de ”saker vi gör utan anledning” (TWDFNR) serien granskar metoder som har blivit vanliga delar av sjukhusvård men som kan ge lite värde till våra patienter. Praxis som ses över i TWDFNR-serien representerar inte” svartvita ” slutsatser eller kliniska övningsstandarder, men är avsedda som utgångspunkt för forskning och aktiva diskussioner bland hospitalister och patienter. Vi inbjuder dig att vara en del av den diskussionen., https://www.choosingwisely.org/

Oral antikoagulation (OAC) ordineras vanligen till patienter med förmaksflimmer, venös tromboembolism (VTE) och mekaniska hjärtklaffar (mhvs) för primär och sekundär tromboembolism. När patienter kräver kirurgi eller ett invasivt förfarande administreras” överbryggande ” antikoagulantia (t.ex. enoxaparin) vanligen under OAC-avbrottet för att minska tromboembolisk risk., Denna praxis härrör från små observationsstudier och expertutlåtande, vilket påverkade flera kliniska riktlinjer trots bristen på högkvalitativa bevis.,ektiva randomiserade studier av periprocedural överbryggning hos patienter med VTE och MHV saknas, tillgängliga bevis överensstämmer med resultaten från BRIDGE-studien, som vägleder följande allmänna rekommendationer: (1) undvik onödiga periprocedurala avbrott av OAC, särskilt för låg blödningsriskprocedurer; (2) Undvik administrering av periprocedural överbryggande antikoagulation hos patienter med låg till måttlig tromboembolisk risk; (3) hos patienter med hög tromboembolisk risk, bedöma individuellt de patientspecifika och procedurspecifika blödningsrisker jämfört med tromboemboliska risker.,

en 75-årig man med en historia av högt blodtryck, diabetes mellitus och förmaksflimmer är antagen för kirurgisk reparation av en finfördelad intertrochanterisk vänster höftfraktur. Han led ett mekaniskt marknivåfall utan förlust av medvetande. Vid baslinjen förnekar han någon bröstsmärta, dyspné vid ansträngning eller nyligen förändrad träningstolerans. En fysisk undersökning är anmärkningsvärd för stabila vitala tecken, oregelbunden hjärtrytm och en förkortad och externt roterad vänster nedre extremitet med utsökt ömhet mot palpation och rörelseomfång., Patienten tar warfarin för strokeprofylax baserat på en CHA2DS2VaSc-poäng på 4 poäng. Det internationella normaliserade förhållandet (INR) är 1,9 vid antagning, och operationen planeras inom 48 timmar, när patienten är ”medicinskt rensad.”Kommer denna patient att dra nytta av periprocedural överbryggande antikoagulation?,

VARFÖR DU KANSKE TROR PERIPROCEDURAL ”ÖVERBRYGGANDE” ANTIKOAGULATION ÄR BRA

OAC är ofta förskrivs till patienter med förmaksflimmer, venös tromboembolism (VTE), och mekaniska hjärtklaffar (MHVs) för primär eller sekundär prevention av tromboemboliska händelser, med mer än 35 miljoner utskrivna recept per år enbart i Usa.1 Många av dessa patienter kommer att kräva ett tillfälligt avbrott i sin OAC för operation eller ett invasivt förfarande.,2 som ett resultat kan patienter behandlas med kortverkande eller” överbryggande ” antikoagulantia, såsom lågmolekylärt heparin (LMWH), för att minimera varaktigheten av antikoagulationsavbrott och teoretiskt minska deras tromboemboliska risk. Motiven för överbryggning härrörde från små observationsstudier och expertutlåtande som ansåg att den uppskattade tromboemboliska risken var högre än den uppskattade blödningsrisken.3-5 ett sådant exempel uppskattade att risken för VTE ökade 100 gånger postoperativt, medan heparinadministreringen endast fördubblade blödningsrisken.,3 dessutom rekommenderar kliniska riktlinjer publicerade från American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society och American College of Chest Physicians när och hur man initierar överbryggande antikoagulation. Kliniker har allmänt antagit dessa rekommendationer trots en erkänd brist på högkvalitativa stödjande bevis.,6,7

VARFÖR PERIPROCEDURAL ”ÖVERBRYGGANDE” ANTIKOAGULATION ÄR MER SKADLIGT ÄN BRA

Patienter som genomgår ett kirurgiskt eller annat invasivt ingrepp kan kräva ett avbrytande av OAC att minimera periprocedural risk för blödning. Beslutet att avbryta OAC bör i allmänhet baseras på den procedurspecifika blödningsrisken. Procedurer med låg blödningsrisk som kataraktoperation, dermatologisk biopsi (inklusive Mohs), artrocentes, diagnostisk gastrointestinal endoskopi och hjärtpacemakerimplantation kan utföras säkert utan OAC-avbrott.,5,7 trots bevis som stöder säkerheten för periprocedural OAC-fortsättning är onödiga OAC-avbrott vanliga och är förknippade med ökade negativa resultat.I studien med kontroll av blåmärken jämfördes oavbruten OAC med avbruten OAC med periprocedural överbryggning för hjärtpacemaker eller defibrillatorimplantation i en måttlig till hög tromboembolisk riskpopulation. Den oavbrutna OAC-gruppen upplevde signifikant färre fickhematom, hematomavvikelser och långvariga sjukhusvistelser (relativ risk 0,19-0,24; p < .,05) utan signifikant ökade tromboemboliska händelser, vilket belyser de potentiella fördelarna med detta tillvägagångssätt.9

