Hosta i hjärnan: anfallskontroll hos hundar med idiopatisk epilepsi

”är dagarna av” Ge två fenobarbital tabletter och ring mig på morgonen ” över?”Fred Wininger, VMD, MS, DACVIM, frågar publiken på en av hans populära neurologi sessioner på Hämta dvm360 konferens i San Diego. Hans svar: inte riktigt än.

När det gäller att hantera anfall är veterinärer fortfarande beroende av fenobarbital och kaliumbromid i de flesta underhållsregimer för dessa hundar., Men hantera krampanfall är en utmaning, särskilt när en hund inte svarar på standard fenobarbital eller bromidbehandling. Enligt Dr Wininger står eldfasta fall för 25% till 30% av alla epileptiker.

Så vad kan veterinärer erbjuda dessa patienter? Bättre diagnostik och, viktigare, effektiva, säkrare antikonvulsiva medel och lättare att följa läkemedelsregimer.

en diagnos av idiopatisk epilepsi

enligt Dr Wininger är krampanfall vanliga hos hundar, vilket påverkar uppskattningsvis 1% av husdjurspopulationen., Beslag klassificeras i allmänhet som strukturella, metaboliska eller idiopatiska/ärftliga. Idiopatisk epilepsi är den överlägset vanligaste diagnosen.

ålder vid anfall är en viktig information i patientens historia. Idiopatisk epilepsi ses vanligtvis hos hundar mellan 1 och 6 år. Dr Wininger säger, ” om du har en hund som har anfall mellan 1 och 6 år, 80% av tiden kommer det att bli idiopatisk epilepsi. Om hunden är yngre än 1 eller äldre än 6, finns det en 20% chans att det är idiopatisk epilepsi.”

dreglande hund? Det är en ledtråd!,

det är ofta svårt att skilja om en hund presenterar ett anfall snarare än någon form av rörelsestörning, vestibulärt syndrom, sömnstörning, narkolepsi eller synkope. Dr. Wininger erbjuder detta tips: ”En av mina favoritfrågor att ställa kunder är,” är din hund producerar mer saliv än vanligt?”Om du ser ptyalism, ditt förtroende nivå att det är ett anfall går genom taket.”

Till skillnad från vad du kanske har lärt dig i veterinärskolan, säger Dr. Wininger att det nu är känt att hundar med idiopatisk epilepsi kan ha våldsamma, frekventa anfall., Dessutom behöver deras anfall inte generaliseras-de kan vara fokala och kan vara asymmetriska.

hundar med idiopatisk epilepsi har också normal Interiktal neurologisk status. ”Om du har en hund mellan 1 och 6 år, och det är normalt mellan anfall, är det lämpligt att göra lite inledande blodarbete (fullständigt blodtal och serumkemiprofil) och ett gallsyrastimuleringstest och behandla dem stödjande. Du behöver inte göra bildbehandling och en ryggrad på dessa hundar om de inte blir ohanterliga med antikonvulsiva medel, säger Dr Wininger.,

han noterar dock att det alltid är rimligt att erbjuda en workup, eventuellt med bildbehandling och en spinalvätskeanalys, om ägaren är intresserad. ”Vi har verkligen sett hundar med en presumtiv diagnos av idiopatisk epilepsi överraska oss med en strukturell hjärnskada”, säger han. Om hunden är yngre än 1 år eller äldre än 6 år när den upplever sitt första anfall eller om en hund mellan 1 och 6 år har andra neurologiska underskott, rekommenderar han en MR och ytterligare testning.

dr., Wininger säger att när han pratar med sina kunder, ”beskriver jag anfall som” hjärnans hosta. De är bara ett kliniskt tecken, de är ingen sjukdom. Vi vill nå den bakomliggande orsaken.”Om det är en hund som är 1 till 6 år gammal, är det troligt idiopatisk epilepsi, och det finns inget behov av att driva andra orsaker. Men han säger, ” om hunden är en avvikare, vi vill plocka upp på orsaken till att hosta-att beslag.”

om det finns något som tyder på att epilepsin inte är idiopatisk, rekommenderar Dr.Wininger att utföra bildbehandling direkt., ”Om du väntar på att hunden ska uppvisa neurologiska underskott är det för sent”, säger han. ”Om du kontrollerar efter ett anfall, innan det finns neurologiska underskott, är du mycket mer sannolikt att kunna hjälpa patienten.”

