gränser i neurologi

Bakgrund

Alice in Wonderland syndrome (AIWS) är en sällsynt neurologisk sjukdom som kännetecknas av snedvridning av visuell perception (metamorphopsias), kroppsbilden och tidens erfarenhet. Som noterat så tidigt som 1955 av John Todd kan dessa symtom åtföljas av derealisering och depersonalisering (1)., Patienter som lider av AIWS kan sluta konsultera en neurolog eller en psykiater, men i båda specialiteterna är det inte så välkänt som det förtjänar att vara. Detta beror åtminstone delvis på det faktum att stora klassificeringar som den diagnostiska och Statistiska Handboken för psykiska störningar inte listar den som en diagnostisk kategori, medan andra, såsom den internationella klassificeringen av sjukdomar, endast betalar begränsad uppmärksamhet åt den. Ett annat skäl kan vara det relativt lilla antalet publicerade fall., En översyn av den nuvarande litteraturen, publicerad i 2016, indikerade att endast 169 fall av AIWS hade beskrivits sedan syndromets konceptualisering 1955, vilket kokar ner till ett genomsnittligt antal 1,1 fall per år (4). Även om detta antal har stigit stadigt under de senaste åren, ligger det för närvarande runt 180. Observera att det här är alla fall som behöver läkarvård, dvs vad vi kallar ”kliniska fall.”Under tiden visar storskaliga befolkningsstudier att symptom på AIWS upplevs ganska ofta i den allmänna befolkningen, med livstidsprevalens på upp till 30% (5-7)., Eftersom de senare fallen är vanligtvis flyktiga och övergående i naturen, och sällan medför hjälpsökande beteende, kallas de ”icke-kliniska fall.”Av de kliniska fallen visar cirka 85% inblandning av endast en enda sensorisk modalitet. Av dem är majoriteten begränsade till ett enda symptom (t.ex. endast mikropsi eller endast makrosomatognosi etc.) (8). AIWS har många olika etiologier. I kliniska fall är encefalit (särskilt på grund av Epstein-Barr-virusinfektion) den vanligaste orsaken hos barn; hos vuxna är det migrän (4)., Även om prognos och utfall till stor del är beroende av den underliggande sjukdomen och dess mottaglighet för behandling, kan bördan som orsakas av AIWS vara betydande, även om orsaken är ganska ofarlig, som i samband med feber eller sporadisk cannabisanvändning. Detta gäller särskilt när symtom allvarligt stör sin sensoriska uppfattning, stör sin dagliga funktion och / eller framkallar katastrofala tankar (t.ex. att världen faktiskt har förändrats på ett oförståeligt sätt eller att symtom kan indikera demens eller schizofreni)., Eftersom icke-kliniska fall är per definition självbegränsande, och även i 50% av alla kliniska fall verkar försäkran vara tillräcklig, är AIWS ibland karakteriserat som relativt ofarligt i naturen (9). Eftersom forskningen på detta område fortfarande är i sin linda, och AIWS kan mycket väl vara allvarligt underrapporterade, är det för tidigt att dra några slutsatser om dess naturhistoria och ”typiska” resultat. Dessutom vet vi redan att AIWS kan vara en manifestation av svåra och till och med dödliga tillstånd, såsom hjärninfarkt eller hjärntumör (10, 11)., Vi presenterar här ett fall av AIWS orsakad av sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD). Med det lägger vi till den spirande litteraturen om AIWS, och försöker motverka eventuella för tidiga slutsatser att detta syndrom a priori kan karakteriseras som relativt ”godartad” i naturen.

