även om litteraturen har visat gynnsamma resultat för plantar fascia release, kan patienter uppleva komplikationer som biomekanisk instabilitet och ihållande efter op smärta. Följaktligen granskar denna författare litteraturen om kirurgiska alternativ för plantar fascia release, diskuterar viktiga tekniker för att undvika komplikationer och ger en guide för att åtgärda komplikationer om de uppstår.
Hälsmärta är en av de vanligaste sjukdomarna som fot-och fotledkirurger behandlar., Utredare har sagt att av alla vuxna fotklagomål är 15 procent resultatet av hälsmärta.1 Det är viktigt att läkaren vet hur man korrekt diagnostiserar och behandlar detta vanliga problem.
Även om det finns många etiologier av plantar heel smärta, plantar fasciit eller plantar heel spur syndrome är de vanligaste.2 lyckligtvis är konservativ behandling framgångsrik i ungefär 90 procent av patienterna som söker behandling med denna diagnos.3,4 dessa studier har visat att man bör försöka sex månaders kvalitet konservativ behandling innan man överväger kirurgi.,
forskning har visat att kirurgisk behandling för plantar fasciit är mycket effektiv med goda resultat som rutinmässigt rapporteras i hela litteraturen.5-14 men komplikationer kan uppstå som med alla kirurgiska ingrepp så fot och fotled kirurg måste veta hur man identifierar komplikationer när de uppstår och inleda en snabb, effektiv behandlingsplan.
det bästa sättet att hantera komplikationer är att undvika dem., Kirurger kan undvika många komplikationer genom korrekt patientval, noggrann diagnos, lämpligt procedurval, bra kirurgisk teknik och genomförande av en lämplig postoperativ behandling.
för att upprepa, på grund av den höga framgången med konservativa terapier för plantar heel smärta, bör man uttömma icke-operativa åtgärder före kirurgisk ingrepp. Ibland vill patienterna ha en snabb lösning på sitt problem och vill fortsätta med operationen på ett snabbt sätt., Det är läkarens ansvar att se till att lämplig konservativ behandling inträffar och inte låta patienter kontrollera sitt eget behandlingsprotokoll.
vissa patienter måste också vara villiga att göra vissa livsstilsförändringar för att säkerställa goda resultat. Detta kan vara mycket svårt för många patienter och de kan se kirurgi som ett enklare alternativ. Dessa förändringar kan omfatta sko modifieringar, viktminskning, minskad verksamhet och sysselsättning förändringar., Man måste diskutera detta noggrant med patienter och betona att även när de genomgår operation, om några av dessa förändringar inte händer, kan ihållande smärta uppstå.
även om plantar fasciit eller hälsporre syndrom är den vanligaste orsaken till plantar hälen smärta, läkaren fortfarande behöver ha en bra fungerande differentialdiagnos, särskilt i motsträviga fall.2 andra möjliga källor till plantar heel smärta inkluderar men är inte begränsade till neurit eller nerv entrapments, stressfrakturer och bentumörer., Andra källor till hälsmärta är metaboliska enheter som systemisk lupus erythematosus (SLE), reumatoid artrit, Reiters syndrom, gikt, psoriasisartrit, ankyloserande spondylit och inflammatorisk tarmsjukdom.
När en patient inte svarar på konservativ behandling, var noga med att överväga möjligheten av dessa andra etiologier före kirurgisk ingrepp eller operationen kan dömas till misslyckande.
hur mycket av Fascia ska kirurgen släppa ut?
