När ska du skicka din hypertensiva patient till ER

optiker och deras personal mäter blodtrycket på kontoret oftare än någonsin tidigare. Detta är delvis en följd av det ständigt ökande antalet patienter med högt blodtryck.

American Heart Association, American College of Cardiology och nio andra medicinska grupper publicerade nyligen den nya riktlinjen som skulle öka antalet vuxna med högt blodtryck från 32 procent till 46 procent i USA.,1

dessutom har Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) förstärkt rapportering av viss tentamensinformation, inklusive blodtrycksvärden. För att göra detta gav CMS initialt incitament för dem som rapporterade och nu straffar dem som inte gör det. som ODs rutinmässigt mäter blodtrycket på kontoret står de inför utmaningar för hur man hanterar patienter med onormalt höga blodtrycksavläsningar.

blodtryck akut
ODs kan undra vad blodtryck läsning kräver en akutmottagning remiss.,

svaret kan vara när patientens läsning når nivån av ”allvarligt förhöjt blodtryck.”

relaterat: varför ODs ska övervaka högt blodtryck hos patienter

eftersom den åttonde rapporten från den gemensamma nationella kommittén (JNC) 2014 inte ändrar definitionen av hypertensiva kriser, hänvisar hälsovårdsområdet fortfarande till den gamla definitionen som ges av den sjunde JNC-rapporten.2

i denna rapport betraktas ett blodtrycksläsning som är större än 180 mm Hg (systoliskt) eller 120 mm Hg (diastoliskt) som allvarligt förhöjt., Patienter med kraftigt förhöjt blodtryck anses vara i riskzonen för hypertensiv kris.

det uppskattas att 1 till 2 procent av patienterna med högt blodtryck upplever hypertensiv kris vid en tidpunkt i sina liv.3

akut vs brådskande
det finns två stadier av hypertensiv kris: akut och brådskande.

hypertensiv nödsituation är en sann livshotande nödsituation med övergående målorganskador (TOD) i hjärtat, hjärnan, njurarna och stora blodkärl., Allvarliga tillstånd, såsom ischemisk hjärtsvikt, akut njursvikt och aortabrott, misstänks hos sådana patienter. Akutavdelningen till intensivvårdsavdelningen är obligatorisk för snabb minskning av blodtrycket med cirka 20 till 25 procent,4 beroende på misstänkta förhållanden.

medan hypertensiv nödsituation anses vara ett sant livshotande tillstånd är dess utseende i optometriska kontor relativt ovanligt. På grund av deras manifesterade systemiska tecken och symtom tenderar patienter att söka vård vid ER.,

å andra sidan kan patienter med hypertensiv brådskande vara helt asymptomatiska och mer benägna att besöka ett optometriskt kontor. Dilemmat ligger i hur man bedömer risken för omedelbara TODs.

hypertensiv brådska saknar definitiv konsensus i sitt spektrum. Medan vissa patienter kan hålla relativt lägre risk kan en viss grad av hypertensiv brådska utgöra ett omedelbart hot. Således är det viktigt att ha tydliga standarder för när man ska skicka hypertensiva patienter till ER.,

Försökspatienter
det är frestande att skapa en förenklad numerisk cutoff för att triaging hypertension. Till exempel, vad sägs om att hänvisa patienter med systoliskt tryck >180 mm Hg eller diastoliskt tryck >120 mm Hg?

denna” number approach ” har en potentiell brist: Du kan sluta hänvisa patienter som inte verkligen behöver vård på ER och skulle få bättre vård av primärvårdsläkare (PCPs). Efter ER-besök är uppföljningsgraden på PCP-kontor ofta dålig.,5,6 optiker bör också vara kännande för det faktum att högt blodtryck är en kronisk sjukdom, och långsiktig framgång för patienter byggs av kontinuerlig uppföljning med PCPs.

ett bättre tillvägagångssätt är att bedöma risken baserat på kliniska egenskaper och skräddarsy hänvisningen.

följande tre steg säkerställer korrekt riskbedömning av patienter som riskerar hypertensiva kriser i dina optometriska kontor:r• * Symtomatologikontroll
* Fundus undersökningr• * granskning av medicinsk historia och kronicitet av högt blodtryck

Steg 1., För det första bör uppmärksamhet riktas mot patientens systemiska tecken och symtom.

