Med tanke på lack konsensus om indikationer och förfaranden för flatfoot kirurgi, dessa författare erbjuder sina insikter om revisional flatfoot kirurgi. Förutom att diskutera diagnostiska nycklar och pärlor om lämpligt urval av förfaranden, delar de sin kliniska erfarenhet av att revidera både överkorrigerad och underkorrigerad flatfoot samt korrigera icke-enheter.,

forskare beskrev ursprungligen flexibel flatfoot eller vuxenförvärvad flatfoot deformitet som en fot som är strukturellt stabil och plattar med viktbärande stress.1 tidigare arbete av Harris och Beath fann att en flexibel deformitet är närvarande 64 procent av tiden i den vuxna flatfoot befolkningen.1 i sin studie hade equinus / relativ förkortning av Achillessenen en roll för att orsaka smärta och funktionshinder hos 27 procent av studiepopulationen.,

typiskt fungerar en patients fot optimalt genom gångcykeln när foten upprätthåller lämplig muskelsenbalans i kombination med fotens statiska struktur. Baserat på elektromyografifynd postulerade Basmajian och Stecko ursprungligen förändringar i den optimala positionen och funktionen hos den bakre tibiala senan som viktiga faktorer vid flatfoot deformitet.2

Bakre tibial tendinit dysfunktion (PTTD) är en process som vanligtvis på ett kontinuum., Tenosynovit utvecklas till ytterligare sendegenerering, vilket leder till en förändring i senmorfologi och leder därefter till ytterligare dysfunktion. När senan blir misshapen blir senan svagare. Midfoot / hindfoot lederna kollapsar och så småningom utvecklas till en mer stel, fast flatfoot deformitet med fotled valgus i sina mest avancerade stadier. Endast cirka 50 procent av individerna rapporterar en historia av trauma.3 patienter kan förvänta sig smärta, trötthet, gemensam degeneration och tillhörande deformiteter såsom hallux valgus, hammertoes och metatarsalgi med långsiktig patologi.,4

för närvarande finns det inga allmänt accepterade kliniska eller radiografiska definitioner av medelhöjden eller det normala höjdsområdet för längdbågen. Senaste arbete av senior författare och kollegor har kunnat fastställa normala radiografiska värden för pedalarkitekturen för att hjälpa läkaren i framgångsrik korrigering av PES planovalgus deformitet.,

målen för konservativ förvaltning innebär ofta minskning av kliniska symptom och förebyggande av flatfoot progression med användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), fotled fotortoser (AFOs), andra enheter såsom University of California Berkeley Labs (UCBL) ortos och konventionella ortoser med tillhörande bakfots/framfots boende som anges. Man kan behandla akut tenosynovit med framgång med hjälp av en kort gånggjuten eller avtagbar gjuten boot.,5 historiskt sett har gastrocnemius-soleus komplexa sträckningsövningar varit till hjälp med tidigt stadium bakre tibial tendonit och förebyggande av utfällning PES planovalgus deformitet.För närvarande finns det liten överenskommelse om indikationer för kirurgi och vilka procedurer kirurger ska utföra baserat på kliniska fynd. Det finns många klassificeringssystem som hjälper till att vägleda klinikern med viss objektivitet. Enligt Johnson och Strom, i steg 1, är senlängden normal med mild degenerering närvarande och kliniskt medial fotsmärta är närvarande.,7 i steg 2, Det vanligaste steget, senan blir funktionellt inkompetent och den enda hälen höja testet är positivt med en ”för många tår tecken” synlig. I steg 3 utvecklas en fast hindfoot deformitet med möjlig anliggning av den laterala subtalära leden. Slutligen populariserade Myerson och Bluman steg 4 med valgus tilt av talus närvarande inom fotleden mortise.8

viktiga insikter om diagnostisk avbildning

röntgenbilder. Det är av största vikt att få lämpliga röntgenbilder och utföra en noggrann klinisk undersökning för framgångsrik initial och revisionell kirurgisk ingrepp., Viktiga radiografiska parametrar inkluderar anteroposterior (AP) och lateral talar första metatarsal vinkel (Meary ’ s), AP cuboid bortförande vinkel, AP och lateral talocalcaneal vinkel, lateral metatarsal deklination, AP talonavicular uncovering och bakfoten axiell inriktning vy av bilaterala tibiala calcaneal relationer. Forskare har visat bakfotens axiella inriktningsvy (Saltzman) korrelerar väl med klinisk vilande calcaneal stance position (RCSP).,9

