Orala hypoglykemiska läkemedel

internmedicin avdelning
Boulder Medical Center

orala hypoglykemiska läkemedel används endast vid behandling av typ 2-diabetes som är en sjukdom som involverar resistens mot utsöndrat insulin. Typ 1-diabetes innebär brist på insulin och kräver insulin för behandling. Det finns nu fyra klasser av hypoglykemiska läkemedel:

• Sulfonylureas
• Metformin
• tiazolidindioner
• Alfa-glukosidashämmare.,

dessa läkemedel är godkända för användning endast hos patienter med typ 2-diabetes och används hos patienter som inte har svarat på kost, viktminskning och motion. De är inte godkända för behandling av kvinnor som är gravida med diabetes.

SULFONYLUREAS – Sulfonylureas är de mest använda läkemedlen för behandling av typ 2-diabetes och verkar fungera genom att stimulera insulinsekretion., Nettoeffekten är ökad respons hos ß-celler (insulin som utsöndrar celler i bukspottkörteln) på både glukos och icke-glukossekretagogi, vilket resulterar i att mer insulin frigörs vid alla blodglukoskoncentrationer. Sulfonylureas kan också ha extra-pankreatiska effekter, varav en är att öka vävnadskänsligheten för insulin, men den kliniska betydelsen av dessa effekter är minimal.

farmakokinetik – Sulfonylureas skiljer sig huvudsakligen i deras styrka& deras varaktighet., Glipizid, glyburid (glibenklamid) och glimepirid är så kallade andra generationens sulfonylurea. De har en styrka som gör att de kan ges i mycket lägre doser.

dessa läkemedel med längre halveringstider (särskilt klorpropamid, glyburid och glimepirid) kan ges en gång dagligen. Denna fördel kan motverkas av en väsentligt ökad risk för hypoglykemi.

biverkningar – Sulfonylureas tolereras vanligtvis väl. Hypoglykemi är den vanligaste biverkningen och är vanligare med långverkande sulfonylureas., Patienter som nyligen släpptes ut från sjukhuset har störst risk för hypoglykemi.

patienter bör varnas om de inställningar där hypoglykemi sannolikt kommer att uppstå. De är:

• efter träning eller en missad måltid.
• när läkemedelsdosen är för hög.
• med användning av längre verkande läkemedel (glyburid, klorpropamid).
• hos patienter som är undernärda eller missbrukar alkohol.
• hos patienter med nedsatt njur-eller hjärtfunktion eller interströms gastrointestinal sjukdom.,
• med samtidig behandling med salicylater, sulfonamider, fibersyraderivat (såsom gemfibrozil) och warfarin.
• efter att ha varit på sjukhuset.

andra, sällsynta biverkningar som kan uppstå med alla sulfonureider inkluderar illamående, hudreaktioner och onormala leverfunktionstester. Viktökning kan också uppstå om inte diabetesdiet och träningsprogrammet följs., Klorpropamid har två unika effekter: det kan orsaka en obehaglig spolningsreaktion efter alkoholintag och det kan orsaka hyponatremi (lågt blodnatrium), främst genom att öka effekten av antidiuretiskt hormon.

klinisk användning – sulfonylurea sänker vanligtvis blodglukoskoncentrationerna med cirka 20 procent. De är mest sannolikt effektiva hos patienter vars vikt är normal eller något ökad. Däremot ska insulin användas till patienter som är underviktiga, förlorar vikt eller är ketotiska trots adekvat kaloriintag.,

valet av sulfonylurea är främst beroende av kostnad och tillgänglighet, eftersom deras effekt är likartad. Dock, med tanke på den relativt höga förekomsten av hypoglykemi hos patienter som tar glyburide eller chlorpropamide, kortare agerar läkemedel bör nog användas i äldre patienter

Repaglinid – Repaglinid är ett kortverkande glukossänkande läkemedel som nyligen godkändes av Food and Drug Administration för behandling av typ 2-diabetes enbart eller i kombination med metformin., Det är strukturellt annorlunda än sulfonylurea, men verkar på samma sätt genom att öka insulinsekretionen.

den kliniska effekten av repaglinid liknar effekten av sulfonureider. Den rekommenderade startdosen är 0,5 mg före varje måltid för patienter som inte tidigare har tagit orala hypoglykemiska läkemedel. Den maximala dosen är 4 mg före varje måltid; dosen ska hoppas över om måltiden saknas. Hypoglykemi är den vanligaste negativa effekten.,

Natiglinide – Natiglinide (Starlix) är ett mycket kortverkande glukossänkande läkemedel vars verkningssätt liknar sulfonylureas och närmar sig godkännande av FDA. En potentiell fördel med detta läkemedel är att det verkar ha sin effekt på den första fasen av insulinfrisättning snarare än den sena fasen av insulinfrisättning. Den första fasen av insulinfrisättning är snabb, kortvarig och sker inom några minuter efter intag av mat., Det är denna första fas av insulinfrisättning som är onormal vid tidig diabetes & kan ofta hittas hos patienter med nedsatt glukostolerans före uppkomsten av diabetes. Den vanliga dosen är 120 mg före måltid.

METFORMIN – Metformin har använts i Europa i över trettio år och har funnits i USA sedan mars 1995. Det är effektivt endast i närvaro av insulin, men i motsats till sulfonylurea stimulerar det inte direkt insulinsekretion. Dess huvudsakliga effekt är att öka insulinverkan.,

hur metformin ökar insulinverkan är inte känt men det är känt att det påverkar många vävnader. En viktig effekt verkar vara undertryckande av glukosfrisättning från levern.

klinisk användning – Metformin används oftast hos patienter med typ 2-diabetes som är överviktiga, eftersom det främjar blygsam viktminskning eller åtminstone viktstabilisering. Detta är i motsats till den ökade aptiten och viktökning som ofta induceras av insulin och sulfonylurea.,

Metformin sänker vanligtvis blodglukoskoncentrationerna vid fasta med cirka 20 procent, ett svar liknande det som uppnås med en sulfonureid.