När man bedriver kirurgisk ingrepp för plantar heel pain, har fot-och fotledkirurgen flera alternativ., En plantar fasciotomi är det vanligaste kirurgiska förfarandet för plantar fasciit men det finns olika tekniker som man kan använda.7,9,12,13,15-17 dessa tekniker omfattar främst öppen, endoskopisk, minimal snitt och steg plantar fasciotomier. Alla dessa procedurer kan ge bra postoperativa resultat med nöjda patienter.8,11
oavsett vilket förfarande kirurgen föredrar, är det en av nycklarna till ett framgångsrikt resultat och undviker eventuella komplikationer.,
Barrett och Day förespråkade ursprungligen fullständig resektion av plantar fascia.15,18 men två år senare rekommenderade de att endast släppa mediala två tredjedelar av plantar fascia.17 med fortsatt erfarenhet och utvärdering av postoperativa komplikationer frigör deras slutliga rekommendation endast den mediala en tredjedel av plantar fascia.9 orsaken till förändringen i mängden plantar fascia som ska skäras är att minska den vanliga komplikationen av lateralkolonndestabilisering., När plantar fascias laterala fibrer är intakta, kommer låsmekanismen för calcaneocuboid-leden inte att störas.
Cheung och kollegor rekommenderar partiell frisättning av mindre än 40 procent av fascia för att minimera effekten av arch instabilitet och upprätthålla normal fot biomekanik.19 Brugh och medarbetare fann att laterala kolonn symptom var mer benägna att resultera när man släppte mer än 50 procent av plantar fascia.,20
förutom att frigöra rätt mängd plantar fascia är snittplacering en annan viktig komponent för framgången med det kirurgiska förfarandet. Av denna anledning är den mediala plantar fasciotomin mitt valförfarande för plantar fasciit. Denna teknik är lätt att utföra, har få komplikationer, har en snabb återhämtning och postoperativ läkningskurs,och resultaten är förutsägbara med hög patienttillfredsställelse.,7,8
även om det öppna förfarandet har varit populärt och fortfarande är med många kirurger, kan det leda till större, smärtsamma ärr, kräver betydligt mer dissektion och kan leda till andra komplikationer som nervinfångningar.12,21-23
endoskopisk plantar fasciotomi är också ett mycket vanligt förfarande som används av fot-och fotledkirurger och har också en hög grad av framgång.9,15,16,18 portalerna kan dock bli smärtsamma och nervinfångning är möjlig.24
steg plantar fasciotomi är inte utan rapporterade komplikationer såsom ärrbildning.,7,8 lyckligtvis har jag kunnat undvika smärtsam ärrbildning med noggrann snittplacering. Snittet är en liten tvärgående snitt, ca 2 cm i längd, i den proximala mediala bågen bara distal (ca 1,5 till 2 cm) till den calcaneala fettkudden. Detta snitt är perfekt eftersom det är i linje med de avslappnade hudspänningslinjer och är på en icke-viktbärande yta, vilket minimerar ärrbildning. Det kan dock vara frestande för kirurgen att göra snittet för distalt där plantar fascia är mer framträdande., Det finns mycket liten subkutan vävnad i detta område och ärrbildning kan vara problematisk på denna plats.
Efter att huden snittet, det är oftast minimal dissektion behövs innan plantar fascia är redo för frisättning. När du har snittat plantar fascia, bör muskelmagen vara synlig.
Jag föredrar att släppa mellan en tredjedel och hälften av den mediala plantar fascia. Jag håller siffrorna dorsiflexed och släpper plantar fascia tills spänningen har löst sig. Man kan stöta på muskelseptum i den laterala aspekten av snittet., Jag uppmuntrar inte detta eller skär någon av fibrerna i plantar fascia lateral till detta landmärke.
det är dock viktigt att se till att man släpper ut alla mediala fibrer i plantar fascia. Eftersom snittet är litet, undersöker jag manuellt under huden längs bortföraren hallucinerar muskelmagen. Om jag stöter på några spända fibrer, kommer jag att uppmana dem med en metzenbaum sax.
relevanta insikter om Optimal Post-Op-Vård
lyckligtvis har patienter som genomgår en plantar fasciotomi, oavsett kirurgisk teknik, vanligtvis en ganska snabb läkning och återhämtningstid., Min typiska postoperativa kurs efter en steg plantar fasciotomi är omedelbar viktbärande i en kirurgisk sko med begränsade aktiviteter. Walking placerar plantar fascia under spänning och gör det möjligt för plantar fasciotomins plats att förbli öppen, för att undvika re-vidhäftning och fibros av platsen.