förutom PES planovalgusdeformitetsbedömning kan man utvärdera degenerativa gemensamma förändringar och tarsalkoalitioner för att hjälpa till vid kirurgisk beslutsfattande (dvs. främre osteofytresektion för equinusdeformitet och koalitionsresektion jämfört med att erhålla ytterligare avancerad bildbehandling). Slutligen rekommenderar vi att få en statisk AP-vy över hela nedre extremiteten för att fastställa om någon proximal deformitet är närvarande., Det är vår erfarenhet att om fotleden/subtalarleden (hindfoot) komplexet är smidigt, kommer proximal deformitet att påverka pedalarkitekturen. Men med långvarig deformitet och associerad styv bakfotsdeformitet kommer knäjusteringen att påverkas av pedalpositionen.

magnetisk resonanstomografi (MRT). Conti och kollegor utvecklade ett klassificeringsschema för tårar av den bakre tibiala senan baserat på Mr.10 klassificeringen tar hänsyn till strukturella egenskaper och onormala signaler i senans substans., I en typ 1-tår visar MR en eller två fina längsgående splittringar i senan. T1-viktade bilder avslöjar en homogen svart signal i hela senan. Typ 2 tårar kännetecknas av bredare längsgående senor splittringar och intramural degeneration med grå områden på T1 viktade bilder inom senan och uppsvällda sektioner synliga. Typ 3 tårar är anmärkningsvärda för mer diffus svullnad och likformig degenerering av senan med ärrvävnad närvarande. Slutligen skulle fullständig senruptur vara synlig med denna modalitet.,

dessutom har vår praxis funnit det ganska bra att införliva denna imaging modalitet vid diagnos av nyligen symptomatiska fibrösa koalitioner, med eller utan utfällning trauma, samt lokaliseringsområden av symptomatiska geografiska subkondrala cystor, särskilt i fall av subfibulära impingement. Man kan visualisera ytterligare anatomisk differentiering av mjukvävnadsderangement, inklusive bedömning av fjäderligamentkomplexet samt lateral ligamentös patologi. Generellt kommer vi att få Mr utan kontrast för att utvärdera muskuloskeletala abnormiteter., Medial arch smärta bör dock också leda till en grundlig utvärdering för muskuloskeletala eller vaskulära tumörer.

datortomografi (CT). Rollen av CT-skanningar av den nedre extremiteten för att bedöma pes planovalgus deformitet är ganska begränsad med undantag för koalitionsidentifiering, kortikal detalj av subchondral cystbildning och få större detalj av intilliggande gemensamma degenerativa förändringar. När det gäller revisionskirurgi har CT varit avgörande för utvärderingen av hårdvarufel och nonunion efter artrodes och extraartikulära osteotomier.,

relevanta perspektiv på Procedurval

olika förfaranden finns tillgängliga för att korrigera pes planovalgus deformitet. Alternativ inkluderar medial mjukvävnadsplikation (för att inkludera den bakre tibiala senan, medial kapsel och / eller fjäder ligament), senöverföringar (bakre tibial senan avancemang, flexor digitorum longus transfer, tibialis främre införlivande), gastrocnemius recession, senan Achilles förlängning och peroneus brevis förlängning., Man kan utföra dessa procedurer isolerat men de är mycket effektivare och ger större livslängd när man kombinerar dem med kompletterande strukturella ingrepp som artrodes eller extraartikulära osteotomier. Forskare har visat att osseous excision med interposition är ett genomförbart alternativ om en osseous/fibrocartilaginous koalition är närvarande.11,12

typiskt Driver upptäckten av ett steg 2 PTTD kirurgiskt beslutsfattande., För milda fall är de klassiska rekommendationerna att debridera senan / reparera senan med framsteg på navicular och beroende på graden av klinisk dämpning, tenodese eller överföra flexor digitorum longus (FDL). Trots dokumenterad FDL hypertrofi i 27 procent av patienterna och bakre tibial senor hypertrofi i 23 procent, ofta författare rekommenderar en medial förskjutning calcaneal osteotomi.,13 studier stöder detta protokoll för kirurgisk hantering av PTTD / vuxenförvärvad flatfoot med 97 procent signifikant smärtlindring och 92 procent helt nöjd med proceduren hos 129 patienter vid en genomsnittlig uppföljning av 5, 2 år.13