målen för terapi

med idiopatiska fall är det viktigt att hantera förväntningarna hos husdjursägare. Dr Wininger säger när han pratar med kunder om att välja ett antikonvulsivt medel, berättar han för dem att målet med antikonvulsiva medel inte är att stoppa anfallen helt, utan snarare att undertrycka frekvensen och svårighetsgraden av anfallen och minimera postictala effekter., De flesta epileptiska hundar kommer aldrig att uppnå en anfallsfri status. I stället bör framgång betraktas som en minskning av frekvensen och varaktigheten av anfallen. Dr Wininger säger att naturligtvis andra mål är att begränsa oacceptabla och allvarliga biverkningar, minimera kundens ekonomiska börda och öka kundens överensstämmelse med behandlingsrekommendationerna.

klienten måste förstå att med antikonvulsiva läkemedel är idealet att hålla läkemedlet i det terapeutiska området och undvika subterapeutiska och giftiga intervall., ”De behöver veta att sättet att stanna i det intervallet är att ge hunden läkemedlet i en dos och frekvens som gör det möjligt för husdjuret att hålla drogen i blodet vid ett stadigt tillstånd, så att de inte doppar eller toppar utanför det intervallet”, säger Dr.Wininger.

När initierar Dr. Wininger terapi efter en hunds första anfall? ”Jag brukar vänta tills efter det andra eller tredje anfallet att initiera terapi”, säger han. ”Om anfallen är mer än sex månader ifrån varandra, kommer jag vanligtvis att vänta då också. Målet vid behandling av idiopatisk epilepsi är ett anfall inte mer än var tredje månad., Om du redan är där utan antikonvulsiva medel, kan antikonvulsiva medel inte få dig mycket bättre.”Han säger att de flesta neurologer instämmer i att vänta tills djur har ett anfall oftare än var tredje månad. Undantag från detta är om hundens första anfall var en status epilepticus händelse eller om hunden är en riskras (som en border collie eller Australian shepherd). ”Jag väntar inte på de hundarna”, säger Dr Wininger. ”Jag blir mer aggressiv.”

dr., Wininger säger att klienten inte kan hantera husdjuret med anfall kan påverka behandlingsbesluten också: ”med initial antikonvulsiv terapi skjuter vi alltid för monoterapi, men vi måste erkänna att vissa hundar bara inte kommer att hanteras med ett enda läkemedel.”

utnyttja levetiracetam

som nämnts, de beprövade och sanna antikonvulsiva läkemedel förblir fenobarbital och, efter det, kaliumbromid. Men vad mer är tillgängligt? Tabell 1 innehåller en sammanfattning av de vanligaste antikonvulsiva läkemedlen hos hundar.

tabell 1., Anticonvulsant drugs commonly used to manage idiopathic epilepsy in dogs

DrugDosageBlood levels

Half-life

Mechanism of action (MOA)Metabolism/excretionSide effectsPhenobarbital3 mg/kg orally b.i.d., kan utvecklas. vanligaste serum biokemiska förändring är förhöjt alkaliskt fosfatas

Bromid

40 till 60 mg/kg oralt en gång per dag

Åtgärd 8 till 12 veckor efter att behandlingen

Monoterapi: 1,000-3,000 mg/L

Med fenobarbital: På 1 500 till 2 500 mg/L

20 till 46 dagar.

Primära MOA: att minska beslag debut via förbättrad GABA-aktiverad klorid konduktans

som Främst utsöndras genom njurarna

Polyuri/polydipsia, slöhet och mild ataxi; inflammation i bukspottkörteln (pankreatit och gastrointestinal intolerans har rapporterats, men sällan.

Levetiracetam

20 mg/kg oralt t.,I. d.

formulering med förlängd frisättning: 30 mg/kg b.i. d. * utförs inte normalt eftersom förhållandet mellan DOS och effekt inte är direkt

3 till 4 timmar

formulering med förlängd frisättning: 4,5-5 timmar*

bindning med ett specifikt synaptiskt vesikelprotein (SV2A) i hjärnan

ingen direkt effekt på vanliga neurotransmittorvägar (t. ex. GABA, NMDA) eller jonkanaler (t. ex.,