Zampaglione och kollegor formulerade listan över tecken och symtom som 449 hypertensiva krispatienter presenterade för ER.7 av dessa hade nästan en fjärdedel av patienterna hypertensiv nödsituation.

studien belyser tydliga skillnader mellan de presenterande symtomen på de två förhållandena., Patienter med hypertensiv nödsituation var mer benägna att presentera med bröstsmärta och andningssvårigheter (dyspné); patienter med hypertensiv brådskande oftare närvarande med huvudvärk och näsblödning (epistaxis).

hur ska optiker använda denna information?

det bästa rådet är att hänvisa till alla symptomatiska patienter. Även om det är användbart att vara medveten om skillnaden i karakteristiska symptom mellan nödsituation och brådskande, är det inte praktiskt eller möjligt att skilja de två förhållandena på ett optometriskt kontor., Således bör alla symptomatiska hypertonipatienter med kraftigt förhöjt blodtryck betraktas som potentiella hypertensiva nödsituationer och hänvisas till ER.

under tiden innebär detta studieresultat frågorna optiker bör fråga när man står inför patienter med allvarligt förhöjt blodtryck.

har du svårt att andas? Vad sägs om bröstsmärta, yrsel, stickningar, svimning, oregelbunden hjärtslag eller huvudvärk?

innan patienten anses vara ”asymptomatisk” måste dessa samtal ske i ODS provrum.

steg 2., Fundus undersökning

för asymtomatiska patienter med kraftigt förhöjt blodtryck är fundus undersökning nödvändig för att bedöma omedelbar och långsiktig risk för TODs.

hypertensiv retinopati manifesterar ofta först som” dämpning ” av arteriolerna. Detta är ett autoregulatoriskt svar där arteriolens lumen minskar i storlek för att bibehålla samma perfusionstryck i vävnaden.

När hypertensiv status blir kronisk blir blodkärlsväggen skadad, genom processen kallad hyalinisering och blir sklerotisk., Som skleros framsteg, det kliniskt manifesteras som koppar ledningar (Figur 1) eller silver ledningar.

samhälls studier, såsom risken för ateroskleros i samhälls studie (ARIC), 8 tyder på att patienter med retinal ateroskleros har ett samband med långsiktiga kardiovaskulära och cerebrovaskulära incidenter, men dess konsekvenser verkar inte vara omedelbar.9-11

som hypertoni i näthinnan manifesterar sig till nästa nivå av retinopati förändras dess konsekvenser av TODs.

vid måttlig retinopati uppträder blödningar och både mjuka och hårda exsudater i näthinnan., I detta skede äventyras blod-retinalbarriären (BRB), läcker blod och inducerar lokal ischemi.

optiker bör vara medvetna om de funktionella och anatomiska likheterna hos BRB och två andra blodbarriärsystem: glomerulär-filtreringsbarriär i njuren och blod-hjärnbarriären i hjärnan.

alla tre blodbarriärer delar samma funktion via tät korsning mellan kärlens endotelceller. Det är ingen överraskning att en kompromiss i BRB korrelerar med ett brott mot de två andra hindren.,

ARIC-studien undersökte glomerulär filtreringsfunktion i varierande grad av retinopatier. Patienter med nedsatt BRB var mer benägna att ha komprometterad glomerulär filtreringsfunktion samtidigt (oddsförhållande: retinalblödning=2, 6, mjuka exsudater=2, 7) jämfört med ingen retinopati.12 under tiden hade mild hypertensiv retinopati inga sådana konsekvenser i denna studie.