Zimmerman och kollegor gjorde en retrospektiv studie som jämförde tre typer av postoperativ hantering för endoskopisk plantar fasciotomi.25 en grupp Bar omedelbart vikt. En andra grupp hade en under-the-knä gånggjutning med en gjuten medial längsgående båge i två veckor., Den tredje gruppen förblev icke-viktbärande med kryckor i två veckor. Deras resultat visade att de patienter som bar under knäet gående gjutna i två veckor krävs mindre tid för att få 80 procent smärtlindring, behövde mindre tid att återgå till full verksamhet och hade färre komplikationer än de patienter som bar vikt omedelbart. De var också mer nöjda med sina postoperativa resultat än de patienter som inte var viktbärande i två veckor.,
hur man hanterar Post-Op biomekanisk instabilitet
även när du har opererat den ideala kirurgiska kandidaten och använt den bästa kirurgiska tekniken kan komplikationer resultera. Läkaren måste identifiera komplikationen så att behandlingen kan ske snabbt och effektivt. Som med alla kirurgiska ingrepp kan komplikationer hända med en plantar fasciotomi men lyckligtvis är de få i antal och de flesta komplikationer är vanligtvis tillfälliga.,
de vanligaste komplikationerna med en plantar fasciotomi härrör från instabilitet med lateral kolonns smärta och instabilitet är mest uttalad.5,9,15,16,18,26 när patienter genomgår en plantar fasciotomi, förlorar de en viss grad av stöd till foten. Det finns många strukturer (inklusive muskler och ligament) involverade med detta stöd förutom plantar fascia. Denna förlust av stöd är vanligtvis tillfällig medan de andra strukturerna anpassar sig och anpassar sig till denna förlust., Under denna tid kan patienter uppleva lateral kolonn instabilitet, sinus tarsit, medial arch smärta och trötthet, metatarsalgi och stam längs mindre tarsus. Med fortsatt belastning kan stressfrakturer också uppstå.
det finns många studier som diskuterar de biomekaniska konsekvenserna med plantar fasciotomi. Tweed och medarbetare fann svaghet i den mediala längsgående bågen och smärta i lateral midfoot i kadaverprover med en total frisättning.27 Sharkey och kollegor rapporterar också betydande kollaps av bågen i sagittalplanet med en komplett fasciotomi.,28
i en uppföljningsstudie fann Sharkey och medarbetare att skära endast den mediala hälften av plantar fascia signifikant ökade topptrycket under metatarsalhuvudena. Men detta hade liten effekt på trycket i andra regioner i framfoten eller andra metatarsal stam och lastning.29 Men dela hela plantar fascia orsakade betydande förändringar i plantar tryck och kraft från tårna till under metatarsal huvuden, och signifikant ökad stam och böjning i den andra metatarsal.,
vad vi kan dra av dessa biomekaniska studier är samma slutsats från tidigare studier: kirurgen ska skära 50 procent eller mindre av plantar fascia för att försöka minimera postoperativ instabilitet.
alla ovanstående komplikationer beror på instabilitet som skapas av själva förfarandet. Under läkningsprocessen och fibros återvinner bågen viss stabilitet och dessa instabilitetsproblem är vanligtvis tillfälliga. Lyckligtvis löser dessa biomekaniska instabilitetsproblem vanligtvis med konservativa åtgärder.,
postoperativ biomekanisk kontroll är mycket viktig eftersom foten rymmer till den tillfälliga destabiliseringen. De flesta patienter har vanligtvis en ortotisk enhet eller bågstöd som en del av deras konservativa terapi. Jag rekommenderar fortsatt användning av dessa enheter postoperativt också, särskilt när patienten har symtom på instabilitet. Balance stoppning kan också vara fördelaktigt, särskilt längs den laterala kolumnen.
man kan också använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och kortikosteroidinjektioner för inflammation., Om smärta från biomekanisk instabilitet fortsätter även med dessa åtgärder som ingår i behandlingsplanen, kan immobilisering vara nödvändig.