det är vår övertygelse att många fall av bakre tibial tendonitis är olika och varierande strukturella kompromisser finns över en befolkning. Därför bör man genomföra ett systematiskt tillvägagångssätt med korrigering av strukturella influenser om de existerar före mjukvävnadskorrigering / förstärkning., Vanligtvis kan en framträdande os tibiale externum (tillbehör navicular) vara närvarande. Om detta är symptomatiskt, skulle det vara tänkbart att skära och avancera tibialis bakre senan. Kirurger bör dock vara försiktiga när de utför detta förfarande isolerat eftersom biomekanisk instabilitet kan förekomma i nivå med calcaneus eller midtarsal joint complex.,

vanligtvis har behandlingen för avancerad vuxenförvärvad flatfoot-deformitet varit trippelartrodesen (ursprungligen beskriven av Ryerson 1923 för neuromuskulär associerad deformitet) eller dubbel artrodes (exklusive calcaneocubioide-leden).Artrodes av den talonavikulära leden, STJ och/eller calcaneocuboid leden orsakar ofta en förlust av stötdämpning och potentiell degenerativ ledsjukdom till intilliggande leder såsom ankeln och naviculocuneiform gemensamma.,

astion och kollegor kunde visa 91 procent begränsning av STJ och 75 procent begränsning av bakre tibial senan utflykt / rörelse efter simulerad talonavikulär ledartrodes i en kadaverisk modell. I kontrast, stj simulerade artrodes begränsad talonavikulära gemensamma rörelse med 74 procent med en 54 procent förlust av bakre tibial senan utflykt.15 intressant nog har författare visat ankelvalgus att fällas ungefär trefaldigt med trippelartrodes i jämförelse med dubbel artrodes.,16

i vår praxis har det inte varit ovanligt att upptäcka lateral fotled instabilitet intraoperativt sekundär till långvarig fotled valgus deformitet. Dessutom kan subfibulär impingement efter trippelartrodes kräva en bakre calcaneal omjustering osteotomi. Klassiskt kommer patienten att presentera för kontorsinställningen som klagar över ihållande lateral fotledssmärta, vilken man antar indexproceduren redan adresserad.,

vidare är det viktigt att bedöma centrum för rotation av vinkling (CORA) av deformationen både preoperativt och intraoperativt i ett försök att bestämma den exakta placeringen av deformitet, såsom i fallet med framfoten supinatus eller naviculocuneiform brott. Man kan åstadkomma detta genom att utvärdera referenslinjerna ritade enligt radiograf normativa värden och analysera var de skär., Begränsad mediala midtarsal fusioner vid felaktig gemensam erbjuder ofullständig deformitet korrigering och en högre sannolikhet för återfall och kompensatorisk intilliggande degenerativ ledsjukdom.

revidera Overcorrected och Undercorrected Flatfoot

Dwyer calcaneal wedge osteotomy är ett effektivt förfarande. Med lämplig preoperativ planering kan man använda denna procedur för att korrigera bakfotens frontplan vilande calcaneal positionsposition genom en extraartikulär calcaneal osteotomi., För att uppnå 5 till 10 mm lateral översättning av den calcaneala knölen i förhållande till tibial anatomisk bisektion kan kirurger ofta kombinera denna procedur med en bakre calcaneal glid/förskjutnings osteotomi (koutsogiannis-proceduren). I revideringsärenden har dessa förfaranden varit användbara för att ta itu med överkorrigerad pes planovalgus rekonstruktion samt malaligned triple arthrodesis.,

