”Sanningen som inte vågar tala sitt namn” ( dess i alla riktlinjer men patienterna säger att det inte fungerar)

Jag är en GP, Locum, Ex-rektor/ Partner med 25+år i UK primärvård. Jag har ordinerat mycket paracetamol genom åren. Det var vad vi lärde oss, senare som införlivades i Vägledning. Vägledning införlivades i KIPs-prestationsindikatorer som syftar till att minska NSAID ( främst Diklofenak). Förskrivning av paracetamol ökade (som förmodligen gjorde incitament)., Samråd priser ökade ( återkommande patienter på grund av brist på effekt och dominerande budskapet från patienter paracetamol fungerar inte, Diklofenak gör) resultatet av samrådet var förmodligen ett recept för Ibuprofen, med en ytterligare uppföljning med patienten rapportering av en viss effekt, men inte lika bra som diklofenak, Val sedan var antingen att förskriva diklofenak, efter diskussion om hjärt -, njur-och GI-biverkningar,och anses vara ”informerad” beslut, med eller utan en PPI, och acceptera negativa resultat inverkan på förskrivning kvalitet., Mentalt rationalisera och acceptera denna obekväma position genom att betrakta detta som en patient anekdot, och lita på nivån på liknande anekdoter når inte säga 20% av nämnaren att påverka kvalitetsmålet.

det här var en regelbundet återkommande anekdot som spelades ut under många samråd. Liksom de flesta anekdotiska bevis får vi lära oss att inte betala mycket hänsyn till det (om det inte är en ADR, skriv anekdot i vilket fall, registrera alla detaljer och fil gul kortrapport omedelbart)., Det har alltid förvånat mig varför vi har så olika åsikter till patienten rapporterade anekdoter beroende på om de är positiva eller biverkningar. Otaliga timmar spenderades revision av förskrivningsdata som syftar till att granska upprepade recept för NSAID och ersätta dem med paracetamol. Detta kan generera tre möten (eller mer tidskrävande hembesök) per patient, varav två kan anses vara onödiga, två onödiga oanvända recept för paracetamol och ibuprofen., Din blogg har bekräftat vad patienter hade berättat för oss (och vad de flesta GPs som lyssnade på sina patienter faktiskt visste, ”sanningen som vågar inte tala sitt namn”).

för att riskera att begå en annan kardinal synd och citat från Wikipedia sägs paracetamols användning som en anti-pyretisk hos barn vara mindre effektiv än ibuprofen, och det citerar vem som vägleder att det bara ska ges till ett barn när en feber är över 38,5 grader C. Men paracetamolsirap ”Calpol” är fortfarande den mest föreskrivna och över diskmedicinen för barn.,

få vanliga kliniker vet mycket om glutation, men det är en av de mest diskuterade molekylerna inom funktionell och integrativ medicin där många utövare ser detta som den viktigaste intracellulära antioxidanten, responsibe för att skydda cellen och mitokondrierna från oxidativ stress och skador från fria radikaler. Nivåer av glutation minskar när vi åldras, och det finns utövare som förespråkar att nivån av glutation är prediktiv för sjuklighet och dödlighet., De flesta paracetamol elimineras genom glukuronidering i levern, men en liten fraktion oxideras (5%) av CYP450-enzymer till den högreaktiva NAPQI-metaboliten som är hepatotoxisk och uppvisar mitokondriell toxicitet. Denna metabolit reduceras med Gluation och utsöndras i urinen. Denna reaktion är vad som utgör grunden för iv n-Acetyl-cystein ( NAC) räddning ges i en&E för paracetamol överdosering. Utarmningen av glutation är omvänd genom att ge NAC.,

genom att förskriva paracetamol som en ineffektiv smärtbehandling verkar vi blunda för den lilla, men konstanta och upprepade mängden skada som vi orsakar både genom att producera en giftig metabolit och genom att minska kroppens naturliga försvar mot oxidativ stress, glutation. Den annars oförklarliga ökningen av kardiovaskulär mortalitet och all orsakdödlighet som ses med paracetamol kan möjligen förklaras av denna mekanism.