viktiga insikter om att lösa ihållande smärta
fortsatt smärta eller fortsatt plantar fasciit är en annan möjlig komplikation. Om en patient har ihållande smärta efter en plantar fasciotomi, ska läkaren leta efter andra möjliga etiologier för smärtan. Neurit eller nervinfångningar, särskilt Baxters nerv, är möjliga källor till fortsatt smärta. Denna nerv kan fångas när den går under abductor hallucinsmuskeln.,
även om de flesta sämre hälsporre inte är källan till hälen smärta i de flesta patienter med plantar fasciit, patienter med en stor plantar utbuktning eller en pes plano valgus fot typ kan ha ihållande smärta som kräver resektion av framträdande.22-24 om kirurgen tog bort en sporre under den första operationen och hälsmärta kvarstår, utvärdera patienten för en eventuell calcaneal fraktur. Resektion av spetsen kan producera stress risers, som kan utvecklas till en fraktur med viktbärande., Det är också möjligt att patienten hade en calcaneal stressfraktur före operation som aldrig diagnostiserades.
När det gäller differentialdiagnos för motsträviga smärta efter en plantar fasciotomi, kan man överväga metaboliska tillstånd inklusive SLE, reumatoid artrit, Reiters syndrom, gikt, psoriasisartrit, ankyloserande spondylit och inflammatorisk tarmsjukdom.
fortsatt inflammation efter en plantar fasciotomi kan också vara en källa till fortsatt smärta., När plantar fascia kan sträcka sig tillräckligt och spänningen har släppts längs insättningen vid calcaneus, börjar den inflammatoriska processen vanligtvis att dämpas. Detta kan dock vara en långsam process och man kan använda antiinflammatoriska åtgärder, inklusive vila, is, NSAID och kortikosteroidinjektioner, postoperativt om det behövs.
hur man hanterar ärrbildning och komplikationer på grund av kirurgisk teknik
förutom komplikationer till följd av förändrad biomekanik är ärrbildning en av de vanligaste komplikationerna med en plantar fasciotomi oavsett procedurval.,
igen är nyckeln för att undvika smärtsam, förtjockad ärrbildning bra kirurgiskt utförande och snittplacering. Kirurger kan minimera ärrbildning genom att göra snitt inom avslappnade hudspänningslinjer, vilket gör dem parallella med nerverna för att undvika neurit eller nervinfångningar och hålla snitt på icke-viktbärande områden. När smärtsamma ärr uppstår kan man använda konservativa behandlingar som aktuella mediciner och massage, gel (silikon) plåt och kortikosteroidinjektioner.
många av de smärtsamma ärren löser sig med tiden., För ärr med ihållande smärta kan man försöka ärr excision. Om ärret är smärtsamt sekundärt till neurit eller nervinfångning måste man också ta itu med detta. Användningen av NSAID och kortikosteroidinjektioner är ofta till hjälp för neurit även om nervfrisättning och / eller excision kan vara nödvändig för att lindra symtomen på nervinfångning.
ihållande smärta kan också resultera om man inte släppte tillräckligt av plantar fascia och täta fibrer kvarstår. Det är också möjligt att även om plantar fascia släpptes, om öppningen av fibrerna inte upprätthålls, kan de fibros och återansluta.,
vissa kirurger tar en liten del av plantar fascia och utför en plantar fasciektomi för att undvika denna möjliga komplikation. Vissa kirurger använder omedelbar viktbärande postoperativt medan andra använder splinting och gjutning för att hålla fibrerna i plantar fascia separerade. Sträckning av plantar fascia postoperativt kan också vara till hjälp för att undvika denna komplikation men se till att inte vara överaggressiv eftersom detta kan leda till plantar fascia bristning.,
om kirurgen släpper ut för mycket av plantar fascia och använder en aktiv postoperativ kurs med viktbärande och sträckning, bör man vara försiktig med fullständig bristning. Om inte tillräckligt av plantar fascia har släppts eller det finns ärrbildning längs plantar fasciotomi plats, kan revisional kirurgi med möjlig plantar fasciektomi vara motiverat för lindring av smärta.