När det gäller den underkorrigerade flatfoot, lateral calcaneal förlängning, även om det strukturellt korrigerar tvärplan deformitet, kan bidra till att återställa funktionen hos stj-komplexet genom dess effekter på intilliggande mjukvävnadsstrukturer.18,19 Dessa effekter omfattar utnyttjande av talonavicular gemensamt som en stödpunkt, skärpning av plantar fascia och effektiv förkortning av peroneus longus senan.,

kliniskt har forskare beskrivit långsiktig framgång för korrigering med Evans calcaneal osteotomi och bedömde det som ett av de mest ”kraftfulla” förfarandena för symptomatiska plana fötter.18,19 Mild kontrovers finns om mängden transplantat att använda eftersom detta kan orsaka ökat calcaneocuboid ledtryck och en ökning av lateral kolonn överbelastning med så lite som en 2 mm inkrementell ökning av transplantatstorlek.20,21 vi har dock ännu inte observerat dessa förändringar kliniskt eller radiografiskt., Författarna har rapporterat betydande förbättringar i radiografiska parametrar, inklusive förbättringar i talo-första metatarsal vinkel från 21°±9,6° till 6,3°±7,4°, den calcaneocuboid vinkel från 28,3°±9,0° till 12,3°±6,1°, den calcaneal lutningsvinkel från 13,8°±5,7° till 21,3°±7,7° och den tibial-calcaneal vinkel från 15,3°±8,2° till 2,2°±3,6°.Den genomsnittliga transplantatstorleken var 12,2±1,3 mm och tillåten för medialisering av den calcaneala knölen på 0,8 mm.,22

vidare har användningen av autograft kontra allograft haft debatt eftersom autograft harvest har associerats med signifikant postoperativ sjuklighet.I en multicenterstudie på 300 fot-och fotledsprocedurer med 126 calcaneal allografts visade Mahan och Hillstrom inga signifikanta skillnader jämfört med autograft för fot-och fotledskirurgi.24 i sin observationsstudie på 49 patienter (51 fot) visade Grier och kollegor framgångsrika unionsfrekvenser på 70 procent i autograftgruppen jämfört med 94 procent av fötterna i allograftgruppen.,25 vi bör notera att Grier och kollegor använde adjunktiv platelet rich plasmainjection (PRP) för allograft-procedurerna eftersom detta kan ha påverkat deras resultat.

användningen av fixering med denna typ av osteotomi förblir under debatt med dorsal förskjutning av den främre processen som en vanlig följd av detta förfarande. Dunn och kollegor granskade 50 procedurer med en genomsnittlig dorsalförskjutning på 1.21 mm vid sex veckors uppföljning, men detta reducerades till ett medelvärde på 0.57 mm vid en genomsnittlig 30-veckors uppföljning.,26 vidare förblev radiografisk förbättring med avseende på minskad talardeklination och ökad calcaneal lutning. Inga patienter krävde en återgång till operationssalen eller upplevde några postoperativa komplikationer.

adressering av nonunion reparation

stora transplantatstorlekar ökar teoretiskt införlivandetiderna och ökar därmed risken för union eller partiell union. Vi kommer att använda större transplantatstorlekar på 10 till 15 mm för att helt korrigera flatfoot osseös deformitet., Målet är en vertikal häl som mäts av en axiell calcaneal röntgenbild, som inkluderar tibia (hindfoot alignment view). Revidering av en calcaneal Evans graft nonunion är sällsynt men kräver aggressiv behandling när man har upptäckt en nonunion med en CT-skanning. Behandling av calcaneal nonunions innefattar curettage/borrning, benmärgsspiratförstoring, bentransplantation, avlägsnande och ersättning av transplantat, utnyttjande av en autograft och applicering av stabil intern eller extern fixering.,

anmärkningsvärda pärlor med detta förfarande innefattar bedömning av bakfotens axiella inriktning innan denna intervention utförs och fastställande av rollen för midtarsal pronation i ett försök att förhindra överkorrigering., Andra pärlor inkluderar undvikande av den ytliga peroneala nerven och suralnerven kommunicerande grenar; skapa osteotomi i en liten främre orientering för att undvika mitten av talus; säkerställa kompetensen hos plantar fascia; skapa en trapezformad strukturell transplantat med placering mot ett styvt kortikalt substrat för att förhindra sättningar (dorsal lateral calcaneus); utföra en stegvis inspektion av foten i alla plan under fluoroskopisk vägledning; och utföra kompletterande förfaranden vid behov., Det är viktigt att inspektera hindfoot valgus, framfot varus/supination och för förekomst av equinus deformitet.