dessutom gällde ett alarmerande faktum från ARIC-studien risken för stroke., Patienter med nedsatt BRB hade en signifikant högre risk för stroke i den första treårsuppföljningen jämfört med patienter som inte hade någon retinopati vid baslinjen.Denna starka korrelation mellan måttlig retinopati och stroke bekräftades ytterligare i den 13-åriga uppföljningsstudien.14

de ariska resultaten sätter optiker i en obekväm position. Vad händer om din asymptomatiska patient har allvarligt förhöjt blodtryck och samtidig måttlig retinopati?

i det här fallet finns det ingen konsensus om hur snabbt en sådan patient omvandlas till en hypertensiv nödsituation., Om patientens PCP inte är tillgänglig för konsultation inom 24 till 48 timmar, ska patienten hänvisas till ER.

när hypertoni når kraftigt förhöjd nivå kan blodkärlet genomgå den slutliga patologiska processen som kallas fibrinoid nekros. Fibrinoid nekros utplånar kärllumen och inducerar allvarlig ischemi. Detta skulle manifesteras i näthinnan som choroidopati, optisk skivödem, makulära stjärnutsöndringar och fokala intraretinala peri-arteriolära transudater (FIPTs).

FIPTs är unika för detta svåra stadium av retinopati., FIPTs är ett tecken på läckage från dilaterade Pre-kapillära retinala arterioler.15 om autoregulering fortfarande är effektiv vid kraftigt förhöjt blodtryck, bör retinala arterioler fortsätta att minska för att ge samma perfusionstryck till vävnaden. FIPTs representerar fördelningen av autoregulering som kallas ”autoregulering genombrott” där perfusion inte längre kontrolleras, och systemet når ”hyperperfusion” status.

när näthinnan når autoregulering genombrott, kommer hjärnan sannolikt att nå samma alarmerande status., Optisk skivsvullnad, sett i svår retinopati, verkar representera autoregulering genombrott i hjärnan.16 denna hyperperfusionsstatus i hjärnan anses vara en hypertensiv nödsituation. Utan korrekt behandling är överlevnadsgraden extremt låg: 1 procent på fem år.17 korrekt antihypertensiv hantering kan dock förbättra överlevnadsgraden till 91 procent på fem år.17 inträde till ER är obligatorisk för svår hypertensiv retinopati.

steg 3. Granskning av historia

en patients medicinska historia ger insikt i risken för omedelbara TODs.,

experter tror att asymptomatiska patienter med kraftigt förhöjt blodtryck bör delas in i två kategorier, hypertensiv brådska och ”svår okontrollerad hypertoni”, baserat på riskfaktorerna för progressiva TODs.4,18 dessa riskfaktorer inkluderar redan existerande skador i vitala organ (Tabell 2).

förutom medicinsk diagnos dikterar kroniciteten av högt blodtryck också risken för TODs.
Autoregulering ger skydd till vitala organ genom att upprätthålla samma perfusionstryck., När man står inför patienter med allvarligt förhöjt blodtryck kan en kliniker intuitivt frukta att blodtrycket har överskridit gränsen skyddad av autoregulering. En anmärkningsvärd sanning av autoregulering är dess otroliga förmåga att anpassa sig till kroniskt förhöjt blodtryck och kontinuerligt ge skydd genom att flytta till ”höger” (Figur 3).

detta rättskifte sker genom många år av högt blodtryck, och kroniskt förhöjda patienter kan tillfälligt skyddas av detta skift.,

omvänt kan patienter som förvärvat allvarligt förhöjt blodtryck inom en kort tidsperiod manifestera TODs vid mycket lägre blodtryck än kroniskt förhöjda patienter. Till exempel är vissa rekreationsdroger (amfetamin och kokain) kända för att orsaka hypertensiv kris genom akut höjning av blodtrycket.19

för asymptomatiska patienter bör anamnes granskas noggrant. Patienter med påtagliga risker bör betraktas som verkligt brådskande hypertoni och remiss till behandling med efavirenz bör övervägas.,

lågriskpatienter med förhöjt blodtryck
genom att gå igenom de tre föregående stegen bör filtrera bort patienter som ska utvärderas akut i ER eller snabbt av PCP, och de återstående lågriskpatienterna bör betraktas som ” allvarlig okontrollerad hypertoni.”De är asymptomatiska patienter med allvarligt förhöjt blodtryck vars fundi visar minsta retinopati, vars medicinska historier verkar otänkbara och som har en lång historia av högt blodtryck.