många kirurgiska och invasiva procedurer motiverar dock OAC-avbrott på grund av den inneboende blödningsrisken för förfarandet eller andra logistiska överväganden. Förfaranden i samband med en ökad blödningsrisk inkluderar urologisk kirurgi (utom laser litotripsi), kirurgi på mycket vaskulära organ (t.ex. njure, lever, mjälte), tarm resektion, hjärtkirurgi, och intrakraniell eller spinal kirurgi.,7 alternativt utförs vissa procedurer med acceptabel låg blödningsrisk (t.ex. koloskopi) rutinmässigt under ett OAC-avbrott på grund av att en hög blödningsriskintervention kan vara nödvändig under proceduren (t. ex. polypektomi). Detta tillvägagångssätt kan vara att föredra när en betydande mängd preparat krävs (t.ex. tarmberedning) och kan vara en effektivare användning av vårdresurser genom att undvika upprepade förfaranden.,

överbryggande antikoagulation minskar inte signifikant tromboemboliska händelser

flera observationsstudier och en metaanalys har visat genomgående låga tromboemboliska händelsehastigheter utan avgörande fördelar med överbryggande antikoagulation (Tabell 1).10-13 även om dessa metodologiskt svaga studier och expertkonsensus har fungerat som grund för riktlinjerekommendationer, börjar samförståndet förändras baserat på resultat från BROFÖRSÖKET.,4,5,14,15

BRIDGE var en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie bland patienter med förmaksflimmer (n = 1884) som kräver OAC-avbrott för mestadels lågrisk, ambulatoriska operationer eller invasiva procedurer (t.ex. gastrointestinal endoskopi, hjärtkateterisering). I synnerhet var tromboemboliska händelser sällsynta och det fanns ingen signifikant skillnad i tromboemboliska händelser mellan patienter som randomiserades till placebo eller överbryggades med LMWH (0, 4% mot 0, 3%, respektive; P = .73).,14 emellertid var andelen patienter med den högsta tromboemboliska risken (dvs CHADS2-poäng 5-6 eller tidigare transitorisk ischemisk attack och/eller stroke) låg, vilket potentiellt indikerar en underskattad fördel hos dessa patienter. Större blödning reducerades signifikant hos patienter som avgick överbryggande antikoagulation (1, 3% mot 3, 2%; rr 0, 41; 95% konfidensintervall, 0, 20-0, 78; p = .005), även om blödning inträffade oftare än tromboembolism i båda grupperna.,

även om randomiserade studier som bedömer säkerheten och effekten av överbryggning för VTE eller MHV inte har slutförts, saknas inte bevis helt.16,17 en noggrann observationsstudie begränsad till en VTE-kohort (djup venetrombos av övre eller nedre extremitet och/eller lungemboli) analyserade effekterna av överbryggning hos patienter med kirurgisk eller invasiv procedurrelaterad OAC-avbrott., Patienterna stratifierades enligt American College of Chest Physicians perioperative guideline risk-stratification schema, och de flesta VTE händelser (≥93%) inträffade mer än 12 månader före OAC avbrott.7 viktigt är att studien fann en oväsentlig skillnad i tromboemboliska händelser mellan patienter som överbryggades och de som inte var (0, 0% vs 0, 2%, respektive; P = .56), en mycket låg total tromboembolism händelsefrekvens (0, 2%), och en brist på korrelation mellan händelser och risk-stratifiering kategori.,Med andra ord förekom alla tromboemboliska händelser i låg – och medelriskgrupperna, vilka inkluderar patienter som inte motiverar överbryggning enligt gällande riktlinjer. Kliniskt relevant blödning inträffade hos 17 (0, 9%) av 1812 studerade patienter. I synnerhet 15 (2, 7%) av 555 patienter som fick bridging LED kliniskt relevant blödning jämfört med 2 (0, 2%) av 1257 patienter som avstår från att överbrygga antikoagulation.,

blödningsrisken för att överbrygga antikoagulation överväger ofta de potentiella fördelarna

de tidiga observationsstudierna på LMWH bridging visade att tromboemboliska händelser är sällsynta (0, 4% – 0, 9%), medan större blödningshändelser uppträder upp till 7 gånger oftare (0, 7% – 6, 7%).10-12 brostudien visade jämförelsevis låga tromboemboliska händelser (0, 3%). Hos de patienter som behandlades med bridging LMWH förekom större blödningar (3, 2%) 10 gånger oftare än tromboembolism.14 likaså, i en VTE-kohortstudie, Clark et al.,17 visade ”en 17-faldig högre risk för blödning utan signifikant skillnad i frekvensen av recidiverande VTE” hos patienter överbryggade med heparin jämfört med dem som inte var det. Med tanke på att återkommande VTE-och större blödningshändelser har liknande fall–dödlighetstal,leder 18 dessa ökningar av större blödningshändelser utan minskningar av tromboemboliska händelser otvetydigt risk-nyttobalansen kraftigt mot en ökad risk för skada.

