En utländsk man med huvudvärk och ryggvärk

diskussion

Schistosomiasis är en infektionssjukdom som orsakas av blodflukes, även känd som trematoder. Mer än 230 miljoner människor uppskattas vara smittade, även om den sanna siffran förmodligen är mycket högre (1). Hos människor finns schistosomer som 1-2 cm långa maskliknande parasiter i perivaskulära platser inom vensystemet eller i mesenteri, men kan också hittas någon annanstans. Manliga och kvinnliga flukes lever ihop och kan röra sig inom kärlträdet., Flukes kan leva i upp till 40 år, men deras normala livslängd överstiger inte 3-10 år (1).

varje par lägger tusentals ägg som utsöndras via urinblåsan eller tarmarna. Ägg kan förbli inlagda i vävnad och orsaka betydande problem för den infekterade värden. Vävnaden kan reagera mot äggen, med ett efterföljande humoralt och cellmedierat svar som genererar granulom många gånger större än själva ägget.

prevalensen av schistosomiasis är högst i Afrika söder om Sahara., Sjukdomen förekommer också i Sydamerika och Asien, och totalt fem olika arter orsakar sjukdom hos människor (1).

sötvatten är viktigt för parasiten att slutföra sin livscykel. Äggen utsöndras i vattnet via värdens urin eller avföring. En gång där, parasiten fortsätter sin utveckling med hjälp av en snigel som en mellanliggande värd, och frigör en cercaria som kan infektera människor vid kontakt med huden. Cercaria penetrerar huden och rör sig genom passiv intravaskulär migration via lungorna till levern., Efter 1-3 månader har parasiten utvecklats till en vuxen fluke. Manliga och kvinnliga flukes bildar ett par och flyttar till artens föredragna slutliga nisch (Fig. 2). För Schistosoma mansoni och Schistosoma japonicum är detta de underlägsna mesenteriska venerna och tjocktarmen, medan Schistosoma haematiobium gör sin väg till vener som omger urinblåsan. Flukes kan dock också flytta till andra organ.,

ektopisk flukes finns oftast i centrala nervsystemet, i perivertebral venös plexus eller kortikala cerebrala vener. Äggavsättning i centrala nervsystemet kan utlösa en cellmedierad periokulär granulomatös reaktion, vilket leder till neurologiska komplikationer. Masseffekten av tiotusentals ägg plus de stora granulomerna i hjärnan eller ryggmärgen kan redogöra för symtom som ökat intrakraniellt tryck, myelopati, radikulopati och efterföljande uppföljningar., Myelopati i lumbosakrala regionen är den vanligaste komplikationen av S. mansoni och S. haematobiuminfektion, medan akut encefalit i cortex, subkortikal vit substans, basal ganglia eller inre kapsel är typisk för S. japonicum (2, 3).

neurologiska komplikationer har beskrivits i många fallrapporter med ett litet antal patienter. Majoriteten beskriver patienter från endemiska regioner, men det finns också en rapport från en turist som utvecklade symptom fyra år efter bad i sötvatten under resan i Västafrika (4).,

Neuroschistosomiasis är en följd av centrala nervsystemet engagemang i schistosominfektion och kräver snabb behandling om symptom uppstår. Fullständig remission av symtom efter behandling har beskrivits i flera fallrapporter (5-7). Det finns tre huvudformer av tillståndet. En är akut schistosomal encefalopati, för vilken den direkta etiologin fortfarande är okänd. Huvudvärk, förändrad känsla, kramper, ataxi och cerebellära symtom ses oftast (2).,

en granulomatös reaktion i hjärnvävnad kan ge upphov till en pseudotumor som leder till ökat intrakraniellt tryck. Huvudvärk, synstörningar, anfall och förändrad mental status är de viktigaste symptomen.

en granulomatös reaktion i ryggmärgen är den tidigaste beskrivna och mest kända formen av neuroschistosomiasis. Patienter har ofta inga andra symtom, men symtom i sådana fall kan också variera kraftigt. Ryggsmärta är ofta det första symptomet med strålande smärta i nedre extremiteterna., Andra kan förekomma med svaghet i de nedre extremiteterna muskler, tarm och urinblåsa dysfunktion, parestesi, impotens hos män och förändrade reflexer i de nedre extremiteterna (2).

