du är en primärvårdsläkare som ser en 53-årig man som undersöktes för 2 dagar sedan i en akutmottagning för en episod av synkope. Han hade väntat i en lång kö när han kände sig yr och illamående; sedan förlorade han medvetandet, utan bevittnade anfallsaktivitet. Han har varit frisk, utan känd hjärt-eller neurologisk sjukdom., I akutavdelningen hade hans vitala tecken och fynd på hjärt-och neurologiska undersökningar varit normala, liksom hans blodtal, blodglukoskoncentration och 12 bly-elektrokardiogram. Han fick ingen diagnos, och han är nu orolig för vad som orsakade denna episod och om det kommer att återkomma. Av de många orsakerna till synkope undrar du vilken som bör sökas i denna patient.

”differentialdiagnos” avser de metoder genom vilka vi överväger de möjliga orsakerna till patienternas kliniska fynd innan vi gör slutliga diagnoser.,1, 2 i hjärtat innebär differentialdiagnos handlingar av urval: vi överväger en patients sjukdom och väljer vilka störningar som ska fortsätta vidare. Finns det högkvalitativ forskning som kan vägleda våra val, till exempel bevis på frekvensen av störningar som kan orsaka kliniska problem som synkope? Om så är fallet, skulle det inte vara bra om någon skulle hitta det, sammanfatta det och berätta om det?,

Från och med denna fråga kommer evidensbaserad medicin att göra just det-Sök efter de bästa nya bevisen om differentialdiagnos som den publiceras, sätt den genom samma rigorösa process som används för andra typer av bevis, 3 och publicera en strukturerad abstrakt med en klinisk kommentar.,ty-kriterier:

  • studien måste rapportera en kohort (på varandra följande eller slumpmässigt urval) av patienter som uppvisar ett liknande, initialt odiagnostiserat men väldefinierat kliniskt problem

  • den kliniska inställningen måste vara väl beskriven

  • den diagnostiska utvärderingen måste vara både väl beskriven och trovärdig

  • för ≥80% av de utvärderade patienterna, antingen måste diagnoserna fastställas (genom lämpliga undersökning), eller för att minimera missade diagnoser, måste det finnas en uppföljning av ≥1 månad för akuta störningar och ≥1 år för kroniska eller återkommande störningar.,

Utöver dessa grunder kommer man att föredra studier som använder starkare metoder för att minska bias, inklusive prospektiva mönster, explicita diagnostiska kriterier och standardiserade utvärderingar som tillämpas på tillräckligt många patienter. Alla kliniska problem kan kvalificera sig, men företräde kommer att ges till studier av problem som i redaktörens bedömning är mest relevanta för de riktade läsarna av vår tidskrift, särskilt de i primärvården.

i det här problemet illustrerar den abstraherade artikeln om synkope av Ammirati et al väl dessa kriterier.,4 synkope är vanligt i praktiken, med många orsaker (1 textlistor >50),5 Allt från enkel svimning till livshotande arytmier.

utbudet av diagnostiska strategier är också bra, vilket kan vara vår osäkerhet om vilka tester som skulle vara bäst. Även om en standardtext kan lista de diagnostiska möjligheterna, kan högkvalitativa bevis om differentialdiagnos berätta om sannolikheterna för de störningar som orsakar synkope.,

de viktigaste resultaten av forskning om differentialdiagnos kan uttryckas som antalet och procentsatserna hos patienter som visar sig ha varje underliggande sjukdom. Till exempel, i studien av Ammirati et al, av 195 patienter som presenterar synkope till någon av 9 italienska samhällssjukhus, finner vi att 69 (35%) diagnostiserades med neurovaskulära reflexstörningar. Från denna 35% frekvens i hela provet kan vi uppskatta sjukdomssannolikheten för neurovaskulära reflexstörningar för någon 1 patient från provet att vara 0,35 eller 35%., I allmänhet kommer tillstånd som diagnostiseras ofta att ha relativt höga sjukdomssannolikheter i studien, medan de sällan diagnostiserade kommer att ha låga sjukdomssannolikheter.

Vi kan använda studiens sjukdomssannolikheter som utgångspunkt för att uppskatta pretest sannolikhet hos våra egna patienter och sedan justera dessa sannolikheter, med hänsyn till funktioner hos våra patienter eller vår praxis.6 till exempel rapporterar studien av Ammirati et al sjukdomsprobabiliteter på 35% för neurovaskulära reflexstörningar och 21% för hjärtsjukdomar., Scenariot patientens historia (långvarig stående, då premonitory symptom, då synkope) föreslår en neurovaskulär reflexorsak, vilket ökar den pretest sannolikheten för en neurovaskulär reflexstörning för denna patient. Frånvaron av hjärtfynd på historia, undersökning och elektrokardiogram sänker sannolikheten för hjärtsjukdomar för denna patient.