när är överbryggande antikoagulation potentiellt användbar?,

erkänner bristen på prospektiva kliniska prövningar bedöma överbryggning för VTE eller mhvs och dominansen av patienter med låg och måttlig tromboembolisk risk inskrivna i Bro, är det rimligt att patienter med en hög tromboembolisk risk (t.ex. mekanisk mitralisklaffen, CHA2DS2VaSc poäng ≥7, VTE förekomst inom 3 månader) som har låg risk för blödning kan dra nytta av överbryggning., Tills randomiserade kontrollerade studier har slutförts i dessa högriskpopulationer eller riskstratifieringssystem är härledda och validerade, är beslutet att överbrygga patienter med en upplevd hög tromboembolisk risk fortfarande osäkert. Behandling av de patientspecifika och procedurspecifika blödningsriskfaktorerna (Tabell 2) bör vägas mot de patientspecifika och procedurspecifika tromboemboliska riskfaktorerna för att få en individualiserad risk-nyttobedömning.

vad ska du göra istället?,

först bestämmer du om periprocedural OAC-avbrott är nödvändigt för patienter med kronisk OAC på grund av förmaksflimmer, VTE eller mhvs. Undvik obefogat OAC-avbrott genom att diskutera behovet av OAC-avbrott med kirurgen eller proceduralisten, speciellt om operationen är förknippad med en låg blödningsrisk och patienten har en hög tromboembolisk risk., När ett periproceduralt OAC-avbrott är motiverat bör överbryggning undvikas hos majoriteten av patienterna, särskilt de med låg till måttlig tromboembolisk risk eller ökad blödningsrisk enligt nuvarande risk-stratifieringsschema.7,15,19

Periprocedural hantering av direkta orala antikoagulantia (DOACs) är annorlunda än för warfarin. Varaktigheten av doac-avbrott bestäms av den procedurmässiga blödningsrisken, läkemedlets halveringstid och patientens kreatininclearance., Även om doacs farmakokinetik i allmänhet tillåter korta avbrott (t.ex. 24-48 timmar), är längre avbrott (t. ex. 96-120 timmar) berättigade före hög blödningsriskprocedurer, när läkemedlets halveringstid förlängs (dvs dabigatran) och hos patienter med nedsatt njurfunktion. Parenteral överbryggande antikoagulation rekommenderas inte under korta doac-avbrott, och att ersätta en DOAC i stället för LMWH för överbryggning rekommenderas inte., 2017 American College of Cardiology Expert Konsensus Beslut Väg ger periprocedural OAC avbrott vägledning för förmaksflimmer, med många principer som gäller för andra OAC indikationer.15We utvecklade en institutionell riktlinje som ger kliniker ett strukturerat tillvägagångssätt för att överbrygga OAC som styr dem bort från olämplig överbryggning och hjälper dem att fatta beslut när bevis saknas. Gemensamt beslutsfattande representerar en annan effektiv metod för välinformerade patienter och kliniker att komma fram till ett ömsesidigt överenskommet överbryggande beslut.,

rekommendationer

  • undvik onödiga periprocedurala avbrott i OAC, särskilt för procedurer med låg blödningsrisk.
  • Undvik administrering av överbryggande antikoagulation hos patienter med låg till måttlig tromboembolisk risk under periprocedural OAC-avbrott.
  • hos patienter med hög tromboembolisk risk är en individualiserad bedömning av de patientspecifika och procedurspecifika blödningsriskerna jämfört med tromboemboliska risker nödvändig när man överväger att överbrygga antikoagulationsbehandling.,

slutsats

För att återgå till öppningsfallet kräver patienten ett antikoagulationsavbrott och INR-korrigering före operationen. Eftersom cha2ds2vasc-poängen på 4 inte kategoriserar honom som en hög tromboembolisk risk, bör överbryggande antikoagulation undvikas. Hos de flesta patienter som behandlas med OAC minskar inte överbryggande antikoagulation tromboemboliska händelser och förknippas med ökad större blödning. Onödiga antikoagulationsavbrott bör undvikas för procedurer i samband med låg blödningsrisk., Överbryggning ska inte ges till de flesta patienter som behöver periprocedural antikoagulationsavbrott.

tror du att detta är en lågvärdig övning? Är detta verkligen en ”sak vi gör utan anledning”? Dela vad du gör i din praktik och delta i samtalet online genom att retweeting det på Twitter (#TWDFNR) och gilla det på Facebook. Vi inbjuder dig att föreslå idéer för andra” saker vi gör utan anledning ” ämnen genom att maila .

avslöjande: författarna rapporterar inga intressekonflikter som är relevanta för denna artikel för att avslöja.