direkta diagnostiska metoder, som syftar till att upptäcka levande ägg, är det enda sättet att otvetydigt bekräfta en pågående schistosomiasis-infektion. De olika Schistosoma arter som har identifierats har olika ägg. Mikroskopi av normal och filtrerad urin används i områden där schistosomiasis är utbredd., Direkt mikroskopi av avföring har otillräcklig känslighet, även om detta kan ökas via speciella koncentrationstekniker. Närvaron av ägg i en biopsi kan också bekräfta diagnosen (1).

det finns ett antal immunologiska tester som detekterar cirkulerande Anti-schistosomala antikroppar. Men dessa avslöjar ingenting om graden av infektion, skiljer inte mellan tidigare och nuvarande infektion och är inte artspecifika., Kostnaden för dessa tester och brist på teknik innebär att de inte är tillgängliga för de mest relevanta patienterna i länder med den högsta sjukdomsbördan. Dessa tester utförs inte heller i Norge; prover skickas till ett laboratorium i Sverige. Folkhälsobyrån utför tester med immunofluorescens mot gutassocierat antigen (GAA) och somatiskt antigen (SA). Om minst en av dessa två är positiv används ELISA för att testa för lösligt äggantigen (SEA)., Gut-associated antigen kommer från parasitens tarm och regurgitated av fluke efter att den har smält en blodmjöl. Det är typiskt det första testet för att visa ett positivt resultat efter infektion, och kan vara positivt även innan ägg kan detekteras i urin eller avföring. Lösligt äggantigen, som namnet antyder, visar positivt endast när äggproduktionen har börjat. Somatiskt antigen är ett kroppsligt antigen från fluke själv och ses vanligtvis vid kroniska infektioner där vissa flukes har börjat dö, eller efter behandling (seniorkonsult Tore Lier, personlig kommunikation).,

bedömning av schistosomiasisinfektion i hepatospleniska och urogenitala organ kan utföras med ultraljud, CT och Mr. Ultraljud kan användas vid sängkanten och på fältet och kräver betydligt mindre finansiella investeringar än de andra formerna (8). CT-skanning är särskilt bra för att visa förkalkning av urinvägarna, vilket är typiskt för urogenital schistosomiasis (9). För ektopisk infektion med cerebral involvering eller myeloradikulopati är Mr den optimala metoden. Denna modalitet är dock sällan tillgänglig bland de populationer som löper störst risk., Vid neuroschistosomiasis påverkas den distala medulla / conus oftast. På T2-viktade sekvenser ses heterogena hyperintensiteter tillsammans med expansion av medulla, ofta över flera segment. Närvaron av ägg och därmed granulombildning kan resultera i nodulär kontrastförbättring i medulla och perifer förbättring i leptomeninges. I ett antal fall finns det också involvering av nervrötter och cauda equina (10 – 12).

behandlingen riktar sig främst till att eliminera flukes., Behandling av immunopatologiska komplikationer orsakade av äggen kan också vara lämplig.

Prazikvantel i en engångsdos på 40 mg / kg är tillräcklig för alla Schistosoma arter. Inga allvarliga biverkningar har rapporterats.

vid neuroschistosomiasis kan behandling med praziquantel leda till förvärring av det immunologiska svaret. Behandling med steroider rekommenderas därför före eliminering av flukes.

vår patient hade tillbringat minst 11 år i länder som var fria från schistosomiasis innan de blev inlagda på sjukhus., Att flukes kan överleva i många år i människokroppen belyser behovet av att hålla importerade sjukdomar i åtanke, även för personer som länge varit i Norge. Myelopati på grund av schistosomiasis har beskrivits i en patient 22 år efter att de senast utsattes för infekterat vatten (13).

Myeloradikulopati orsakad av schistosomiasis är en allvarlig och underkänd komplikation (6). Förekomsten av detta tillstånd i centrum i Brasilien och Afrika som hanterar fall av icke-traumatisk myelopati uppskattas vara 1 – 5 % (2, 14).,

Cerebrospinalvätskeanalys visar ökad proteinkoncentration och mononukleära cellantal hos 90% av patienterna med sådan myeloradikulopati (14), Och detta var också sant för vår patient. Mr – baserad diagnos har visat sig vara särskilt värdefull för denna patientpopulation och ledde till rätt diagnos i vårt fall också.

vid undersökning ett år efter behandling hade Mr-fynden i ryggradskanalen helt löst sig. Detta visar att behandlingen fortfarande är effektiv, även långt efter infektionstiden., Denna observation är viktig eftersom mycket få personer med neuroschistosomiasis undersöks med Mr.