ODs kan undra om dessa patienter också ska hänvisas till ER.,

eftersom ER stöter på en betydande andel av hypertensiva krispatienter, American College of Emergency Physicians (ACEP) behandlade detta specifika ämne i sin kliniska politik i 2013.20 medan experter erkände att det inte fanns tillräckliga data för att stödja en definitiv evidensbaserad hanteringsriktlinje, nådde de en konsensus om att rutinarbete och sänkning av blodtrycket i ER inte krävdes för patienter med förhöjt blodtryck.

det kan vara förbryllande att aggressiv sänkning av blodtrycket inte är fördelaktigt för många patienter., Svaret ligger i autoreguleringsskiftet som långsiktiga hypertensiva patienter upplever (Figur 2). En abrupt blodtrycksfall hos en hypertensiv patient med lång varaktighet kan leda till otillräckligt perfusionstryck och orsaka organskador.21 patientens kärlsystem är beroende av någon nivå av högt blodtryck. Det är idealiskt att uppnå minskning av blodtrycket över tiden för dessa patienter.

sedan 2013 ger två andra retrospektiva kohortstudier insikt i effektiviteten av att hänvisa patienter till ER.,

i en studie av Levy och kollegor (n=1,016) var det ingen skillnad i patientens återgång till ER oavsett om han fick behandling vid sitt första ER-besök.22 ännu viktigare var att det inte fanns någon skillnad i dödlighet på en månad.

Patel och kollegor bekräfta ACEP samförstånd i sina retrospektiv studie i 2016.23 I sin kohort av 59,836 patienter med hypertensiv brådskande, 387 patienter genomgick undersökande studier i ER, såsom ultraljud och datortomografi. Endast 2.,1 procent av de testade patienterna visade bevis på TODs, vilket skapade frågor om giltigheten av rutintestning i ER.

i allmänhet kan patienter med låg risk för allvarlig okontrollerad hypertoni följas av PCP i icke-framväxande basis inom veckan.4 dessa patienter följer ofta inte strikt en antihypertensiv medicineringsregim. Anslutning bör uppmuntras starkt innan du skickar dem hem.

slutsats
Att skicka en hypertensiv patient till ER bör inte baseras på enbart ett numeriskt tillvägagångssätt utan snarare på genomtänkt utvärdering av en patients risk för TODs., Genom att uppmärksamma symptomatologin, historien och fundus kan optiker systematiskt vägleda sina patienter till korrekt sjukvård för att säkerställa långsiktig framgång