författare har också föreslagit en kombinationsprocedur i form av en dubbel calcaneal osteotomi (bakre calcaneal förskjutning osteotomi i samband med lateral kolonn förlängning) som ett sätt att korrigera hindfoot valgus och lateral översättning av calcaneal knölen med restaurering av tibial calcaneal inriktning.27,28 en nyligen genomförd studie av Basioni och kollegor utvärderade 14 patienter (17 fot) med förbättring av medelvärdet för aofas-poäng på 48, 4±15, 1 till 78, 6±6.,7 efter enkel lateral snitt dubbel calcaneal osteotomi och adjunktiv senachilles förlängning (TAL) vid en sex månaders uppföljning.29

i stora fall av plattfothet känner vi att en dubbel calcaneal osteotomi kan vara nödvändig för att korrigera hindfot valgus. Kirurger bör reservera detta för de fall där både en Evans och en medial mjukvävnadsplikation inte helt kan korrigera flatfoot.,

efter korrigering av bakfoten, när Rest supination av framfoten eller varus är närvarande (vid revision eller tilläggskirurgi), kan man behöva utföra ett medialkolonnstabiliseringsförfarande.30,31 vi använder två olika korrigeringar baserade på en ben-eller mjukvävnadsetiologi av framfotens deformitet. När en osseös deformitet är närvarande kan man korrigera detta med antingen en stängande kilbaserad plantar eller öppnings kil baserad dorsal osteotomi vid spetsen/centrum för rotation av vinkling, vilket typiskt motsvarar den mediala kilformade., När en mjukvävnadsobalans är närvarande kan man utföra en peroneus brevis senförlängning eller en peroneus longus sena förkortning.

Sammanfattningsvis

kirurgisk rekonstruktion av flatfoot kräver ett noggrant systematiskt tillvägagångssätt inklusive lämplig användning av röntgenbilder och korrelation med den kliniska undersökningen. Revisionskirurgi bör fokusera på anatomisk och funktionell restaurering. Vi presenterar inte algoritmer utan principer som ger akuta referenspunkter för att kirurger ska kunna utveckla en bra plan., Det är absolut nödvändigt att utveckla en grundlig förståelse för varje enskild patients problem för att korrekt diagnostisera problemet. Revisionen kirurgi kan kräva ångra vad som redan hänt och sedan utföra korrigerande förfarande(er).

dr.Wynes är en personal fot och fotled kirurg i Department of Orthopaedics vid University of Maryland Medical Center. Han är en medarbetare till American College of Foot and Ankle Surgeons.

dr., Lamm är chef för fot-och Fotledsoperation vid International Center for Limb Lengthening, och chef för fot-och Fotledsdeformitetskorrigering vid Rubin Institute for Advanced Orthopedics vid Sinai Hospital i Baltimore. Han är Rotationschef för Podiatric Residency vid Harvard Medical School. Dr. Lamm är en medlem av American College of Fot och Fotled Kirurger. Han är också en sektionsredaktör för Journal of Foot and Ankle Surgery och tjänar på nuvarande Podiatry Advisory Board.

1. Harris RI, Beath T. Överrörliga platt-fot med kort tendo Achilles., J Benled Surg 1948; 30A: 116-138.

4. Mahan KT, Flanigan KP. Patologiska pes valgus störningar. Mcglamrys omfattande lärobok om fot-och Fotledkirurgi, 3rd edition, Lippincott, Williams och Wilkins, Philadelphia, 2001, PP. 799-899.

5. Mann RA. Förvärvad flatfoot hos vuxna. Clin Orthop Relat Res. 1983; 181:46-51.

6. DiGiovanni CW, Langer P. rollen som isolerade gastrocnemius och kombinerade achilles kontrakturer i flatfoot. Fotledsklin. 2007;12(2):363-79.

7. Johnson KA, Strom DE. Tibialis bakre sendysfunktion. Clin Orthop Relat Res., 1989;239:196-206.

8. Bluman EM, Myerson MS Steg IV bakre tibial senruptur. Fotledsklin. 2007;12(2):341-62.

10. Conti s, Michelson J, Jahss M. klinisk betydelse av magnetisk resonansbildning vid preoperativ planering för rekonstruktion av bakre tibiala senbrott. Fotled. 1992;13(4):208-14.