metoder

patienten vi beskriver var under behandling i vår egen kliniska praxis. Eftersom han dog inom 2 månader efter att hans symptom på AIWS hade börjat, fick vi skriftligt samtycke att publicera från sin familj.,

resultat–fallrapport

i mars 2018 rapporterade en 68-årig man till vår neurologi poliklinik med visuella symptom. Han hade en historia av kataraktoperation 2004 och perception dövhet börjar 2006. Några veckor innan vi såg honom hade han blivit hänvisad till ögonläkaren på grund av dålig djup och storleksuppfattning och en stram känsla runt huvudet som hade kvarstått i 1 månad. Han hade inga andra (neurologiska) symtom. Oftalmologisk utvärdering indikerade ett öppenvinkelglaukom med intraokulärt tryck på 39/27 mmHg ODS (referens 12-21 mmHg)., Hans synskärpa var nästan normal (OD 0·8 dpt, OS 0·9 dpt), även om synfältundersökningen avslöjade flera milda defekter (OD) som inte överensstämde med hans symtom. Hans ögontryck normaliserades med användning av bimatoprost och dorzolamid/timolol ögondroppar. Men under de följande veckorna blev de visuella symptomen mer uttalade och märkliga. Efter hänvisning till vår poliklinik rapporterade han att rörliga föremål saktar ner och påskyndar ”som i en Charlie Chaplin-film” (känd som långvarig varaktighet och snabbrörelsefenomen, dvs,, varianter av gruppen av tidsförvrängningar). Ibland misslyckades han ens med att se någon rörelse alls (akinetopsi). Dessutom uppfattade han färger som exceptionellt ljusa (hyperchromatopsi) och förändras slumpmässigt, såsom en röd T-shirt som blir grön ”som fairground lights” (chloropsia/dyschromatopsi). Han såg också föremål som krymper eller svullnar upp till en onaturlig storlek, ”som om han tittade på en funhouse-spegel” (mikropsi och macropsia, zoomvision)., Förutom dessa typer av metamorphopsi utvecklade han parestesier i händer och fötter, gång instabilitet och koncentration och minnesdysfunktioner. Han hade också svårt att spela jazzflöjten och saxofonen, som vi ansåg vara ett olycksbådande tecken, eftersom han var en professionell jazzmusiker. Hans tal blev mindre flytande eftersom han inte kunde hitta de rätta orden eller misslyckades med att stränga dem för att göra meningar, och hans partner märkte beteendeförändringar i form av agitation och känslomässig labilitet.,

även om neurologisk undersökning, rutinmässig blodprov och en HUVUDMRI (inklusive diffusionsvägd bildbehandling, DWI) visade inga abnormiteter, blev vår patient alltmer glömsk och desorienterad och togs därefter in på vårt sjukhus. Där såg vi en tidigare vältalig man som nu led av afasi, ataxi, myokloniska jerks och en snabbt progressiv demens., En andra Huvud MRI visade låga skenbara diffusionskoefficient (ADC) värden och ökad DWI-signalering i vänster parieto-occipital cortex, kännetecknande för ett kortikalt band tecken (Figur 1), medan elektroencefalogram visade periodiska sharp-våg komplex (PSWC) över samma område (Figur 2). MRI med närvaro av 14-3-3 proteiner och förhöjt tau-protein i cerebrospinalvätskan stödde diagnosen sannolik sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD), särskilt Heidenhain-varianten., Vi utesluter andra möjliga orsaker, inklusive autoimmuna sjukdomar, infektioner, maligniteter, giftiga och metaboliska encefalopatier och andra neurodegenerativa sjukdomar (särskilt bakre kortikal atrofi och demens med Lewy-kroppar). Vi utförde inte genetisk testning eftersom familjehistorien var negativ för neurodegenerativ sjukdom, särskilt CJD. Tyvärr fanns det inga terapeutiska alternativ. I enlighet med hans önskemål släpptes vår patient hem, där han dog inom 2 månader efter att hans visuella symptom hade börjat. Vi kunde inte få obduktionsgodkännande.,