När vi har dem kan pretest sannolikheter hjälpa till med 3 diagnostiska beslut. För det första kan pretest sannolikheter hjälpa oss att bestämma om att driva specifika sjukdomar som förklaringar till vår patients sjukdom., En förnuftig strategi är att välja den mest sannolika störningen som den” fungerande diagnosen ” vi planerar att bekräfta och sedan välja från de återstående störningarna de få som sannolikt är allvarliga och behandlingsbara nog för att vara de ”aktiva alternativen” som vi planerar att utesluta.7 dessa val (arbetsdiagnos och aktiva alternativ) utgör den korta listan över vår första differentialdiagnos, och vi skulle först följa dessa störningar. Om den korta listan inte leder oss till en diagnos kan vi då överväga andra störningar med lägre sannolikheter., För det andra kan vi använda pretest sannolikheter vid val av vilka diagnostiska tester som ska användas eller vid tolkning av deras resultat.8 för det tredje kan vi också använda dem när vi beslutar om vi ska avstå från testning och fortsätta behandlingen.7, 8

men varför ska vi bry oss om att använda bevis för differentialdiagnos? Varför inte förlita sig enbart på vår kliniska erfarenhet när man uppskattar pretest Sannolikhet? Våra fallminnen är så nära våra tankar och är direkt kalibrerade till våra metoder., Men att använda ihågkomna fall kräver att vi har haft tillräcklig erfarenhet av detta problem (dussintals eller hundratals fall) och för att vi ska kunna exakt återkalla denna erfarenhet.6 Flera fördomar kan snedvrida de frekvenser vi uppskattar från ihågkommen Fall, 9, 10 som vi tenderar att minnas slående eller nyligen enskilda täljare fall utan rätt nämnare.

Vi kan inte och bör inte sluta använda ihågkomna fall för att uppskatta pretest Sannolikhet. Ändå är det vettigt att veta när våra minnen kan vara benägna att okunnighet eller bias., Till exempel, när vi har haft liten eller ingen tidigare erfarenhet av ett problem eller när ett nyligen beskrivet kliniskt problem rapporteras, behöver vi externa bevis för att utbilda våra uppskattningar av pretest Sannolikhet. Alternativt, när vi nyligen har ändrat övningsinställningar eller när vi nyligen har diagnostiserat en ovanlig orsak till ett kliniskt problem, kan externa bevis hjälpa oss att kalibrera våra uppskattningar av pretest Sannolikhet., Dessutom, när viktig ny forskning om differentialdiagnos publiceras, måste vi undersöka den för att bestämma om vi ska kalibrera våra etablerade uppskattningar av pretest Sannolikhet.

med tillägg av ”differentialdiagnos” till sin bevisfamilj syftar evidensbaserad medicin till att betjäna alla dessa behov, särskilt det sista-att hålla jämna steg med ny forskning. Vi hoppas att denna nya ankomst kommer att hjälpa dig att bli bättre och snabbare på att uppskatta pretest sannolikheter och välja differentialdiagnoser.

  1. ↵
    Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, et al., Medicinsk beslutsfattande. Butterworth, 1988.

  2. Barondess JA, Snickare CC, redaktörer. Differentialdiagnos. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.

  3. Sackett DL, Haynes RB. 13 steg, 100 personer, och 1 000 000 tack . AVS-J Club 1997 Jul-Aug;127:A14.

  4. en enkel algoritm förbättrad diagnostisk prestanda hos patienter som presenterar med synkope . Evidensbaserad Medicin 2000 Nov-Dec;5:191., Sammanfattning av Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, på uppdrag av undersökare av OESIL studie. Diagnostisera synkope i klinisk praxis. Genomförandet av en förenklad diagnostisk algoritm i en multicenter prospektiv studie—den OESIL 2-Studie (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). EUR Hjärta J 2000; 21: 935-40.

  5. Adler SN, Gasbarra DB, Adler-Klein D. en fickhandbok för differentialdiagnos. Fjärde upplagan. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000.,

  6. Richardson WS. Där gör pretest sannolikheter kommer från? . Evidensbaserad Medicin 1999 Maj-Jun; 4: 68-9.

  7. Richardson WS, Wilson MC, Guyatt GH, et al, för evidensbaserad medicin arbetsgrupp. Användarguider till den medicinska litteraturen. XV. hur man använder en artikel om sjukdomssannolikhet för differentialdiagnos. JAMA 1999;281:1214-9.

  8. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al, redaktörer. Evidensbaserad medicin: hur man övar och undervisar EBM. 2: a upplagan., Churchill Livingstone, 2000.

  9. Tversky A, Kahneman D. dom under osäkerhet: heuristik och fördomar. Vetenskap 1974;185:1124-31.

  10. trip
    Dawson NV, Arkes HR. systematiska fel i medicinsk beslutsfattande: dom begränsningar. Generallöjtnant Med 1987; 2: 183-7.