åtta patienter som presenteras med potentiellt ischemiska symtom. Som hade en akut koronar ocklusion?,>

fall 6: 55yo med återkommande bilateral axelsmärta, nu konstant; ingen tidigare EKG

Fall 7: 65yo akut bröstsmärta, ingen tidigare EKG

fall 8: 60yo exertional bröstsmärta nu konstant; gammal då ny EKG

posterior mi

posterior myokardinfarkt har alltid haft en tendens att förbises, inte för att de är osynliga på 12-bly-EKG men eftersom de inte överensstämmer med det dominerande paradigmet., När MIs dikotomiserades som Q wave vs non-Q wave MI, saknades bakre MIs eftersom de inte producerade Q-vågor. En studie 1964 fann att bakre MIs producerar höga främre R-vågor och differentierade den från andra orsaker (pediatrisk EKG, WPW, RBBB, RVH och normal variant). Men ” på grund av denna frånvaro av patologiska Q-vågor är strängt bakre infarkt ett av de vanligaste förbisedda elektrokardiografiska abnormiteterna.” (1).

När paradigmet ändrades till STEMI vs NSTEMI, missade posterior MIs fortfarande eftersom de inte producerade ST-höjd på 12-ledningen., En studie i 1987 fann att st-depressionen i bakre MI isoleras till de högra prekordiala leads, är horisontell i morfologi och är associerad med upprätt T–vågor-alla funktioner som hjälpte till att skilja den från subendokardiell ischemi och andra orsaker till St-depression., Men ” den godtyckliga uteslutningen av alla patienter med långvarig bröstsmärta och prekordial St-segmentdepression verkar kategoriskt eliminera patienter med utvecklande posterior MI, vars infarktrelaterade kransartär skulle vara, i de flesta fall, antingen den vänstra circumflex koronar eller dominerande högra kransartären med betydande bakre nedåtgående eller posterolaterala grenar.,”(2)

årtionden senare är posterior MI fortfarande Underkänd: bland nästan 1200 ACS-patienter med st-depression isolerad till leads V1-4 hade en fjärdedel ockluderade artärer (varav hälften var circumflex), men den genomsnittliga tiden från EKG till reperfusion var 29 timmar, vilket ledde till en högre dödlighet. (3) ett paradigmskifte från STEMI till ocklusion MI (OMI) sätter fokus tillbaka på de diagnostiska tecknen på ocklusion som inte kräver Q-vågor eller St-höjdströsklar., Som en genomgång av posterior MI sammanfattas,

”ur standard 12-bly EKG, kommer de ”typiska” elektrokardiografiska resultaten som indikerar akut transmural hjärtinfarkt att vändas. Denna återföring beror på det faktum att den bakre väggens endokardiella yta står inför de främre prekordiala ledningarna (V1-3) i standard 12-led EKG. Med andra ord, STD, framträdande R vågor, och upprätt T vågor i leads V1 genom V3–’när omvänd’–representerar STE, Q vågor, och T våg inversion, respektive, av akut PMI., Om man betraktar den ”omvända naturen” av dessa elektrokardiografiska abnormiteter när de appliceras på den bakre väggen, antar resultaten en mer igenkännlig, olycksbådande mening…närvaron av en upprätt T-våg, även om det oftare ses hos patienter med bakre vägginfarkt, är inte en tillförlitlig indikator på PMI. Polariteten hos den högra prekordiala T-vågen kan i själva verket vara relaterad till åldern av infarkt med tidig PMI som presenterar med inverterade T-vågor och mer etablerade infarkter som uppträder med upprätt T-vågor.,”(4)