Metformin givet i kombination med en sulfonureid sänker blodglukoskoncentrationen mer än endera läkemedlet ensamt.

förutom att orsaka blygsam viktminskning har metformin två andra fördelar jämfört med sulfonylureas. De är:

• Det är mindre sannolikt att orsaka hypoglykemi.,
• Det har en framträdande lipidsänkande aktivitet, vilket ger en signifikant minskning av serumtriglycerid-och fria fettsyrakoncentrationer, en liten minskning av serumkoncentrationen av lågdensitetslipoprotein (LDL) och en ökning av serumkoncentrationen av högdensitetslipoprotein (HDL) kolesterol.

det finns dock två nackdelar med metformin: risken för laktacidos som beskrivs nedan och dess framträdande gastrointestinala biverkningar.,

farmakokinetik – Metformin bör tas tillsammans med måltid och bör startas med en låg dos för att undvika intestinala biverkningar. Dosen kan ökas långsamt vid behov till maximalt 2550 mg / dag (850 mg TID).

biverkningar – de vanligaste biverkningarna av metformin är gastrointestinala, inklusive en metallisk smak i munnen, mild anorexi, illamående, magbesvär och diarré. Dessa symtom är vanligtvis milda, övergående och reversibla efter dosreduktion eller avbrytande av läkemedlet.,

ett sällsynt problem är laktacidos, som kan vara dödlig i så många som hälften av fallen. Risken är mycket mindre än med en annan biguanid, fenformin, som drogs tillbaka från användning i USA på 1970-talet på grund av denna komplikation. Allvarlig ackumulering av mjölksyra uppträder vanligen endast i närvaro av predisponerande tillstånd, inklusive:

• njurinsufficiens.
• aktuell leversjukdom eller alkoholmissbruk.
• hjärtsvikt.
• tidigare anamnes på laktacidos.,
• allvarlig infektion med minskad vävnadsperfusion.
• hypoxiska tillstånd
• allvarlig akut sjukdom
• hemodynamisk instabilitet
• ålder 80 år eller mer

läkemedelsinteraktioner – en potentiell läkemedelsinteraktion finns mellan metformin och cimetidin (Tagamet) vilket resulterar i en ökning av metformins blodnivåer. Denna interaktion kan öka risken för hypoglykemi hos patienter som tar metformin plus en sulfonureid eller insulin, och kan öka risken för laktacidos hos patienter med nedsatt njurfunktion., Dessa risker kan öka Nu när cimetidin är tillgängligt över disk. Andra H2-blockerare är mindre benägna att orsaka detta problem.

tillverkaren rekommenderar också att metformin avbryts 48 timmar efter ett radiologiskt förfarande som inbegriper administrering av joderat kontrastmaterial i blodet., Syftet med denna rekommendation är att undvika risken för höga metforminkoncentrationer i plasma om patienten utvecklar kontrastinducerad akut njursvikt

tiazolidindioner-tiazolidindioner såsom Avandia (rosiglitazon) och Actos (pioglitazon) omvänd insulinresistens genom att verka på muskler, fett och i mindre utsträckning lever för att öka glukosutnyttjandet och minska glukosproduktionen.,

den mekanism genom vilken tiazolidindionerna ökar insulinverkan är inte väl förstådd, men de kan verka genom att omfördela fett från det viscerala utrymmet till det subkutana facket. Vi vet att visceralt fett är förknippat med insulinresistens.,

effekt – i en stor studie på 284 patienter med typ 2-diabetes som behandlades med Rezulin var nedgången i genomsnittlig blodglukoskoncentration vid fasta signifikant men inte dramatisk under 12 veckor; patienter som behandlades med placebo hade en minskning av blodglukoskoncentrationen på endast 4 mg / dL. HbA1c-värdet i troglitazongruppen sjönk från 8, 6 till 8, 1 procent.

tiazolidindioner är också effektiva när de ges i kombination med metformin, även om de för närvarande inte är godkända för detta ändamål.,

säkerhet-det har förekommit rapporter om allvarlig leverskada hos ett litet antal patienter som fått Rezulin och denna produkt har nu tagits bort från marknaden. De flesta fall av leverskada inträffade tidigt i behandling med läkemedlet och var reversibla när det stoppades men det har förekommit några dödsfall. De nyare agenterna som Actos och Avandia har en mycket lägre förekomst av denna bieffekt.,

alfa-glukosidashämmare – alfa-glukosidashämmarna inkluderar akarbos (Precose) & Miglitol (Glycet) och är tillgängliga i USA. De hämmar de övre gastrointestinala enzymerna som omvandlar koststärkelse och andra komplexa kolhydrater till enkla sockerarter som kan absorberas. Resultatet är att sakta absorptionen av glukos efter måltid.,

som hos patienter med typ 2-diabetes har patienter med typ 1-diabetes en minskning av amplituden för glukosutflykt och HbA1c och en möjlig minskning av nattlig hypoglykemi med alfa-glukosidashämmare.

de viktigaste biverkningarna av alfa-glukosidashämmare är flatulens och diarré. Dessa symtom är vanligen lindriga och kräver inte att behandlingen avslutas.