diskussion

det som gör det här fallet unikt är att vår patient presenterade ett relativt stort antal metamorfopsier (som i den nuvarande litteraturen rapporteras i endast 15% av alla kliniska fall av AIWS) och att CJD var den mest sannolika orsaken. Eftersom en diagnos av bestämd CJD endast kan fastställas efter obduktion, var det olyckligt att vi inte kunde få obduktionsmedgivande. Ändå har Mr-fynd visat sig vara positiva i 83% av fallen av sannolik CJD (jämfört med i 98% av fallen av bestämd CJD) (12)., Därför, även om huvudet MRT är inte den gold standard, en diagnos av creutzfeldt-jakobs sjukdom var fortfarande mycket troligt i vår patient, särskilt med tanke på vår ytterligare neurologiska arbete-up, som misslyckades med att ge en alternativ diagnos som kunde förklara den kliniska bilden, inklusive dess snabba nedgång och dramatiska resultat.,

Alice in Wonderland Syndrome

som beskrivs av John Todd 1955, AIWS kännetecknas av perceptuella snedvridningar som påminner om de visuella snedvridningar, tid snedvridningar, kroppsliga förändringar, derealisering, och personlighetsförändring upplevs av Alice under sin vistelse i Underlandet, som beskrivs i Lewis Carrolls klassiska barnbok Alice ’ s Adventures in Wonderland (1, 13)., Todd, och före honom, Lipmann (14), föreslog att Carroll–vars riktiga namn var Charles Lutwidge Dodgson–hade hittat inspiration till dessa märkliga fenomen i perceptuella förvrängningar han hade upplevt sig själv i samband med migrän. Även om denna hypotes följdes av flera historiska avhandlingar som påstod att migrän verkligen var den mest sannolika källan till Dodgsons erfarenheter (15, 16), har andra lagt fram den lika tantaliserande hypotesen att det i hans fall var ganska epilepsi som orsakade dem (17) eller kanske drogmissbruk (18)., Även om vi förmodligen aldrig kommer att veta säkert vad som gjorde Dodgson uppleva dessa symtom, en noggrann återuppbyggnad av hans medicinska historia tyder på att deras mest sannolika källa var infektionssjukdom, som författaren lidit vid många tillfällen från barndomen och framåt, bokstavligen fram till den sista dagen i sitt liv (19)., Det är mycket troligt att Dodgson hade upplevt dessa snedvridningar själv (snarare än att ha baserat sin hjältinna erfarenheter på tredjehandsinformation), med en jättestor 13 olika symptom som beskrivs i hela boken, långt innan Todd hade kommit med begreppet AIWS.,

för att förstå vad som gör AIWS sticker ut från andra perceptuella syndrom och störningar måste vi inse att snedvridningar skiljer sig från hallucinationer och illusioner genom att de varken är nybildade percepter av något som inte finns (hallucination) eller faktiska föremål eller scener felaktigt bedöms vara något annat (illusion). I stället är förvrängningar percepts, upplevda av en vaken individ, som bygger på lämpliga stimuli från omvärlden, varav en mycket specifik aspekt förändras på ett konsekvent sätt ., Idag är cirka 55 olika typer av perceptuell distorsion kända som kan uppstå i samband med AIWS (4). De som oftast rapporteras är mikropsi (ser saker mindre än de är), macropsi (ser saker större än de är), teleopsi (ser saker längre bort än de är) och dysmorfopsi (ser raka linjer som vågiga). Bestämmelsen att sådana aspekter ändras på ett konsekvent sätt innebär att förvrängningen gäller allt inom patientens visuella intervall., Således kommer människor som lider av plagiopsi vanligtvis se allt som snedställda, i samma riktning, och under samma grad, medan de med prosopometamorphopsia vanligtvis kommer att se en viss förändring i alla ansikten de uppfattar, såsom tunga ögonbryn eller ett öga som är markant bortförd till näsan eller mänskliga ansikten förändras till dragon ansikten (21, 22). Arten av dessa snedvridningar kan variera över tiden, men en gång närvarande, allt uppfattas som om förvrängd på ett liknande sätt.