”Primum non nocere”., Först gör ingen skada, den vägledande principen om bioetik, verkar inte ha tillämpats på en av de vanligaste receptbelagda läkemedlen. Ni har helt rätt när ni säger att folkhälsan och etiska budskap ignoreras. Detta kan mycket väl förklaras av meddelandet ”åtminstone är det säkert” som du med rätta beskriver som trummed i oss. Om något är att ändra måste vi höra budskapet och försöka agera på det., Vi har ignorerat patientbudskapet som säger att det är ineffektivt och bekvämt avfärdar detta som anekdoter, tills det slutligen och obehagligt presenteras med samma budskap draperat som bevis på att vi har placerat högst upp i trovärdighetshierarkin.

det kan finnas många anledningar till varför vi kanske inte vill höra det här meddelandet. Läkare säger att de känner att de är under enormt tryck att förskriva, och det är ännu svårare när det presenterande problemet är smärta. Vi har inga helt säkra och effektiva lösningar för smärta. Mattan har dragits från under dem alla., Varje fall är en delikat individuell balansering mellan smärtlindring och orsakar skada. Detta nyktra budskap har inte nått det allmänna medvetandet, med de flesta patienter som tror att ”i denna dag och ålder” måste det finnas en säker lösning, och om en läkare inte kan ge det, måste det finnas en som kan. Frestelsen att fortsätta förskriva något annat är mycket stark och drivs av patientens konsument driven tro på att medicin måste ha ett svar., Att erkänna oförmåga att veta hur man hjälper, snarare än att förskriva något osannolikt att hjälpa, men sannolikt kommer att skada, bedöms hårt av patienter och deras släktingar ( någon läkare som har provat det kommer att ha gott om anekdotiska bevis för att stödja att ibland loggas officiellt i patienternas klagomålsavdelning)

patienter kan ha rätt, det kan vara effektivt och mindre skadliga medel för vissa typer av smärta., Vissa livsmedel och kosttillskott, som gurkmeja är potentiella kandidater, men som livsmedel kommer de aldrig att producera den bevisnivå vi sätter som den standard vi accepterar, vilket är ett effektivt hinder för att ens diskutera användningen av dessa medel.. ”I denna dag och ålder” för att lägga fram de bevis som krävs för formellt godkännande som läkemedel för behandling, måste finansiering hittas för att stödja en RCT och där ingen sponsor kan hittas, det är inte troligt för mig mycket bevis., Om inte offentliga finansierade eller välgörenhetsorganisationer sponsrar forskning som ger bevis för näringsmässiga, växtbaserade eller traditionella lösningar, kommer bristen på potentiell vinst att säkerställa brist på kommersiellt intresse och därmed brist på lämpliga bevis. ”Brist på bevis”, som så ofta citeras som en ”slut på ämnesdiskussion” fras av experter är ett annat sätt att säga brist på uppenbart kommersiellt intresse i detta ämne.

som locum läkare, arbetar i andra läkare praxis fylla i för kollegor och granska sina patienter och deras mediciner jag blir ofta medveten om ”egenheter” i förskrivning., Ibland avslöjar en diskussion med en permanent kollega en lång historia som förklarar dessa quirks och de extraordinära längderna kollegor har gått till, för att arbeta med sina patienter för att hitta lösningar på sina problem. Ibland är förklaringen mindre tydlig och vissa förändringar måste brytas. Tiden begränsar i slutändan något ingripande, och att balansera detta med andra patienters behov i väntrummet innebär att det bara är möjligt att göra så mycket men att lyssna på patienten och arbeta från principen ”först gör ingen skada” ger fokus på varje enskild och komplicerad situation.,

i allt högre grad som kunskapsutveckling ser vi 180 graders förändringar i vår praxis. Detta orsakar oundvikligen osäkerhet och obehag för läkare och patienter. Den fettsnål kost för viktminskning är ett aktuellt exempel där kunskap och praxis ännu inte är i linje. Budskapet att vi lärde oss om paracetamol ”åtminstone är det säkert” står inför en 180 graders förskjutning. Inte bara måste vi möta denna obekväma sanning, men sökandet efter en ersättare är också fylld med problem och det finns ingen låt upp i patientens förväntan om en säker lösning.