Kan ESWT Vara Ett Alternativ Till Plantar Fasciotomy?,
även om plantar fasciotomi kan vara en framgångsrik teknik med få komplikationer, är extrakorporeal shockwave-terapi ett icke-invasivt alternativ för behandling av kronisk plantar fasciit och forskning har visat goda resultat.30,31
kirurger bör vara medvetna om denna teknik och bekanta sig med riskerna och fördelarna i jämförelse med en plantar fasciotomi.
Sammanfattningsvis
Plantar fasciotomi kan vara en framgångsrik teknik för motsträvig hälsmärta. Få komplikationer har rapporterats och försvinner normalt med konservativa terapier., De flesta komplikationer beror på tillfällig instabilitet i foten från förändrad biomekanik som härrör från frisättningen av plantar fascia.
korrekt patientval, noggrann diagnos och bra kirurgisk teknik kan minimera komplikationer och resultera i en hög grad av patienttillfredsställelse. För ihållande smärta, revisional kirurgi kan behövas och patienten kan behöva göra livsstilsförändringar inklusive eventuell viktminskning, förändring i atletiska rutiner, eller till och med förändringar i sysselsättningen.
dr., Butterworth är en kollega och är i styrelsen som kassör/sekreterare för American College of Foot and Ankle Surgeons. Hon är i privat praktik i Kingstree, S. C.
1. Michetti ML, Jacobs SA. Calcaneal hälspurs: etiologi, behandling och ett nytt kirurgiskt tillvägagångssätt. J Foten Surg 1983; 22(3):234-239. 2. Contompasis JP. Kirurgisk behandling av calcaneal spurs: en treårig post kirurgisk studie. J Am Fotvård Assoc 1974; 64(12):987-999. 3. Davis PF, Severud E, Baxter DE. Smärtsamt hälsyndrom: resultat av icke-operativ behandling. Fot Fotled Int 1994; 15 (10): 531-535. 4. Malajiska DS., Plantar fasciit och hälsporre syndrom: en retrospektiv analys. I (Vickers NS, et al. EDS.) Rekonstruktiv kirurgi av foten och benet: Uppdatering ’96. Fotvård-Institutet Publicering, Tucker, Ga., 1996, s.39-43. 5. Baxter DE, Thigpen CM. Heel smärta: operativa resultat. Fotled 1984; 5 (1): 16-25. 6. Anderson AB, Främja MD. Operativ behandling av calcaneal smärta. Fotled 1989; 9 (6): 317-23. 7. Perelman GK, Bild MA, et al. Den mediala vristen plantar fasciotomi. J Fot Vrist Surg 1995; 34(5):447-457. 8. Boberg JS. Hälen smärta. I: rekonstruktiv kirurgi av foten och benet: Uppdatering ’95., Podiatryinstitutet, Tucker, Ga., 1995. 9. Barrett SL, Dag AV, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi: en multi-kirurg prospektiv analys av 652 fall. J Fot Vrist Surg 1995; 34(4):400-406. 10. Sammarco GJ. Kirurgisk behandling av motsträvig plantar fasciit. Fotled Int 1996; 17 (9): 520-526. 11. Brekke MK, Grön DR Retrospektiv analys av minimala snitt, endoskopisk och öppna förfaranden för hälsporre syndrom. J Am Fotvård Med Assoc 1998; 88(2):64-72. 12. Benton-Weil W, Borrelli AH, et al., Perkutan plantar fasciotomi: ett minimalt invasivt förfarande för motsträvig plantar fasciit. J Fot Vrist Surg 1998; 37(6):269-272. 13. Sten PA, McClure LP. Retrospektiv granskning av endoskopisk plantar fasciotomi-1994 till 1997. J Am Fotvård Med Assoc 1999; 89(2):89-93. 