skillnaden mellan hallucination, illusion och distorsion är inte bara en akademisk fråga. Tvärtom antas deras fenomenologiska skillnader återspegla skillnader i underliggande mekanismer. Patofysiologiskt är perceptuella snedvridningar hänförliga till strukturella eller funktionella lesioner av diskreta delar av det perceptuella nätverket, såsom område V4 i hyperkromatopsi och v5 i akinetopsi (23)., Det finns åtta kända grupper av underliggande etiologi, innefattande infektionssjukdomar (encefalit), centrala nervsystemet (CNS) lesioner (stroke, hjärntumör), perifera nervsystemet (PNS) lesioner (ögonsjukdom, mellanörat sjukdom), paroxysmal neurologiska störningar (epilepsi, migrän), psykiatriska störningar (depression, schizofreni), mediciner, olagliga ämnen, och en annan grupp som inkluderar hypnagogi och sensorisk deprivation (4)., Således garanterar så kallade” kliniska fall ” av AIWS alltid diagnostiskt arbete, inklusive neurologiskt och psykiatriskt samråd, HUVUDMRI och EEG och, när det är indicerat, andra hjälpundersökningar (t.ex. oftalmologisk undersökning, ent-samråd). Även om evidensbaserade behandlingar ännu inte har utvecklats är det god klinisk praxis att rikta behandlingen mot den (sannolika) bakomliggande orsaken (4, 19).

Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

vi vet att AIWS inte tidigare har rapporterats i samband med CJD. Med 1-1.,5 fall per miljon invånare per år är CJD en extremt sällsynt sjukdom som är dödlig inom ett år hos cirka 90% av de drabbade (24). Toppincidensen är under det sjunde decenniet, medan yngre (20-40 år) eller äldre (>80 år) fall är mycket mindre vanliga (25). CJD tillhör de överförbara spongiforma encefalopatierna eller prionsjukdomarna. Prionsjukdomar kännetecknas av avsättningen av en onormalt felfoldad isoform av det ursprungliga prionproteinet, vilket kodas av priongenen (PRNP) på human kromosom 20., Mekanismen för att utlösa denna konformationsförändring är okänd, men ackumuleringen av detta onormala prionprotein leder till neuronal degenerering, astrocytisk glios och spongiforma förändringar, åtföljd av snabb kognitiv nedgång och slutar i döden.,II) genetisk CJD, som står för 10-15% av fallen och är associerad med mutationer av priongenen (PRNP), iii) den iatrogena formen av CJD, som står för cirka 1% av fallen och oftast förknippas med tidigare behandling med humana hypofyshormoner eller humana Dura-matertransplantat, och iv) variant CJD (vCJD), som är en ny Human prionsjukdom som nästan uteslutande förekommer i Förenade kungariket, och som har kopplats till konsumtion av nötköttsprodukter som är förorenade med smittämnen av bovin spongiform encefalopati (BSE) eller ”galna ko-sjukan.,”Dessutom, baserat på den initiala kliniska presentationen, har sex fenotyper identifierats, som kallas kognitiv, visuell (Heidenhain variant), affektiv, klassisk, ataktisk (Oppenheimer-Brownell variant) och obestämd (26). Heidenhain varianten beskrevs först under 1920-talet, och uppkallad efter den tyska fysiologen och histologen Rudolf Heidenhain (1834-1897)., Representerar cirka 20% av alla fall av sporadisk CJD (26-28), det kännetecknas av isolerade visuella symptom vid sjukdomsuppkomsten, såsom synfältsdefekter och förlust av synskärpa, som anses vara reflektioner av tidig inblandning av occipital cortex (29). Eftersom dessa visuella defekter kan föregå kognitiva och motoriska symptom med flera veckor är det inte ovanligt att CJD inte ens misstänks i sådana fall och att patienter initialt hänvisas till en ögonläkare.,

slutsats

vi drar slutsatsen att möjligheten till en Heidenhain-variant av CJD, även om det är extremt sällsynt, måste underhållas vid differentialdiagnosen av AIWS, särskilt i närvaro av snabb kognitiv nedgång. Dessutom drar vi slutsatsen att AIWS kan vara relativt ofarliga i de flesta fall, men att ”kliniska” fall alltid motiverar ett korrekt diagnostiskt arbete innan denna slutsats kan dras.

