ataxierna är kliniskt heterogena störningar orsakade av patologiska processer som påverkar cerebellum och cerebellära vägar vilket resulterar i nedsatt koordination. Cerebellums huvudfunktion är att integrera information som förmedlas till den och underlätta utförandet av exakta rörelser. Lesioner av cerebellum och dess anslutningar kan resultera i nedbrytning och inkoordinering av rörelse.

vilka processer kan orsaka ataxi?,

patofysiologin hos cerebellära ataxier är lika varierande som de olika neurologiska och systemiska sjukdomar som påverkar cerebellum. Att i stort sett klassificera ataxier i genetiska och icke-genetiska tillstånd är ett första steg i att upptäcka deras underliggande mekanism. Icke-genetiska ataxi orsakas av förvärvade tillstånd, sporadiska neurodegenerativa störningar eller från okända processer, i vilket fall den beskrivande termen idiopatisk sen debut cerebellär ataxi1 (ILOCA) används för att beskriva sjukdomen.

vad är vanliga cerebellära symtom?,

svårigheter med gång och balans är de vanligaste symptomen, som ofta beskrivs som ”förlora balans”, ”svindlande”, ”gå som en berusad”, ”kan inte gå en rak linje” etc. Andra klagomål inkluderar yrsel, dimsyn, sluddrigt tal, svårigheter att svälja, klumpighet, slarvig handstil, dålig finmotorik och tremor.

vad är inblandat i utvärderingen av en ataxisk patient?

som med alla neurologiska störningar är en detaljerad historia och grundlig undersökning förutsättningar för en noggrann diagnos och ställer in scenen för den diagnostiska undersökningen., Motoriska och icke-motoriska symptom, familjehistoria, förvärvade riskfaktorer (exponering för toxiner och vissa allmänna medicinska tillstånd) och tempo av progression är viktiga delar av historien.2

cerebellära symtom (se ovan) pekar på en ataxisk störning, medan vissa icke-cerebellära symtom är mer tätt korrelerade med sjukdom än andra., Till exempel:

  • Postural yrsel, erektil dysfunktion, urinsymtom och dröm-enactment beteende (misstänkt för snabb ögonrörelse beteendestörning eller REMBD): multipel systematrofi-C (MSA-c)
  • djupgående kognitiva och beteendemässiga förändringar: sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD); paraneoplastiska, infektiösa och immunmedierade limbiska encefalitider

andra neurologiska symptom, när de bekräftas av undersökningsfynd, kan hjälpa till med diagnosen.

ataxias familjehistoria, när den är närvarande, är till stor hjälp för diagnos av genetiska ataxier., Men när familjehistorien är frånvarande eller okänd, utesluter detta inte en genetisk orsak. Vanliga arvsmönster är autosomala dominerande (AD) eller recessiva (AR) och X – kopplade. Consanguinity mellan föräldrar bör varna för en autosomal recessiv sjukdom.,

vanliga riskfaktorer för cerebellär skada inkluderar:

  • frekvent och överdriven alkoholkonsumtion; exponering för toxiner som kvicksilver; användning av läkemedel som fenytoin, litium och kemoterapeutiska medel
  • HIV, levercirros, multipel skleros (MS) och autoimmuna sjukdomar
  • gastric-bypass-förfaranden och malabsorptionstillstånd som orsakar brist på vitaminerna E och B1.

vad indikerar variabilitet i hastighet eller progression?

progressionshastigheten för ataxiska symtom kan associeras med specifika orsaker till ataxi.,3

akut och abrupt start är associerad med stroke och strukturella hjärnskador. Snabb progression i timmar eller dagar är associerad med infektiös eller parainfektiös cerebellit; immunmedierade störningar såsom Miller-Fisher syndrom (MF); akut toxinexponering; snabb metabolisk derangement; eller multipel skleros (MS).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

kronisk och indolent progression under månader till år är oftast förknippad med genetiska ataxier; toxiner (främst alkohol); MS; lagringsstörningar (lipid, lysosomal, peroxisomal); sporadiska neurodegenerativa störningar (MSA-C); ILOCA; SPN och SG; eller Neurosyphilis (NS).

progressionsfrekvensen varierar hos individer. Alla möjliga etiologier bör beaktas när den kliniska kursen inte är fast etablerad., Dessa inkluderar:

  • Cerebellär tecken: Nystagmas, saccadic dysmetria, nedsatt annullering av vestibulo-okulära reflexen, dystarthria, lem ataxi, titubation, dyssenergia, nedsatt kolla på rebound testning, slutet-i avsikt trmeor, bred fotställning, och svårigheter med tandem hållning och gång.
  • Extracerebellära tecken och relaterade sjukdomar: 3,4 ortostatisk hypotension, dysfoni, dystoni, pyramidala tecken och parkinsonism: MSA-C (den vanligaste icke-genetiska degenerativa ataxi).
  • dystoni, Parkinsonism: flera SCAs; Wilsons sjukdom och Neuroakantocytos (NAC) i en yngre kohort.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG (”sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

vilka diagnostiska tester rekommenderas för ataxiutvärdering?1,2

HJÄRNMRI är oumbärlig. Det kan avslöja:

  • strukturella skador och stroke.
  • atrofi av cerebellum och hjärnstammen: kroniska processer som genetiska ataxier.
  • onormal signal och atrofi hos de basala ganglierna: Wilsons sjukdom; HD; mitokondriella störningar; NAC.
  • putaminal atrofi och korsformig hyperintensitet i pons (”hot-cross bun” tecken): MSA-C.
  • Mellersta cerebellära peduncle lesioner: FXTAS.,
  • vit materia abnormiteter: MS; vuxen-debut leukodystrophies (Alexander sjukdom; Adrenoleukodystrofi, ALD).
  • Diffusionsvägda abnormiteter (”kortikal ribboning”) och symmetriska thalamiska förändringar (”pulvinar”-tecken): CJD Ryggmärgsmri föreslås för myelopatiska tecken.,
  • svår navelsträngsatrofi: FA; Alexander sjukdom

dessutom kan serumtestning indikeras och styrs av klinisk utvärdering och bildbehandling:

  • första nivån: blodkemistrier; njur-och leverfunktionstester; ammoniak; fullständigt blodtal med differential (CBC diff); erytrocytsedimenteringshastigheter (ESR); antinukleära antikroppar (ANA); sköldkörtel-och vitaminnivåer (B12, B1, E); folat; glukostoleranstest; metylmalonsyra; infektiös serologier (hiv-antikropp, Lyme-antikropp, RPR); serumproteinelektrofores med immunofixatoin (spep med ife).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,med ataxi och andra symtom som dystoni, perifer neuropati, visceralt engagemang och kognitiv försämring): perifert blodutstryk för akantocyter (för NAC); lysosomal skärm; plasmaaminosyror; urin organiska syror; serumketoner; fasta mycket långkedjiga fettsyror (för ALD)

Cerebrospinalvätskestudier erhålls för paraneoplastiska, immunmedierade, infektiösa och inflammatoriska störningar: protein; glukos; CBC diff; kulturer; IgG-syntes, index, hastighet; oligoklonala band; cytologi; laktat; 14-3-3 protein; paraneoplastiska antikroppar; viral encefalit Panel; VDRL.,

CT eller PET-skanning av kroppen kan vara indicerat för att leta efter ockult malignitet. Ytterligare tester som kan vara till hjälp i vissa inställningar inkluderar EEG, elektromyogram och nervledningsstudier, autonom eller sömnstudie (för att leta efter REMBD). Nerv-och muskelbiopsier används för misstänkt mitokondriell ataxi eller hjärnbiopsi för misstänkta leukodystrofier. Andra sällan indikerade tester inkluderar magnetisk resonansspektroskopi av hjärnan, dopamin transportör SPECT (dat) scan (typiskt onormal i MSA-C), eller genetiska tester.,

litteraturen ger en detaljerad diskussion om genetiska ataxier. 6,7 patienten bör vara lämpligt råd om konsekvenserna och kostnaderna för genetisk testning innan det beställs. Testning kan avslöja:

  • AD mutationer: SCAs (vanligast över hela världen är SCA 3 eller Machado-Joseph sjukdom), DRPLA, och de sällsynta episodiska ataxier (EA 1, EA 2).
  • AR mutationer: har vanliga åldern för insjuknandet <20 år, men senare debut FA, PÅ, AOA 2 har rapporterats; POLG mutationer.
  • X-linked-mutation (premutation i FMR1-genen): FXTAS.,
  • mitokondriella DNA-mutationer.

specialiserade gentester för medfödda fel i metabolism, leukodystrofier och lagringsstörningar bör beställas om utvärderingen väcker misstanke för dessa sällsynta tillstånd.

vad händer om ingen orsak identifieras efter omfattande testning?

ett stort antal sporadiska ataxier verkar inte ha en identifierbar etiologi. När följt över tiden om en tredjedel av ILOCAs kan utvecklas till MSA-C1 oidentifierade genetiska mutationer kan stå för resten av dessa ataxier.

Hur behandlas ataxier?,

specifika interventioner för förvärvade ataxi inkluderar steroider och andra immunmodulerande terapier för SREAT, paraneoplastiska störningar och immunmedierade ataxier. När en underliggande malignitet detekteras måste den behandlas. Glutenfria dieter är angivna för GA. Specifika farmakologiska medel inkluderar acetazolamid används för EA2, SCA 6 och vareniklin (Chantix®) för SCA 3.7 Gallsyrabyte kan försökas för CTX.,

Sunt förnuft åtgärder inkluderar eliminering av allmänna medicinska tillstånd; korrigering av bristtillstånd; och behandling av allmänna medicinska störningar som orsakar ataxi.

icke-specifika farmakologiska medel med potentiella fördelar inkluderar amantadin, alfa-liposyra, buspiron, grenade aminosyror, kreatin, koenzym Q10, vitamin E, fysostigmin, riluzol och selektiva serotoninåterupptagshämmare. Cerebellär tremor kan förbättras med primidon och antiepileptika; oscillopsi med memantin och GABA-agonister; och spasticitet med centrala Anti-spasticitetsläkemedel.,

ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt är nödvändigt i MSA-C, på grund av en mängd progressiva motoriska och icke-motoriska symptom. Rehabiliterande behandlingar bör erbjudas alla patienter med ataxi. Kontinuerliga träningsprogram har visat positiva resultat.8

sammanfattning

diagnostisk metod för ataxi hos vuxna bör vara systematisk och vägledas av historia och undersökning. Icke-genetiska ataxier kan innebära en omfattande och dyr utvärdering som kan göras på ett differentierat sätt. MSA – C är den vanligaste sporadiska ataxi. ILOCA är en diagnos av uteslutning.,

en positiv familjehistoria signalerar en genetisk störning. Patienter som genomgår genetiska tester bör rådas på lämpligt sätt.

effektiv hantering av ataxiska störningar kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som inbegriper sjukdomsspecifik och symptomatisk läkemedelsbehandling samt rehabiliterande åtgärder.

omtryckt med tillstånd från ”Brocas område”, nyhetsbrevet från Texas Neurological Society.

dr., Khemani är Biträdande Professor, Kliniskt Centrum för rörelsestörningar, Institutionen för Neurologi och Neurotherapeutics vid University of Texas Southwestern Medical Center i Dallas, Texas