70% utsöndras i urinen, minimal levermetabolism

dödlig dos är 100x rekommenderad dos; doseringen kan ökas flera gånger för att öka effekten; inga biverkningar av not

zonisamid

5 till 10 mg / kg oralt b.I.d.,0-40 µg/ml); stabila plasmakoncentrationer uppnådda inom 3 till 4 dagar

15 till 20 timmar

primär MOA: minskande anfallsspridning via reducerad ström genom kalciumkanaler

sekundär MOA: minskande anfallsuppkomst via ökad natriumkanalinaktivering

utsöndras mest via njurarna i urinen; cirka 20% metaboliseras, främst i lever

sedering, torra ögon, ataxi, inaptens och kräkningar; ge inte till patienter med tidigare nedsatt njurfunktion sulfa läkemedel överkänslighet; metabolisk acidos och leverdysfunktion har rapporterats

topiramat

5 till 10 mg/kg oralt B.,i. d., vid denna tidpunkt

2 till 4 timmar

minskande anfallsuppkomst via både förbättrad natriumkanalinaktivering och förbättrad GABA-aktiverad kloridledning; minskande anfallsspridning via minskad glutamatmedierad excitation

låg grad av levermetabolism; både oförändrat topiramat och dess metaboliter utsöndras huvudsakligen av njurar

sedering och viktminskning; några nya studier visade förhöjda leverenzymer, men dessa patienter fick också fenobarbital, så det är okänt om leverhöjningar var sekundära till fenobarbital eller topiramat

gabapentin15 mg/kg oralt t.,I.d. eller q.I.d.misstänkta blodnivåer är 4 till 16 mg/L; på grund av tvivelaktig antikonvulsiv effekt mäter Dr.Wininger sällan blodnivåer

3 till 4 timmar

bindning till α2δ-subenheten av spänningsgaterade neuronala kalciumkanaler

denna bindning minskar intracellulärt kalciuminflöde, vilket leder till minskad synaptisk frisättning av excitatoriska neurotransmittorer

urinutsöndring; levermetabolism: 30% till 40% av oral dos genomgår levermetabolism till N-metyl-gabapentin

Sedationpregabalin (Lyrica)

2 till 4 mg/kg oralt b.i. d.

terapeutiskt intervall: 2, 8 till 7.,3 µg / ml * *

7 timmar (11 timmar hos katter)

samma som gabapentiner misstänks vara lik gabapentin baserat på strukturell liknandesedering; ataxi; eventuella gastrointestinala teckenfelbamat

15 till 20 mg / kg oralt t. I. d., med dosökning tillåten

dr., Wininger har inte gjort läkemedel nivåer

5 till 6 timmar

Positivt modulator av GABAA-receptorer, möjliga NMDA-antagonist av MR2B subenheten

70% utsöndras i urinen; resten levermetabolism

det är Möjligt levertoxicitet, blod dyscrasia och keratokonjunktivit sicca; biverkningar kan vara allvarliga

*Beasley MJ, Boothe DM. Disposition av förlängd frisättning levetiracetam hos normala friska hundar efter oral engångsdosering. J Vet Int Med 2015; 29(5):1348-1353.

dr., Wininger säger att den huvudsakliga sekundära antikonvulsiva-som faktiskt blir en pålitlig första linjens läkemedel-är levetiracetam. ”Det fantastiska med levetiracetam, i motsats till fenobarbital och bromid, som är pro-hämmande, är att det är anti-excitatory,” säger han. ”Det påverkar glutamatcellernas förmåga att frigöra sina neurotransmittorer. Det är därför det är mindre lugnande och har ett fantastiskt terapeutiskt intervall. Du kan ge läkemedlet i god tid över 10 gånger den normala dosen, och den enda biverkningen du sannolikt kommer att se är sedering. Det är en säker drog.,”

Levetiracetam finns i Injicerbara, flytande och tablettformuleringar, och nu är den tillgänglig i en formulering med förlängd frisättning. Bortsett från sedering finns inga vanliga rapporterade biverkningar. Det är också relativt överkomligt, kräver ingen övervakning och minskar kindling (fenomenet där ett anfall ökar sannolikheten för att fler anfall kommer att inträffa). Det har minimal levermetabolism också. ”Det är ganska mycket onödigt att kontrollera blodnivåerna eftersom du bara fortsätter att öka dosen tills den slutar fungera, eller det blir för dyrt”, säger Dr. Wininger., ”Det är bra för djur som har lidit levertoxikos men fortfarande kräver ett antikonvulsivt och kan inte vara på fenobarbital. Och det är bra för portosystemiska shuntfall som utvecklar status epilepticus.”