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, DW Jones, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr, 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASKA/ASPC/NMA/PCNA Riktlinje för Förebyggande, Upptäckt, Bedömning och Hantering av Högt blodtryck hos Vuxna: Sammanfattning: En Rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Blodtryck. 2018 juni; 71 (6): 1269-1324.
2. National Heart, Lung och Blood Institute. Den sjunde rapporten från den gemensamma nationella kommittén för förebyggande, upptäckt, utvärdering och behandling av högt blodtryck. Augusti 2004.; NIH Publikation Nr 04-5230. Finns på: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Nås 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. Hypertensiva kriser: utmaningar och förvaltning. Kista. 2007 Jun;131 (6):1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. kraftigt ökat blodtryck i akutavdelningen. Ann Emerg Med. 2003 Apr;41(4):513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. utvärdering, förvaltning och hänvisning till äldre akutmottagningspatienter med förhöjt blodtryck. Blod Press Monit. 2009 Dec;14(6):251-6.
6. Collins K, Gough s, Clancy M. Screening för högt blodtryck i akutavdelningen. Emerg Med J. 2008 Apr;25(4):196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. hypertensiva Urgenser och nödsituationer prevalens och klinisk Presentation. Blodtryck. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford HERR, Sharrett AR. Retinal mikrovaskulära abnormiteter och infallande stroke: ateroskleros risken i samhällen studie. Lancet. 2001 Oct 6;358(9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett En, Yin Wong T. Retinal arteriolar förträngning och vänsterkammarhypertrofi i Afrikanska Amerikaner., ateroskleros Risk i samhällen (ARIC) studie. Am J Hypertens. 2008 Mar;21(3):352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein VARA, Hubbard LD. Retinal arteriolär förträngning och risk för kranskärlssjukdom hos män och kvinnor. Risken för ateroskleros i samhällen studerar. JAMA. 2002 Mar 6;287(9):1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Hypertensiv retinopati och incident kranskärlssjukdom hos högriskmän. Br J Ophthalmol. 2002 Aug;86(9):1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein VARA, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Retinala mikrovaskulära abnormiteter och nedsatt njurfunktion: risken för ateroskleros i samhällsstudier. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(9):2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. ögat vid högt blodtryck. Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein VARA, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertensiv retinopati och risk för stroke. Blodtryck. 2013 okt;62(4):706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdarnas PS. Fundus lesioner i malign hypertoni. IV., Fokal intraretinal periarteriolära transudater. Oftalmologi. 1986 Jan;93(1):60-73.
16. Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Nedsatt cerebral autoregulering hos patienter med malign hypertoni. Omsättning 2004 Okt 12;110(15):2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers GD. Förbättrad överlevnad hos maligna hypertonipatienter över 40 år. Am J Hypertens. 2009 Oct;22(11):1199-204.
18. Kessler CS och Jourdeh Y. utvärdering och behandling av svår asymptomatisk hypertoni. Är Fam Läkare. 2010-Feb-15;81(4):470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak En, Cifkova R, Fagard R, Tysk G, Grassi G, Heagerty ÄR, SE Kjeldsen, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz En, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti EN; ESH-ESC arbetsgrupp på Förvaltningen av Arteriell Hypertension. 2007 ESH-ESC-praktiska Riktlinjer för Hantering av Arteriell Hypertension: ESH-ESC arbetsgrupp på Förvaltningen av Arteriell Hypertension. J Hypertens. 2007 Sep;25(9):1751-62.
20. Vargen SJ, Lo B, Shih RD, Smith VD, Fesmire FM, American College of Emergency Läkare Kliniska Riktlinjer Kommittén., Klinisk policy: kritiska frågor vid utvärdering och hantering av vuxna patienter i akutmottagningen med asymptomatisk förhöjt blodtryck. Ann Emerg Med. 2013 Apr;62(1):59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda SOM; American College of Emergency Läkare Kliniska Riktlinjer Underkommittén (Skriva-Kommittén) om Asymtomatisk Hypertoni i ED. Klinisk policy: kritiska frågor vid utvärdering och hantering av vuxna patienter med asymptomatisk hypertoni i akutavdelningen. Ann Emerg Med. 2006 Mar;47(3):237-49.
22., Avgift PD, Mahn JJ Miller J, En Shelby, Brody En, Davidson R, Burla MJ, Marinica A, Daniel J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Blodtrycksbehandling och resultat hos hypertensiva patienter utan akut målorganskada: en retrospektiv kohort. Am J Emerg Med. 2015 September; 33 (9): 1219-24.
23. Patel KK, Unga L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Egenskaper och resultat hos patienter som uppvisar hypertensiv brådska i kontorsinställningen. JAMA praktikant Med. 2016 Jul 1;176(7):981-8.