Källfall
överföring av M. tuberculosis är ett klassiskt exempel på en luftburen infektion.31 i nästan alla fall förvärvas tuberkulös infektion genom inandning av en eller flera tuberkelbaciller som finns i en luftburen partikel som är liten nog (1 till 5 µm) för att nå en alveolus. För att en person med tuberkulos ska vara smittsam måste organismerna ha tillgång till miljöluft och aerosoliseras. I stort sett betyder det att endast patienter med lungtubberkulos kan betraktas som smittsamma., Respirabla partiklar som innehåller M. tuberkulos kan emellertid sällan genereras från andra källor (t.ex. bevattning av en tuberkulös abscess).32 efter att aerosoliserade respiratoriska sekret har utvisats från näsan eller munnen, avdunstar deras vattenhalt snabbt, vilket innebär att endast en liten rest av fast substans—droppkärnan-som kan innefatta tuberkelbaciller och som kan förbli suspenderade i luften i flera timmar.,33 en enda bacillus i en liten droppkärna är farligare än flera baciller i större luftburna partiklar, som vid inandning deponeras i luftvägarna snarare än alveolerna och som sedan snabbt avlägsnas genom mukociliär clearance eller dödas.
hosta är den mest effektiva mekanismen för att generera aerosoler som skapar droppkärnor, men det är inte den enda mekanismen., Forcerad expiratory manövrar andra än hosta – såsom nysning, skrika, sång, och högt talande—alla innebär, i större eller mindre utsträckning, den plötsliga accelerationen av luft som krävs för att störa en flytande yta eller slemhinnor strängar, därigenom aerosolizing partiklar. Tunna, vattna sekret fragmenteras lättare i små respirabla droppar än mer viskös slem. I allmänhet desto större är volymen av respiratoriska sekretioner, desto större är antalet potentiellt infektiösa droppar., Riley och arbetskamrater34 visade en markant variation i den smittsamma potentialen hos tuberkulospatienter som delvis kunde relateras till svårighetsgraden av hosta. En patient med exceptionellt infektiös tuberkulos hade inte bara svår lungtubberkulos utan också tuberkulös laryngit. Det beräknades att denna patient var lika smittsam som ett barn med mässling är till andra mottagliga barn. Liknande studier av Escombe och medarbetare,35 som beskrev smittsamheten hos HIV-infekterade patienter med tuberkulos, rapporterade att smittsamheten var mycket heterogen., Av 97 patienter (118 antagning) på sjukhus i en HIV-tuberkulosavdelning orsakade 10 90% av infektionerna hos marsvin som utsattes för luft som uttömts från avdelningen. Av de 10 infektionspatienterna hade 6 MDR-tuberkulos som var otillräckligt behandlad; förutom att ha MDR-tuberkulos, var sputum smet positivt och var på suboptimal behandling båda bidrog till graden av smittsamhet. På samma sätt var sannolikheten för överföring i en studie av hushållskontakter hos tuberkulospatienter lägre om källfallet var HIV-infekterat och hade ett CD4 T-celltal lägre än 250/µL.,I den studien var effekten av HIV och immunbrist större än vad som kunde förklaras av skillnader i smear status, fördröjd behandling, eller förekomsten av kavitära lesioner. Även när bacillärbelastningen beaktas finns det stor oförklarlig variation i smittsamhet. Jones-Lopez och colleagues37 använde en luftprovtagningsanordning för att fånga M. tuberkulos i utandad (hostad) luft och visade att smittsamhet var förknippad med närvaron av odlingsbara organismer i den provtagna luften., Upptäckten av organismer i utandningsluften var ganska variabel från patient till patient och korrelerade inte med sputumfärgresultat.
enkla manövrar, såsom att täcka munnen medan man hostar, kan minska bildandet av droppkärnor genom att avleda droppar från luftströmmen. På samma sätt är en mask som bärs av patienten effektiv eftersom partiklar fångas medan de fortfarande är stora, innan vattenhalten har avdunstat., Masker (engångspartiklar respiratorer) som bärs av personer som utsätts för en smittsam källa är mindre effektiva än masker som bärs av patienter, eftersom de flesta luftburna droppkärnor är mycket mindre än sina moderdroppar. Välbyggda, välmonterade masker är dock mycket effektiva för att avlägsna respirabla partiklar på 1 till 5 µm38 (se även kapitel 11).
en andra faktor i källfallet som ska beaktas vid bestämning av smittsamhet är antalet organismer som finns i lungorna., Detta kan härledas från omfattningen och morfologin av sjukdomen, som bestäms av lungröntgen och mer direkt uppskattas genom mikroskopisk undersökning av sputum. Canetti visade att bacillärpopulationen av tuberkulösa lesioner varierar kraftigt beroende på lesionens morfologi.39 antalet baciller i fasta nodulära lesioner varierar från 102 till 104 organismer, medan populationerna i kavitära lesioner är i storleksordningen 107 till 109 baciller., Loudon och Spohn, 40 bland andra, visade att förekomsten av tuberkulinreaktorer bland unga kontakter hos patienter med nyupptäckt tuberkulos ökade när den radiografiska omfattningen av engagemang ökade. Vid tuberkuloskontroll bör kontakterna hos personer med mer omfattande tuberkulos ges en högre prioritet för utvärdering än kontakterna hos personer med mindre allvarlig sjukdom.