fakta eller fiktion? Levetiracetam är ett ineffektivt ensamt medel. Fiktion, säger Dr Wininger. Han säger att neurologer brukade berätta för folk att levetiracetam verkligen inte fungerade bra på egen hand. Men det finns nu många bevis som tyder på att det gör det.,1,2 En studie av 19 hundar publicerade 2017 visade att när levetiracetam användes som monoterapi var det lika effektivt som vårdstandarden som fenobarbital.3 Så, Dr Wininger säger, om du når för levetiracetam som en första linjens antikonvulsiv, ” du är inte ensam, och det är inte fel sak att göra.”

fakta eller fiktion? Levetiracetam har en frekvent smekmånad effekt. Dr Wininger säger att det här också är fiktion. Det brukade sägas att levetiracetam skulle fungera bra i tre till sex månader, och sedan dess effekt skulle minska. Men Dr., Wininger säger, bevisen har inte bevisat denna oro sant. ”Vissa hundar kommer att ha ett minskat svar på den aktuella dosen, men det är förmodligen på grund av sjukdomsprogression. Om du ger dem en dosökning kommer levetiracetam ofta att fungera bra.”

dr.Wininger brukar inte använda levetiracetam som första linjens agent, men det finns vissa hundar för vilka han gör ett undantag. Till exempel kommer han att använda den hos hundar som har andra neurologiska underskott, ofta för att de har postictala förändringar., Han kommer också att använda levetiracetam i en geriatrisk hund som har ett anfall och det finns en möjlighet att den har en hjärntumör. ”Om jag har någon misstanke om att en hund inte är en idiopatisk epileptisk, men det kan vara, levetiracetam är stor,” säger Dr. Wininger. ”Om du sätter en hund som kan ha en hjärntumör på fenobarbital och det blir dopey, måste du undra, är det sjukdomsprocessen som orsakar det, eller är det drogen? Jag gillar verkligen levetiracetam i fall där jag inte är säker på min diagnos av idiopatisk epilepsi.”

fakta eller fiktion? Levetiracetam måste ges exakt var åttonde timme. Dr., Wininger säger att detta inte längre är sant.4 det brukade vara att tre gånger om dagen dosering var ett verkligt problem för vissa kunder. Att administrera en medicin tre gånger om dagen kan vara en skrämmande uppgift och minskar klientens överensstämmelse avsevärt. En formulering med förlängd frisättning av levetiracetam är nu tillgänglig. Dr. Wininger använder denna formulering på nästan alla sina patienter som får levetiracetam. Han säger att hos vissa hundar kan du till och med administrera en daglig dos av formuleringen med förlängd frisättning. ”Du kan till och med lägga en leksakshund på en utökad frigöringstablett två gånger om dagen”, säger Dr., Wininger. ”Du vet att det kommer att vara över den rekommenderade dosen, men litteraturen tyder på att det kommer att bli OK. Använd formuleringen med förlängd frisättning. Det är mycket lättare att hantera.”

fakta eller fiktion? Levetiracetam har liten levermetabolism och nivåerna påverkas inte av fenobarbital. Enligt Dr Wininger är detta inte heller sant. ”Det finns en viss levermetabolism av levetiracetam,” säger han, ” och om du har en hund samtidigt på fenobarbital, du kan behöva stöta upp dosen av levetiracetam lite mer., Siffrorna tyder på att du måste öka levetiracetam dosen med 25% om hunden är på fenobarbital.”

andra läkemedels-och näringsbehandlingar

zonisamid. Ungefär samtidigt som levetiracetam blev tillgängligt, kom zonisamid också till marknaden. Det användes som en andra linjens antikonvulsiv, gynnad över levetiracetam eftersom det krävde dosering två gånger dagligen. ”Jag tycker att zonisamid är en medioker antikonvulsiv i bästa fall. Nu när den förlängda frisättning formuleringen tillåter två gånger dagligen dosering av levetiracetam, zonisamid har förlorat favör., Läkemedlet är bara inte lika effektivt, och det finns en brist på litteratur för att stödja användningen.”5,6

kan cannabinoider kontrollera anfall hos hundar?

