Evisceration (Svenska)

urtagning är en kirurgisk teknik genom vilken allt intraokulärt innehåll avlägsnas samtidigt som det återstående sklerala skalet, extraokulära muskelfästen och omgivande orbital adnexa bevaras. Operationen innefattar ofta placering av ett implantat i urtagnings hålighet för att upprätthålla lämplig orbital volym.

Bakgrund

urtagning beskrevs först av James Bear 1817 som en teknik som användes efter expulsiv blödning under iridektomi., Noyes och mulor respektive läggas till denna teknik i slutet av 19-talet när man beskriver detta tillvägagångssätt för att behandla okulär infektion och först rapporterar placeringen av en orbital implantat.,

indikationer

• endoftalmit
• penetrerande okulär trauma
• Blind, smärtsam öga

kontraindikationer

• känd eller misstänkt intraokulär malignitet
• Phthisis bulbi och microphthalmia (relativ)

urtagning kan vara svårare i fall av phthisis bulbi eller microphthalmos på grund av brist på tillräcklig scleral Skalvolym för att på ett adekvat sätt omsluta implantatet., Medan enukleation i allmänhet är det föredragna kirurgiska valet hos dessa patienter, har flera modifierade urtagningstekniker beskrivits, varigenom jordklotet divideras med olika typer av bakre eller ekvatoriella sklerotomier, vilket möjliggör placering av ett större implantat i dessa fall. En annan populär teknik beskrevs också av Long år 2000 där en bakre sklerotomi skapades, den optiska nerven transfekterades och det orbitala implantatet placerades bakom både de bakre och främre flikarna av sclera., Detta möjliggör även upp till 22-23mm implantatstorlekar; och fördelen med två skikt av sclera över den främre ytan av implantatet minskar dehiscence och implantatexponering. Som rapporterats av Burkat et al minimerar de större storleksimplantaten också utseendet på det anoftalmiska uttaget. i synnerhet minskar den överlägsna sulcus-håligheten, minskar övre ögonlocket ptos och ger mer orbitalvolym övergripande.

kirurgisk teknik

noggrann preoperativ utvärdering bör utföras för att säkerställa att det inte finns någon intraokulär malignitet i operativt öga när man planerar en urtagning., Om det inte finns någon vy till den bakre Polen ska B-scan eller CT-scan användas för att utesluta malignitet. Korrekt lateralitet av urtagningen måste bekräftas noggrant innan inledandet. Urtagning kan utföras under generell anestesi, eller i vissa fall intravenös, övervakad sedering. Retrobulbar administrering av bedövningsmedel med epinefrin ges ofta för att minska intraoperativ blödning och postoperativ smärta. Patienten är lämpligt förberedd och draperad på ett sterilt sätt, och ett ögonlockspekulum placeras.,

lokalbedövning kan injiceras subkonjunktivt för att avgränsa tillgänglig konjunktiva och tenons kapsel och hjälp i hemostas. Alternativt kan flera droppar 10% topisk fenylefrin appliceras på den okulära ytan före proceduren för att ge hemostas. En 360-graders konjunktival peritomi görs sedan vid limbus innan man använder Wescott sax för att undergräva konjunktiva och tenons kapsel i en noggrann främre dissektion. En full tjocklek snitt görs sedan på limbus så att saxen kan införas för att skära hornhinnan i en omkrets sätt., Allt intraokulärt innehåll, inklusive uveal-tarmkanalen, kristallin lins, glaskroppen och näthinnan avlägsnas sedan. Tekniker för att avlägsna det intraokulära innehållet innefattar användning av en urtagning sked, spatel, sug eller andra instrument. Innehållet skickas för histopatologisk identifiering och undersökning. Hemostas av nerven och vortexvenerna kan sedan uppnås med cautery och direkt tryck.,

Figur 1: intraoperativa bilder som visar excision av hornhinnan, placering av implantatet efter avlägsnande av intraokulärt innehåll och noggrann stängning.