14. Lundeen RO, Aziz S, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi: en retrospektiv analys av resultat hos 53 patienter. J Fot Vrist Surg 2000; 39(4):208-217. 15. Barrett SL, Dag AV. Endoskopisk plantar fasciotomi för kronisk plantar fasciit / hälsporre syndrom: kirurgisk teknik-tidiga kliniska resultat., J Foten Surg 1991; 30(6):568-570. 16. Barrett SL, Dag SV. Endoskopisk plantar fasciotomi: två portal endoskopiska kirurgiska tekniker-kliniska resultat av 65 procedurer. J Fot Vrist Surg 1993; 32(3):248-256. 17. Ward WG, Clippinger FW. Proximal medial längsgående båge snitt för plantar fascia frisättning. Fotled 1987; 8 (3): 152-155. 18. Barrett SL, Dag SV, Brunt MG. Endoskopisk plantar fasciotomi: preliminär studie med kadaveriska exemplar. J Foten Surg 1991; 30(2):170-172. 19. Cheung JT, En KN, Zhang M. Konsekvenser av partiell och total plantar fascia release: en finita element-studie., Fotled Int 2006; 27 (2): 125-132. 20. Brugh ÄR Fallat LM, Savoy-Moore RT. Lateral kolumn symtomatologi följande plantar fascial release: en prospektiv studie. J Fot Vrist Surg 2002; 41(6):365-371. 21. Gravar RH 3: e, DR Levin, Giacopelli J, et al. Fluoroskopi-assisterad plantar fasciotomi och calcaneal exostektomi: en retrospektiv studie och jämförelse av kirurgiska tekniker. J Fot Vrist Surg 1994; 33(5):475-481. 22. Tomczak RL, Haverstock BD., En retrospektiv jämförelse av endoskopisk plantar fasciotomi att öppna plantar fasciotomi med hälsporre resektion för kronisk plantar fasciit / hälsporre syndrom. J Fot Vrist Surg 1995; 34(3):305-311. 23. Kinley S, Frascone S, Calderone D, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi kontra traditionell hälsporre kirurgi: en prospektiv studie. J Fot Vrist Surg 1993; 32(6):595-603. 24. O ’ Malley MJ, Sida A, et al. Endoskopisk plantar fasciotomi för kronisk hälsmärta. Fotled 2000; 21 (6): 505-510. 25. Zimmerman BJ, Kardinal VD, et al., Jämförelse av tre typer av postoperativ hantering för endoskopisk plantar fasciotomi. En retrospektiv studie. J Am Podiatr Med Assoc 2000; 90(5):247-51. 26. Fishco WD, Goecker RM, et al. Vristen plantar fasciotomi för kronisk plantar fasciit. J Am Fotvård Med Assoc 2000; 90(2):66-69. 27. Tweed JL, Barnes MR, et al. Biomekaniska konsekvenser av total plantar fasciotomi: en genomgång av litteraturen. J Am Podiatr Med Assoc 2009; 99(5):422-430. 28. Sharkey NA, Ferris L, Donahue SW., Biomekaniska konsekvenser av plantar fascial frisättning eller bristning under gång: del i-störningar i längsgående båge konformation. Fot Fotled Int 1998; 19 (12): 812-820. 29. Sharkey NA, Donahue SW, Ferris L. Biomekaniska konsekvenserna av plantar fascial släppa eller spricka under gång: del II-förändringar i framfoten lastning. Fotled I 1999; 20 (2): 86-96. 30. Weil LS Jr, Roukis TS, et al. Extrakorporeal chockvågsterapi för behandling av kronisk plantar fasciit: indikationer, protokoll, mellanliggande resultat och en jämförelse med resultat till fasciotomi., J Fot Vrist Surg 2002; 41(3):166-72. 31. Othman ÄR, Ragab EM. Endoskopisk plantar fasciotomi kontra extrakorporeal chockvågsterapi för behandling av kronisk plantar fasciit. Arch Orthop Trauma Surg 24 December 2009 (epub ahead of print).