diskussion
blödning efter hysterektomi är en sällsynt men livshotande komplikation.1 i vår studie hade 21 patienter (1,3%) sekundär blödning bland 1613 hysterektomier. Det finns få publicerade rapporter om förekomsten av sekundär blödning efter hysterektomi. Holub och Jabor4 rapporterades 2 fall (0.17%) av sekundär blödning i deras serie av 1167 patienter med laparoskopisk hysterektomi och vaginal hysterektomi. Wilke et al1 rapporterade förekomsten av sekundära blödningar 0.,23% efter vaginal hysterektomi och laparoskopisk hysterektomi. I en tidigare studie av Bhattacharya et al, 3 var incidensen av sekundär blödning 0,45% efter vaginala hysterektomier.
den kumulativa incidensen av sekundär blödning är högre i vår studie än incidensen i tidigare studier. En sällsynt förekomst av sekundär blödning, underlåtenhet att rapportera till centrum där hysterektomi utfördes eller icke-dokumentation av fall kan vara den möjliga orsaken till de lägre incidenser som rapporterats i litteraturen., Möjliga faktorer som kan spela en roll i sekundär blödning är vaginal valv infektion, valv hematom, dålig kirurgisk teknik inklusive överdriven termisk skada genom elektrokoagulering, och tidig återupptagande av fysisk aktivitet. En annan möjlig orsak till den högre graden av sekundär blödning i vår studie är vår teknik för att bevara uterosakrala ligamentens båge, som inkluderar mer cervikal vävnad och kan ha större chans att blöda.,
TLH är en genomförbar och säker teknik vid förstorad uteri, vilket möjliggör undvikande av laparotomi med uppenbara fördelar för patienterna.5 livmoderns storlek var signifikant högre bland patienter i den sekundära blödningsgruppen. Hög vaskularitet och stora kärl kan vara ansvariga för den ökade förekomsten av sekundär blödning i storstora livmoder.
källan till blödning vid sekundär blödning kan vara från livmoderkärlen eller fallande cervikala/vaginala kärl., Eftersom blödningskällan var från livmoderkärlen i endast 2 fall i vår studie verkar det som om användningen av en energikälla för livmoderkärlen sannolikt inte ökar förekomsten av sekundär blödning efter TLH. Ibland kan livmoder artär pseudoaneurysm orsaka fördröjd kraftig vaginal blödning efter laparoskopisk hysterektomi.6
monopolär energi användes för kuldotomi hos alla patienter i TLH-gruppen. Användningen av termisk energi kan leda till ökad vävnadsskada på vaginal manschetten.2 valv blödning var ansvarig för sekundär blödning i 19 av 21 fall., Därför kan användningen av en energikälla för valvet vara ansvarig för den högre förekomsten av sekundär blödning efter TLH. Det kan vara lämpligt att minimera användningen av värmeenergi så att vävnaden inte är överdriven.2
tekniken för vaginal valv stängning kan också bidra till förekomsten av sekundär blödning. Reich7 rekommenderar laparoskopisk vaginal valv stängning med McCall culdeplasty för bra stöd av vaginalvalvet. Den första suturen ger uterosakrala ledband, kardinalband och bakre vaginala fascia tillsammans över mittlinjen., Resten av slidan och överliggande pubocervicovesicular fascia stängs vertikalt med 1 eller 2 Nr 0 Vicryl avbryts suturer. Men i vår studie stängdes vaginalkuffen vaginalt på ett kontinuerligt nonlocking-sätt vertikalt eller i tvärgående mode med nr 1-0 Polysorb, Vicryl eller Dexon. Valvet inspekterades laparoskopiskt vid slutet av proceduren, och fullständig hemostas säkerställdes. I en studie av Uccella et al, 6 var graden av postoperativ vaginal blödning lägre efter transvaginal manschett stängning än efter laparoskopisk manschett suturering., Det fanns mindre behov av vaginal manschett resuturering när transvaginal stängning utfördes jämfört med laparoskopisk stängning.
tidsintervallet mellan hysterektomi och början av sekundär blödning varierade mellan 3 och 22 dagar. För de få rapporterade fallen i litteraturen varierade tidsintervallet från 3 till 18 dagar.1,2,4
i vår studie har vi använt vaginal förpackning för att kontrollera sekundär blödning som uppstår från vaginal manschetten. Vaginalförpackning ska vara tillräckligt tätt för att stoppa blödningen, även om det är obehagligt för patienten utan anestesi., I de första få fallen undersökte vi patienten under kortvarig generell anestesi efter packning för att avgöra om blödningen helt hade slutat. Senare fann vi det onödigt om förpackningen var torr och avbröt denna övning. Förpackningen avlägsnades vanligen efter 24 timmar. De flesta patienter kan behandlas med vaginal förpackning ensam, och detta fynd innebär att källan till blödning kan vara från vaginal manschetten. Alla aktiva blödningar som inte kan kontrolleras genom förpackning kan säkras med sutur., I en annan studie vaginal manschetten blödning i 3 fall sköts av vaginal reparation och packning utan laparoskopisk åter utforskning eller transfusion.4 laparoskopisk kirurgi hos patienter med postoperativ blödning efter hysterektomi är möjlig och kan rekommenderas om blödningskällan inte kan identifieras genom vaginal undersökning eller om symtomen tyder på att blödningskällan är intra-abdominal.4 laparoskopi ger god förstoring, vilket möjliggör närmare inspektion, liksom en mer exakt användning av bipolär koagulering eller suturering för hantering av blödning.,1 i vår studie genomgick en patient laparoskopisk koagulering av livmoderartären efter TLH. Akut terapeutisk arteriell embolisering är ett säkert och effektivt minimalt invasivt förfarande för patienter i vilka postoperativ blödning utvecklas efter gynekologisk laparoskopisk kirurgi.9 i vår studie genomgick en patient med sekundär blödning i TLH-gruppen uterinartärembolisering två gånger. Vaginal valv dehiscence är en av de sällsynta komplikationerna efter hysterektomi.10 i vår studie kom vi inte över några fall av vaginalvalvdehiscence., Minimal användning av diatermi på valvet och tekniken för vaginal suturering, som inkluderade den pericervikala vävnaden, kan vara orsaken till nonoccurrence av valv dehiscence.
den exakta orsaken till ökad förekomst av sekundär blödning efter TLH är okänd. Vi kan anta att tillämpningen av termisk energi på vävnader kan orsaka mer vävnadsnekros och devaskularisering än skarp kuldotomi i buk-och vaginala hysterektomier., Behandling av sekundär blödning genom vaginalt tillvägagångssätt i form av förpackning, suturering och dränering av hematom verkar vara genomförbart som ett första ingrepp för att kontrollera blödning. Dessutom måste man vara försiktig när man utför TLH i stor uteri och begränsar den alltför entusiastiska användningen av värmeenergi. TLH rekommenderas fortfarande över buken hysterektomi på grund av de uppenbara fördelarna.10, -12
begränsningen av denna studie är att det är en retrospektiv observationsstudie. Ytterligare prospektiva randomiserade kontrollerade studier behövs för att validera våra resultat.