcohol Harm Reduction Project (SHAHRP) i Australien (18).

AMPS programmet är en läroplan som syftar till klass 5 och klass 6 studenter, och innehåller information om skador av alkoholmissbruk och hur man handskas med sociala påtryckningar för att missbruka alkohol. I en randomiserad, kontrollerad studie (19) hade deltagarna i AMPS-programmet betydligt färre alkoholproblem än kontroller., Programmet har också visat minskningar i normativa ökningar i alkoholanvändning och missbruk i början till slutet av tonåren.

SHAHRP-programmet har liknande komponenter som AMPS-programmet och består av aktivt lärande som innehåller kompetensutbildning och alkoholutbildning. Utvärdering av detta program har visat betydande minskningar av alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade skador hos de studenter som deltar i programmet jämfört med kontroller (17).,

dessa förebyggande program har inte varit effektiva i att ändra beteende hos de tonåringar som redan är engagerade i skadlig dricks. Begreppet att lära sig att dricka säkrare är förenligt med det faktum att många ungdomar ser att dricka som normativ. Det är också utvecklingsmässigt kongruent att ungdomar är mindre benägna att delta i ett program eller behandling som ”kräver” dem att bete sig på ett visst sätt och kan rebellera mot allt de ser som dömande., Strategier som innehåller motiverande intervju (19) och erkänner ungdomens individuella mål utvecklas för användning med ungdomar. Motiverande intervjuer innehåller riktlinjer för att ta itu med motstånd och ta itu med ambivalens eller motstånd mot förändring (Tabell 1). Det betonar självansvar vid förändring eller modifiering av sitt beteende (20-22). Användningen av dessa typer av strategier med något äldre deltagare (17 till 20 år) har lett till minskningar av alkoholrelaterade problem (23)., Monti et al (24) rapporterade om en kort intervention med 18 – och 19-åringar som presenterade för akuten med en alkoholrelaterad händelse. De visade att de slumpmässigt tilldelade till 35 min till 40 min motiverande intervjustil session, hade signifikant lägre förekomst av dricks och körning, alkoholrelaterade skador och alkoholrelaterade problem efter sex månaders uppföljning.,

harm reduction har också använts i primära och sekundära förebyggande program som syftar till att minska oavsiktliga graviditeter., En nyligen genomförd översyn (25) visade att program som innehåller meddelanden om både fördröjd avhållsamhet och användning av kondomer och preventivmedel var mer effektiva än de som levererar avhållsamhet-bara meddelanden.

det finns många andra exempel på skademinskningsstrategier som har genomförts framgångsrikt. Dessa inkluderar kondommaskiner i gymnasieskolor, säkerhetsbälteslagstiftning och program som främjar säkert deltagande i sport (t.ex. bär cykelhjälmar, livvästar för båtliv och hockey visir)., Den grundläggande förutsättningen för skademinskning gäller för alla dessa program (dvs det finns inneboende risker som är förknippade med något beteende, och det finns insatser som, när de följs, minskar dessa risker för dem som väljer att engagera sig i beteenden).

HCP innehåller rutinmässigt information om många skademinskningsstrategier i sitt dagliga kliniska arbete med patienter, utan att uttryckligen inse att de är skademinskningsstrategier., Exempel på dessa är att främja användningen av cykelhjälmar, uppmuntra patienter att bära skyddsutrustning medan skateboarding och främja användningen av solskyddsmedel. Detta är en viktig del av förebyggande hälso-och sjukvård.