11. Danielsson LG. Talo-calcaneal koalition behandlas med resektion. J Pediatr Orthop. 1987;7(5):513-7.

12. Gonzalez P, Kumar SJ. Calcaneonavicular koalition behandlas genom resektion och interposition av extensor digitorum brevis muskeln., J Bone Joint Surg Am. 1990;72(1):71-7.

13. Guyton GP, Jeng C, Krieger LE, Mann RA. Flexor digitorum longus transfer och medial förskjutning calcaneal osteotomi för bakre tibial sendysfunktion: en medeltid klinisk uppföljning. Fot Fotled Int. 2001;22(8):627-32.

14. Ryerson EW. Steloperationer på fötterna. J Bone Joint Surg Am. 1923;5:453–471.

16. Hyer CF, Galli MM, Scott RT, Bussewitz B, Berlet GC. Fotled valgus efter bakfoten arthrodesis: en radiografisk och diagram jämförelse av de mediala dubbel och trippel arthrodeses. J Fot Vrist Surg. 2014;53(1):55-8.,

17. Lamm BM, Gesheff MG, Salton HL, Dupuis TW, Zeni F. preoperativ planering och intraoperativ teknik för korrekt inriktning av Dwyer calcaneal osteotomi. J Fot Vrist Surg. 2012;51(6):743-8.

18. Phillips GE. En översyn av förlängning av os calcis för plana fötter. J ben gemensamma Surg. 1983; 65B: 15-18.

19. Bolt PM, Tystlåten S, Toolan BC. En jämförelse av lateral kolonn förlängning och medial translationell osteotomi av calcaneus för återuppbyggnaden av vuxna förvärvade flatfoot. Fot Fotled Int. 2007;28(11):1115-23.

20., Ellis SJ, Williams BR, Garg R, Campbell G, Pavlov H, Deland JT. Förekomst av plantar lateral fot smärta före och efter användning av försök metall kilar i lateral kolonn förlängning. Fot Fotled Int. 2011;32(7):665-73.

21. Oh I, Imhauser C, Choi D, Williams B, Ellis s, Deland J. känslighet plantar tryck och talonavikulär inriktning till lateral kolonn förlängning i flatfoot rekonstruktion. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(12):1094-100.

22. Hej min vän NA, Lamm BM. Digital planering för fot och fotled deformitet korrigering: Evans osteotomi. J fotled Surg. 2014, Epub före tryck.,

23. Pirris SM, Nottmeier EW, Kimes S, et al. En retrospektiv studie av iliac crest bentransplantationstekniker med allograft rekonstruktion: vet patienterna ens vilken iliac crest skördades? J Neurokirurg Ryggrad. 2014; 11:1-6.

24. Mahan KT, Hillstrom HJ. Bentransplantation i fot-och fotledskirurgi. En översyn av 300 fall. J Am Podiatr Med Assoc. 1998;88(3):109-18.

25. Grier KM, Inmurning AK. Användningen av tricortical autograft kontra allograft i lateral kolonn förlängning för vuxna förvärvade flatfoot deformitet: en analys av fackliga priser och komplikationer. Fot Fotled Int., 2010;31(9):760-9.

26. Dunn SP, Meyer J. förskjutning av den främre processen av calcaneus efter Evans calcaneal osteotomi. J Fot Vrist Surg. 2011;50(4):402-6.

27. Frankel JP, Torv RM, Kuzmicki LM. Dubbel calcaneal osteotomi vid behandling av bakre tibial sendysfunktion. J Fot Vrist Surg. 1995;34(3):254-61.

29. Basioni Y, El-Ganainy AR, El-Hawary A. Dubbel hälbenet osteotomi och perkutan tenoplasty för adekvat arch restaurering i vuxen flexibel platt fot. Int Orthop. 2011;35(1):47-51.

30., Ling JS, Ross KA, Hannon CP, Egan C, Smyth NA, Hogan MV, Kennedy JG. En plantar stängning kil osteotomi av den mediala cuneiform för REST framfoten supination i flatfoot rekonstruktion. Fot Fotled Int. 2013;34(9):1221-6.

för vidare läsning, se ”nuvarande begrepp i kirurgi för Vuxenförvärvad Flatfoot” i oktober 2012-numret av Podiatry idag.