Posterior leads har uppmärksammat posterior MI eftersom de kan avslöja st—höjd-därigenom tjäna inkludering som en ” STEMI.”Men bakre leder har sina egna begränsningar. En 1999-studie av circumflex ocklusion fann endast en tredje met sämre eller laterala STEMI-kriterier på 12-ledningen men hälften hade 1mm st-höjd på bakre ledningar, inklusive ett kvartal där ST-höjd endast var närvarande på de bakre ledningarna-vilket visar värdet av bakre ledningar., Men 12% hade främre St-depression utan signifikant bakre st-höjd, vilket visar gränserna för bakre ledningar.(5) en 2001—studie fann att endast 53% av bakre MIs från circumflex ocklusioner hade ST-höjning av 1mm i bakre ledningar, vilket ökade till 94% om St-höjdströskeln reducerades till 0.5 mm-vilket gav 6% som inte hade någon bakre st-höjd (5). Detta har införlivats i den fjärde universella definitionen av MI, som säger att ” isolerad St-segmentdepression 0.,5mm i leads V1 – 3 kan indikera vänster circumflex ocklusion och kan bäst fångas med bakre ledningar … en cut-off punkt på 0.5 st höjd rekommenderas i leads V7-9; specificitet ökas vid en cut-off punkt av 1mm st höjd och denna cut-off punkt bör användas hos män <40 år gammal.,(7)

tillbaka till Fallen

fall 1: Baseline EKG

  • HR/rhythm: NSR
  • elektrisk ledning: normala intervall, inga block
  • axel: normal
  • R-wave: tall R-våg i V2
  • spänning: ingen hypertrofi
  • st/t Wave changes: anterior horizontal st segments with any ST elevation (pseudonormal)

impression: möjlig posterior mi, men kan vara gammal eller baslinje, hos patienten utan klassiska symptom; posterior leads done:

ingen st-höjd., Seriella ECGs oförändrade och seriella trops negativa.,

fall 2: uppenbart bakre MI, cath lab aktiverat trots tvetydiga bakre leder

  • HR/rhythm: borderline sinus tach
  • elektrisk ledning: första gradens hjärtblock
  • axel: normal
  • R våg: tall R våg i V2
  • spänning: ingen
  • ST/p>

    fall 2: uppenbart bakre MI, cath lab aktiverad trots tvetydiga bakre leads

        : horisontell / nedåtgående St-depression V1-4 och upprätt T-vågor

intryck: klassiskt EKG för bakre mi; bakre leder gjort:

minimal höjd i v9 så kardiologi konsulterade stat., Cath lab aktivering: 90% circumflex ocklusion, topp trop 50,000. Urladdningsdiagnos: ”NSTEMI”

fall 3: uppenbart bakre MI, fördröjd reperfusion på grund av bakre ledningar

  • HR/rhythm: borderline sinus tach
  • elektrisk ledning: normal
  • axel: normal
  • R våg: lång R våg i V2
  • spänning: ingen
  • st/t: DOWSLOPING St depression v1-4 och upprätt T-vågor

intryck: klassiskt EKG för bakre mi; bakre leder gjort:

minimal st-höjd., Stat kardiologi höra: ”nej STEMI”. Smärta refraktär mot Asa, plaxix, nitro, heparin och kardiologi konsulterades en timme senare. Antagen som NSTEMI och cath 18 timmar senare: 95% cirkumflex ocklusion.,

Fråga 4: Självklart inferoposterior MI, ingen bakre leder klar

  • HR/rytm: sinusbradykardi
  • Elektrisk ledningsförmåga: Wenckeback blockera
  • Axel: normal
  • R-våg: tall R-våg i V2
  • Spänning: ingen
  • ST/T: hyperacute sämre än T-vågor med ömsesidig förändring i aVL och jag, och downsloping ST depression V2-3 med T-våg inversion i V2

Intrycket: Nej STEMI kriterier, men diagnostiska av infero-bakre ocklusion MI (OMI), sannolikt från RCA ocklusion som påverkar AV-noden., Tas av paramediker direkt till cath lab: dominerande RCA-ocklusion, komplicerad av hjärtblock som kräver tillfällig pacing. Första trop negativa, topp 20 000.

fall 5: subtil posterior MI, fördröjd diagnos

  • HR/rhythm: NSR
  • elektrisk ledning: LAFB
  • axel: vänster
  • R våg: normal
  • spänning: ingen

    li>

  • st/t: jämfört med gamla finns mild horisontell st-depression v2-4 och t-vågplattning

möjlig posterior mi erkändes inte. Med tanke på Asa och nitro., Första trop negativ men smärta kvarstod. Posterior leads gjort:

Clear ST elevation V8-9. Cath lab aktiverad: circumflex ocklusion.,

fall 6: subtil posterior MI, fördröjd diagnos

  • HR/rhythm: NSR
  • elektrisk ledning: normal
  • axel: normal
  • R wave: lång i V2
  • ST/t: pseudonormal ST segment i V2 och upsloping St depression V3-5

impression: St-depression inte begränsad till främre ledningar, och tall R-våg i v2, möjlig bakre mi; när trop kom tillbaka 7,000 bakre ledningar gjordes:

nu djupare st-depression i v2-3 och St-höjd v9, cath lab aktiverad: circumflex ocklusion., Topp trop 50,000.

Fall 7: subtil posterior MI, snabb diagnos

  • HR/rhythm: NSR
  • elektrisk ledning: normal
  • axel: normal
  • R våg: normal
  • spänning: ingen
  • ST/T: horisontell anterior St depression V2-3

impression: en annan ischemisk EKG märkt ”Normal” av datorn. ST depression isolerad till V2-3 om för posterior MI. Bakre leder gjort:

Milt ST höjd V8-9, cath lab aktiverad: cirkumflex ocklusion.,Div id=”056b920be9″>

  • HR/rhythm; NSR
  • elektrisk ledning: normal
  • axel: normal
  • R våg: normal
  • spänning: ingen
  • st/t: jämfört med det gamla EKG finns relativ St-depression (pseudonormalisering) i v2-3; (även Gammal och tillfällig s1q3t3, varken känslig eller specifik för pe)

intryck: relativ St-depression i v2-3, möjlig posterior mi; posterior leads gjort:

st-höjd V8-9., Cath lab aktiverat: ocklusion av OM gren av circumflex. Första trop negativa, topp 50 000.,ially nytt, och inte sekundärt till RBBB/WPW/RVH)

  • ST depression (inklusive pseudonormalization) isolerade till den främre leder, särskilt horisontella, och ofta i samband med upprätt T-vågor
  • i Samband sämre eller laterala hyperacute T-vågor eller subtila höjd
  • Bakre leder är bra för subtila fall, men om ocklusion är uppenbart på 12 leda den bakre leder kan vara falskt säkerställande
  • Om du är osäker: seriell EKG, stat kardiologi samråda

    • Referenser för EKG Fall 6: Bakre MI

    1., Perloff JK. Erkännandet av strängt bakre hjärtinfarkt genom konventionell skalär elektrokardiografi. Omsättning. 1964;30:706-18.

    2. Boden VI, Kleiger RE, Gibson RS, et al. Elektrokardiografisk utveckling av bakre akut hjärtinfarkt: betydelsen av tidig prekordial St-segmentdepression. Am J Cardiol. 1987;59(8):782-7.

    3. Stolthet YB, Tung P, Mohanavelu S, et al., Angiografiska och kliniska resultat bland patienter med akut koronarsyndrom med isolerad främre St-segmentdepression: en TRITON-TIMI 38 (studie för att bedöma förbättring av terapeutiska resultat genom att optimera Trombocythämning med Prasugrel-trombolys vid hjärtinfarkt 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv 2010 Aug;3(8):806-11

    4. Brady WJ, Erling B, Bleka M, Chan TC. Elektrokardiografiska manifestationer: akut bakre vägginfarkt. J Emerg Med. 2001;20(4):391-401.

    5. Khaw K, Moreyra AE, Tannenbaum AK, Hosler MN, Brewer TJ, Agarwal JB., Förbättrad detektering av posterior myokardiell vägg ischemi med 15-bly elektrokardiogrammet. Är Hjärtat J. 1999;138(5 Pt 1):934-40.

    6. Wung SF, Drog BJ. Nya elektrokardiografiska kriterier för den bakre väggen av akut myokardischemi valideras perkutan transluminal koronarangioplastik modell av akut hjärtinfarkt. Am J Cardiol. 2001 Apr 15;87(8):970-4, A4.

    7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe SOM et al. Fjärde universell definition av hjärtinfarkt (2018). Eur Heart J 2019 Jan 14;40(3):237-269

    dela dina intressanta EKG-fall med oss!,
    skicka till