det mest direkta sättet att uppskatta bacillärpopulationen är mikroskopisk undersökning av ordentligt färgade sputumutstryk., En genomsnittlig livskraftig bacillär population av 5000 till 10,000 organismer per milliliter sputum krävs för att organismerna ska ses i ett syra-snabbt färgat sputumutstryk.41 kontakterna hos patienter som har organismer närvarande i sputumfläckar har en mycket högre förekomst av infektion än kontakter hos patienter med negativa smuts och antingen positiva eller negativa kulturer.42 emellertid kan kontakterna av sputum smear-negativa patienter fortfarande förvärva tuberkulös infektion och utveckla tuberkulos., Överföring från smear-negativa patienter uppskattades vara orsaken till cirka 17% av nydiagnostiserade fall i San Francisco.43
en tredje viktig faktor för att bestämma smittsamheten hos ett källfall är användningen av kemoterapi. I studier som syftar till att identifiera och kvantifiera faktorer som påverkar överförbarheten av M. tuberculosis, Sultan och associates44 och Riley och arbetskamrater34 noterade att patienter som hade positiva sputumfläckar men som fick antituberkulos droger var mycket mindre smittsamma för marsvin än var obehandlade patienter., Genom sina beräkningar var den relativa smittsamheten hos obehandlade patienter i jämförelse med behandlade patienter 50: 1. Escombe och medarbetare,35 som redan noterat, kom till en liknande slutsats. I överensstämmelse med dessa experimentella observationer har en betydande mängd kliniska data ackumulerats som indikerar att när behandling som organismerna är mottagliga för börjar, minskar överföringen av M. tuberkulos snabbt., Kvantifieringen av smittsamheten hos hostgenererade aerosoler har visat samma resultat – att den viktigaste faktorn i samband med beständiga kulturpositiva aerosoler var brist på effektiv behandling under föregående vecka.37 Den viktigaste mekanismen genom vilken kemoterapi minskar smittsamhet är läkemedlets direkta effekt på bacillärpopulationen i lungorna. Hobby och associerade41 fann att, efter i genomsnitt 15.,6 dagars multidrug kemoterapi, det fanns en minskning av antalet tuberkelbaciller per milliliter sputum med minst 2 stockar, från cirka 106 till cirka 104, eller en 99% minskning. Dessa data liknar de som rapporterats av Jindani och medarbetare, som visade en minskning av antalet kolonier med nästan 2 stockar per milliliter sputum under de första 2 dagarna av behandlingen och en ytterligare minskning av 1 log under de närmaste 12 dagarna.45 under de första 2 veckorna av behandlingen var det således en minskning från cirka 107 till 104 organismer per milliliter sputum eller en minskning med 99,9%., Men även med denna djupa minskning av bacillärpopulationen skulle det återstående antalet organismer (10 000 per milliliter sputum) fortfarande vara tillräckligt för att producera ett positivt syrafast sputumutstryk. Förutom att minska antalet livskraftiga baciller minskar kemoterapi också snabbt hosta. Loudon och Spohn40 noterade att hosta reducerades med 40% efter 1 veckors behandling och med 65% efter 2 veckor. Summan av dessa effekter är att när en patient med tuberkulos placeras på effektiv behandling upphör överföring av tuberkelbaciller att vara ett problem., Nedgången i smittsamhet orsakas huvudsakligen av den snabba minskningen av bacillärpopulationen i lungorna som ett resultat av antituberkuloskemoterapi, särskilt isoniazid. Läkemedelsregimer som inte innehåller isoniazid bör troligen inte förväntas göra patienten icke-infektiös så snabbt som de som innehåller isoniazid. På samma sätt kan en snabb minskning av smittsamheten inte antas hos patienter som har organismer som är resistenta mot isoniazid.
olika stammar har olika smittsamhet. Till exempel stammar av M., tuberkulos resistent mot isoniazid kan vara mindre patogena än fullt mottagliga organismer.46,47 molekylära epidemiologiska studier tyder på att mutationen som ger resistens kan ha en roll i patogeniciteten hos M. tuberkulos, särskilt mutationer associerade med isoniazid-resistens.48 Isolat hysa den vanligaste mutationen, katG S315T och inhA projektansvarig 15c-t, kan orsaka sekundära fall av tuberkulos (definierat som genotypic klustring av stammar i en population). Däremot orsakade inte andra mutationer i katG än den vanliga s315t-mutationen sekundära fall., Även om mer information är nödvändig för att bekräfta denna förening, kan detta resultat förklara de olika resultaten avseende patogeniciteten hos vissa läkemedelsresistenta stammar. Det är också uppenbart att den mindre patogeniciteten lätt kan kompenseras av en långvarig infektionsperiod, vilket kan förväntas med ineffektiv behandling, som föreslagits av Escombe och associates,35 eller med exponering av en immunkompromiserad värd., Utbrott av tuberkulos orsakad av MDR-och XDR-stammar av tuberkelbaciller har ägt rum på sjukhus eller kriminalvårdsanläggningar och involverar oproportionerligt HIV-infekterade personer49,även om immunkompetenta personer också har varit inblandade.
de operativa konsekvenserna av dessa antaganden om smittsamhet bör ändras i enlighet med patientens levnads-och arbetsförhållanden., De allmänna principerna för infektionskontroll medför en bedömning av sårbarheten för tuberkulös infektion hos personer som potentiellt kommer att exponeras och konsekvenserna bör de som utsätts bli smittade.