dr.Wininger blir frågad om cannabinoider mycket. Han säger att de innehåller intressanta lågmolekylära föreningar som liknar eikosanoider, som är föregångare till prostaglandiner och leukotriener. Ett dokument från 2003 var början på idén att cannabis kan fungera som en antiepileptisk.1 barn med temporal lob epilepsi fick cannabis, och deras anfallsfrekvens minskade med 50%., När cannabidiol (CBD) studerades hos råttor som använde histokemi, hade normala råttor inte många CBD-receptorer, men epileptiska råttor gjorde det. Dr Wininger säger, ” så ju fler anfall du hade, förmodligen desto mer lyhörd skulle du bli för marijuana eller CBD.”

så varför inte använda CBD-olja hos hundar med anfall? Dr. Wininger kan lista minst tre skäl:

1) Vi vet inte vem som skapar CBD-oljorna eller vad som finns i dem. Det är helt oreglerat.

2) Vi vet ingenting om läkemedelsinteraktioner med nuvarande antikonvulsiva medel.,

3) Vi har inga farmakokinetiska data för hundar och ingen metod för att övervaka den.

”du ger den här oljan, men du vet inte hur mycket du ger, och du vet inte ofta att du borde ge den. Det finns alla dessa saker vi inte vet, vilket ger oss reservation”, säger Dr Wininger. Sedan denna presentation har det fortsatt manuskript publicerats som stöder cannabinoids mekanism och effekt. De kommer sannolikt att bli allt vanligare i veterinärvärlden.

dr., Wininger har använt CBD-olja hos vissa hundar, speciellt om hunden inte svarade på alla andra antikonvulsiva medel eller NeuroCare-kosten och kunden överväger eutanizing hunden, och han har sett en minskning av anfallsfrekvensen. ”Placebo effekt? Kanske, ”säger Dr Wininger,” men kanske finns det värde i cannabinoider. Vi vet bara inte än.”

referens

1. Stockings E, Zagic D, Weier M, et al. Bevis för cannabis och cannabinoider för epilepsi: en systematisk genomgång av kontrollerade och observationella bevis. J Neurol Neurosurg Psykiatri 2018. Epub före tryck.,

topiramat. ”Läkemedlet jag når för om fenobarbital, bromid och levetiracetam misslyckas är inte längre zonisamid. Mitt nya valfria läkemedel? Topiramate, säger Dr Wininger. Forskning har visat att topiramat minskar anfallsuppkomsten och minskar anfallsspridningen.7 läkemedlet har också minimala biverkningar. Problemet är att dess halveringstid bara är två till fyra timmar. Teoretiskt bör detta läkemedel ges var fjärde till sex timmar, vilket är mycket svårt för kunderna att uppnå. Istället rekommenderar Dr. Wininger en dos av 5 till 10 mg / kg genom munnen två eller tre gånger om dagen., Han tillägger, ” läkemedlet är relativt nytt och dess effektivitet utanför fall erfarenhet är dåligt dokumenterad.”

Gabapentin och pregabalin. Ett annat läkemedel som har använts som ett antikonvulsivt medel är gabapentin. Det skapades främst som smärtstillande medel för personer med fibromyalgi, men det upptäcktes att fibromyalgipatienterna som också hade anfall hade färre anfall. Detta ledde veterinärer att prova det som ett antikonvulsivt medel hos hundar och katter. ”Jag har använt det som en tredje linjens agent”, säger Dr Wininger., ”För dem av oss som har provat gabapentin som en primär antikonvulsiv, har den en mycket dålig svarsfrekvens. Om du har en hund som får gabapentin som smärtstillande, kanske du får några antiseizure effekter av det, men det är inte så effektivt.”

ett läkemedel som liknar gabapentin att Dr.Wininger har visat sig ha mer signifikanta antikonvulsiva effekter är pregabalin (Lyrica-Pfizer). Men Dr Wininger säger, ”Även om det är en utmärkt anxiolytisk, är det inte bekräftat som det bästa antikonvulsiva, och det är för närvarande extremt dyrt.”