begränsningar

vår kunskap om de många orsakerna och manifestationerna av AIWS är fortfarande i sin linda., Syndromet var först konceptualiserat 1955, men bara de senaste åren har bevittnat en stadig ökning av antalet publikationer om denna disparata grupp av fenomen. Eftersom området fortfarande är mycket flux, måste våra teoretiska reflektioner om AIWS, även om toppmoderna, betraktas som preliminära i naturen. För det andra innebär det faktum att vi här presenterar den första fallrapporten om AIWS i samband med CJD inte nödvändigtvis att vår patient var den första personen som någonsin lider av en dessa två sällsynta tillstånd., Framför allt kan Heidenhain-varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom förväntas presentera oftare med metamorphopsias. Därför kan vår oförmåga att hitta några tidigare fallbeskrivningar av symptom på AIWS i samband med CJD mycket väl bero på underrapportering snarare än på en verklig sällsynthet av kombinationen. En tredje och sista begränsning är att vi inte kunde få obduktionsgodkännande, vilket skulle ha varit nödvändigt för att göra en diagnos av bestämd CJD.

etiskt uttalande

skriftligt samtycke till publicering erhölls från patientens familj.,

bidrag till fältet uttalande

Alice i Underlandet syndrom (AIWS) är en sällsynt neurologisk sjukdom som kännetecknas av snedvridning av visuell perception, kroppsbilden, och upplevelsen av tid. Människor kan se saker mindre än de är, känna sin kropp ändra i storlek eller uppleva någon av syndromets många andra symptom. Eftersom det också finns många kända orsaker till AIWS, kräver diagnos en grundlig neurologisk work-up. Hos barn är den vanligaste orsaken hjärninflammation; hos vuxna är det migrän., I den medicinska litteraturen har inte mer än 180 enskilda patienter beskrivits, varav 50% återhämtade sig. Storskaliga befolkningsstudier tyder dock på att flyktiga, övergående symptom på AIWS upplevs av upp till 30% av alla friska individer. Följaktligen anses AIWS generellt vara ganska ofarligt i naturen. Vi presenterar här den första fallbeskrivningen av en äldre man som led av AIWS på grund av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD), en extremt sällsynt neurodegenerativ sjukdom., Vår patient utvecklade snabbt ett tillstånd av demens och dog inom 2 månader efter att hans visuella symptom hade börjat. Vi drar slutsatsen att AIWS inte alltid är ofarligt, och att CJD, även om det är extremt sällsynt, måste vara på läkares sinnen när de visuella symptomen som är typiska för AIWS åtföljs av snabb kognitiv nedgång.,

författarens bidrag

TN bidrog till arbetets utformning och utformning och till förvärvet, analysen och tolkningen av data för arbetet, utarbetat och reviderat arbetet, gav slutligt godkännande för den slutliga versionen som ska offentliggöras och gick med på att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor som rör noggrannhet eller integritet hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt., BtM och SvdW bidrog till arbetets utformning och utformning och till förvärv, analys och tolkning av data för arbetet, reviderade arbetet, gav slutligt godkännande för den slutliga versionen som ska offentliggöras och gick med på att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor som rör riktigheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt., JDB bidrog till arbetets utformning och utformning och till analys och tolkning av data för arbetet, utarbetat och reviderat arbetet, gav slutligt godkännande för den slutliga versionen som ska offentliggöras och gick med på att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor som rör riktigheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.,

intressekonflikt uttalande

författarna förklarar att forskningen genomfördes i avsaknad av kommersiella eller finansiella relationer som kan tolkas som en potentiell intressekonflikt.