absolut eller 70% alkohol kan sedan införas för att denature och ta bort allt kvarvarande uvealmaterial och mikroorganismer från skleralskalet. Vissa kirurger föredrar dock att undvika denna övning och hävdar att det kan skapa ytterligare irritation och ödem., Försiktighet måste vidtas för att hålla alkoholen inom sclera och inte kontakta konjunktiva. I vissa fall kan en bakre sklerotomi eller liknande sklerala avslappnande snitt göras för att klara urtagningshålan och tillåta att ett större implantat placeras. Kirurgen utvärderar och väljer den bästa implantatstorleken för att återställa orbitalvolymen samtidigt som lämplig position säkerställs. Vissa kirurger väljer att ytterligare bada skleralskalet i antibiotikalösning före implantatplacering., Implantatmaterial är kirurgberoende och innehåller sfäriska implantatval av akryl, PMMA, silikon och hydroxiapatit. Implantatet kan placeras direkt i skleralskalet eller kan först förpackas i donatorsklera, nät eller annat material. Andra tekniker inkluderar att öppna den bakre sclera, släppa den optiska nerven och placera det orbitala implantatet bakom det sklerala skalet och stänga ett dubbelskikt av sclera över det främre implantatet, som ursprungligen beskrivits av Long., Detta möjliggör placering av ett stort orbitalt implantat, vilket minskar överlägsen sulcus urholkning och anoftalmisk ptos, vilket i slutändan resulterar i ett bättre kosmetiskt resultat. Detta var särskilt användbart i glober som en phthisical som potentiellt skulle begränsa storleken på ett implantat om det placerades endast inom scleralskalet. Den främre sclera, tenons kapsel och konjunktiva stängs sedan noggrant i ett skiktat tillvägagångssätt före placering av en konformator. En tillfällig tarsorrhaphy kan utföras för att hjälpa conformern att förbli på plats.,

Figur 2: 1. Skleral skal. 2. Placera implantatet. 3 och 4. Stängning av skleral skal, tenons och konjunktiva.

perioperativa antibiotika administreras ofta och är särskilt viktiga vid urtagning vid inställning av endoftalmit. Varaktigheten av antibiotikabehandling har rapporterats variera från 10 dagar till flera veckor, beroende på infektionens Art., Vissa kirurger kommer dessutom att byta kirurgiska instrument och handskar före implantatplacering och stängning för att minska risken för förorening och långvarig infektion.

postoperativ smärta kan hanteras genom placering av en ytterligare retrobulbar administrering av bedövningsmedel eller etanol före lappning. Ett trycklapp kan appliceras och förvaras på plats i cirka 5 dagar efter operationen. Patienten kan besöka en okularist för protes montering 6-8 veckor efter operationen.,

särskilda överväganden

om en skleral spänne eller glaukom dräneringsanordning är närvarande i det urtagna ögat, bör den tas bort. Om silikonolja är närvarande i ögat kan limbus skäras och silikonoljan bevattnas från ögat före peritomi.,

val av omedelbart eller fördröjt implantat

vissa kirurger väljer att placera implantatet i ett sekundärt stegvis förfarande dagar till veckor efter den första urtagningen, särskilt vid fastställandet av akut infektion, och tror att graden av implantatutsprutning kan vara högre med primär implantation vid tidpunkten för urtagningen. Medan det inte finns några prospektiva, kontrollerade studier som jämför framgång, misslyckande eller komplikationer med dessa tekniker, visade en undersökning av 206 oculoplastic kirurger att 46% föredrar omedelbart implantat jämfört med 43% föredrar en sekundär implantatmetod., I en retrospektiv studie av 67-urtagningar med primär implantatplacering i inställningen av endoftalmit var extruderingshastigheten eller annan komplikation ganska låg vid endast 12%. En liknande prospektiv studie där 25 av studiepatienterna hade endoftalmit och fick omedelbara implantat hade ingen extrudering vid 37, 5 månaders uppföljning. Författarna till dessa studier hävdar att på grund av dessa låga komplikationer även vid akut infektion kan en enda operation vara att föredra på grund av enkelhet och kostnadseffektivitet.,

fördelar med urtagning över enukleation

• kortare operativ tid
• mindre komplex kirurgi
• mer kostnadseffektiv
• mindre störning av orbitala vävnader
• förbättrad motilitet
• mindre chans att sprida sig till nervsystemet vid infektion
• mindre smärtsam

i en prospektiv studie av 100 patienter som jämför evisceration av med skleral quadrisection och Alloplastimplantat kontra enukleation med hydroxiapatit implantat visade urtagningsgruppen överlägsen implantatutflykt och övergripande lägre kostnad., En liknande retrospektiv jämförelse av 32 patienter som genomgår enukleation och 52 patienter som genomgår urtagning vid en enda institution visade överlägsen implantatmotilitet och mindre postoperativa komplikationer efter urtagning, men avslöjade ingen statistiskt signifikant skillnad i det övergripande kosmetiska resultatet mellan de två grupperna.,