Felbamat., Felbamat används ofta i humanmedicin, men det har fallit i favör i veterinärmedicin. ”Anledningen till att det inte används i veterinärmedicin är att det orsakar hepatotoxicitet och bloddyskrasi”, säger Dr Wininger. ”När dessa biverkningar händer är de tillräckligt dåliga för att jag inte känner några neurologer som använder felbamat längre.”

imepitoin. Du kommer inte se den drog imepitoin (Pexion-Boehringer Ingelheim) som anges i Tabell 1. Dr Wininger säger att han inte känner till drogen förutom det han läser., Det har använts i Europa i mer än 15 år, och det finns många bevis som stöder dess användning som antikonvulsiv. Det är en partiell bensodiazepin som är mindre sederande än de fullständiga agonisterna som diazepam, har mindre risk för tolerans än diazepam, är mindre effektiv men lättare tolererad än fenobarbital och har några partiella kalciumkanalblockerande effekter. Det godkändes nyligen för användning hos hundar som modell för mänsklig epilepsi. ”Förhoppningsvis kommer vi under de närmaste åren att ha tillgång till imepitoin, och det finns redan ett bevis för att stödja dess effektivitet”, säger Dr Wininger.,

Neurocare Diet. Dr. Wininger rutinmässigt tillfrågades om Purina ProPlan Veterinary Diet NC NeuroCare Canine Formula. ”är i linje med teorin att ketogena dieter kan minska anfallsfrekvensen hos människor”, säger han. En ny rapport föreslog att det var en 50% minskning av anfallsfrekvensen hos 50% av hundarna som fick maten.8 Det har dock varit studier av ketogena dieter i veterinärlitteraturen som inte visade några bevis för att dessa dieter hjälpte dessa djur.,9

”Så, om en hund presenterar anfall för första gången, och om det inte är allvarligt påverkat, kanske du kan ge NeuroCare istället för att starta hunden på fenobarbital eller kaliumbromid, säger Dr.Wininger. Han har personligen inte sett diet arbete i någon av de hundar han har matat den till, men han ser de värsta fallen – mycket värre än Allmänläkare ser vanligtvis. Ändå säger han ,” Jag skulle uppmuntra dig att prova det. Det är näringsrikt ljud. Men om denna diet kommer att stoppa anfall, är juryn fortfarande ute.”

en ny terapeutisk algoritm

dr., Wininger säger att den gamla algoritmen rekommenderas att börja med monoterapi: ”plocka fenobarbital. Välj bromid. Om det inte fungerar, gå till polyterapi, lägga på en andra raden agent. Men allt har vänts på huvudet nu med levetiracetam.”Han säger att levetiracetam kan ersätta fenobarbital, men de två läkemedlen har olika verkningsmekanismer och kan därmed fungera bra tillsammans. ”Du har ett pro-hämmande läkemedel och ett anti-excitatoriskt läkemedel. Jag tycker att det är vettigt att använda dem i konsert, säger han.,

eftersom forskare fortsätter att utforska läkemedel, kirurgiska, näringsmässiga och alternativa terapier, bör alternativen fortsätta att växa för att hantera ”hjärnans hosta” hos dina veterinärpatienter.

Fredsø N, Sablar En, Toft N, et al. En enkelblindad fenobarbitalkontrollerad studie av levetiracetam som monoterapi hos hundar med nydiagnostiserad epilepsi. Vet J 2016;208:44-49.

Packer RM, Nye G, Porter SE, et al. Bedömning av användningen av levetiracetam i en hund epilepsi klinik. BMC Vet Res 2015;11:25.

Beasely MJ, Boothe DM., Disposition av förlängd frisättning levetiracetam hos normala friska hundar efter oral engångsdosering. J Vet Intern Med 2015;29(5):1348-1353.

Charalambous M, Brodbelt D, Volk HA. Behandling av hund epilepsi-en systematisk genomgång. BMC Vet Res 2014;10:257.

Potschka H, Fischer En, Löscher W, et al. International veterinary epilepsy task force consensus proposal: resultat av terapeutiska ingrepp i hund och katt epilepsi. BMC Vet Res 2015;11:177.

Kiviranta ÄR, Laitinen-Vapaavuori O, Hielm-Björkman A, et al., Topiramat som ett tillägg antiepileptiskt läkemedel vid behandling av eldfast hund idiopatisk epilepsi. J Små Anim Pract 2013;54(10)512-520.

Lagen TH, Davies ES, Pan Y, et al. En randomiserad studie av en medium-chain TAG diet som behandling för hundar med idiopatisk epilepsi. Br J Nutr 2015;114(9):1438-1447.

Muñana KR, Zhang D, Patterson EE. Placebo effekt i hund epilepsi prövningar. J Vet InternMed 2010;24(1):166-170.