en stor undersökning av 85 styrelsecertifierade okularister i 2003 bad att jämföra sina erfarenheter med anopthlamic patienter rapporterade övergripande bättre motilitet, lägre komplikationsfrekvens och bästa totala cosmesis hos patienter efter urtagning jämfört med enukleation.,

nackdelar med urtagning över enukleation

• Risk för sympatisk oftalmi
• Risk för spridning av intraokulära tumörer

ett problem med urtagning är att intraoperativ immunologisk exponering för uveal vävnad kan framkalla antigen respons i andra ögat, ökad risk för sympatisk oftalmi. En detaljerad granskning av de styrkande bevisen för denna fråga visar att endast ett mycket litet antal rapporterade fall efter urtagning har konstaterats., Detta tyder på att förekomsten av denna enhet sannolikt inte är större än andra penetrerande okulära operationer. En stor undersökning av medlemmar i American Society of Ophthalmic plast och rekonstruktiv kirurgi, Uveitis Society, och Eastern Ophthalmic Pathology Society gav endast en liten andel av 880 totala återkallade fall och inga definitiva, dokumenterade bevis på sympatisk oftalmi efter urtagning.,

även om det har hävdats att det kirurgiska valet av urtagning över enukleation kan öka risken i fall av oavsiktlig uveal neoplasma, var en stor studie av 13,591 urtagningsprover som hittades av oväntad neoplasma endast 1,95%. Författarna hävdar att denna låga incidens stöder säkerheten för urtagning i kombination med noggrann preoperativ utvärdering. Intraokulärt innehåll ska alltid skickas för histopatologisk utvärdering. I det sällsynta fallet att en ockult neoplasma hittas, ska patienten hänvisas till ytterligare arbete och behandling.,

komplikationer

• Retrobulbar blödning
• Orbital ödem
• spridning av oväntad intraokulär neoplasma
• Implantatexponering
• Implantatextrudering

vanliga postoperativa vårdinstruktioner inkluderar användning av förband, tryckplåster och / eller iskallkompressor för att hjälpa till med postoperativt ödem och komfort. Dessutom kan tillfällig tarsorrhaphy användas för att hjälpa till med konformerretention och tidig postoperativ svullnad.,

bekräftelser

Tack till Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX för att tillhandahålla artikelbilder.

1. Noyes HD. I: rapport från den fjärde internationella kongressen. London: 1872. Aug, Discusión av e Warlomonts papper om sympatisk oftalmi; s. 27.
2. mulor PH. urtagning av världen, med artificiell glaskropp. Trans Ophthalmol Soc STORBRITANNIEN. 1885;5:200.
3. Georgescu D, Vagefi HERR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Urtagning med ekvatorial sclerotomy för phthisis bulbi och microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;3:165-7.,
4. Lång JA, Tann TM, Girkin CA. Urtagning: en ny teknik för trans-skleral implantatplacering. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16:322-5.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. en jämförelse av implantatsträngsprutningshastigheter och postoperativ smärta efter urtagning med omedelbara eller fördröjda implantat och efter enukleation med implantat. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103:568-91.
6. Su GW, Yen MT. Nuvarande trender i hanteringen av anophthalmic socket efter primär enukleation och urtagning. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Apr;20(4):274-80.
7. 7, 0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Primär implantatplacering med urtagning hos patienter med endoftalmit. Oftalmologi 2000;107:1661-5.
8. 8.0 8.1 rymmer J, Anderson R. primär kontra fördröjd implantat i urtagning . Arch Ophthalmol 1989;107:952-3.
9. Tari AS, Malihi M, Kasaee En, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enukleation med hydroxiapatit implantation kontra urtagning plus skleral quadrisection och alloplastisk implantation. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Apr;25(2):130-3.
10. Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Jämföra resultaten av enukleation och urtagning. Oftalmologi. 2006 Dec;113(12):2270-5. Epub 2006 Sep 25.
11. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Urtagning mot enukleation ur okularistens perspektiv. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 Dec;19(6):417-20; diskussion 420.
12. Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Urtagning i modern tid. Mellanöstern Afr J Ophthalmol. 2012 Jan;19(1):24-33.
13. HERR Levine, Pou CR, Lash RH. 1998 Wendell Hughes Föreläsning. Urtagning: är sympatisk oftalmi ett problem i det nya årtusendet?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:4-8.
14. Novais EA, Fernandes bf, Pacheco LF, Di Cesare s, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier mn Jr.en histopatologisk genomgång av odiagnostiserade neoplasmer i 205 urtagning exemplar. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Oct;28(5):331-4. doi: 10.1097/IOP.0b013e31825ca5d8.