introduktion
förmaksflimmer och förmaksfladder är 2 vanliga arytmier. Patienter som i första hand presenterar förmaksflimmer upplever i allmänhet också förmaksfladder under livet och vice versa.,1,2
eftersom dessa arytmier skiljer sig åt i deras underliggande fysiologiska mekanismer och de nuvarande tillgängliga terapeutiska alternativen för deras behandling, är det viktigt att tydligt skilja mellan dem.3,4
differentialdiagnos mellan förmaksflimmer och förmaksfladder presenterar ibland problem som är svåra att lösa, även med användning av endokardiella elektrogram., Detta gäller särskilt när inspelningar erhålls med en enda kateterelektrod i det högra atriumet, vilket exempelvis sker med anordningar som används för behandling av supraventrikulär takyarytmi, eftersom vissa episoder av förmaksflimmer kan förekomma med ett organiserat elektriskt mönster i den kammaren.
syftet med denna studie var att identifiera en elektrofysiologisk parameter som lätt identifieras med en enda kateterelektrod i det högra atriumet och som möjliggör diskriminering mellan förmaksfladder och organiserad förmaksflimmer.,
metoder
hos patienter som kräver en elektrofysiologisk studie för ablation av förmaksflimmer, typisk förmaksfladder eller atypisk förmaksfladder (fokala takykardier utesluts), en 24-polig kartläggning kateter (Orbiter®, Bard elektrofysiologi) infördes över koronar sinus och lateral tricuspid annulus. Katetern användes för att erhålla samtidiga bipolära inspelningar från det högra atriumet (lateral tricuspid annulus och cavotricuspid isthmus) och det vänstra atriumet.,
patienter valdes bland individer som hänvisas till vårt sjukhus för ablation av förmaksflimmer (n=32), typisk förmaksfladder (n=81), och atypisk förmaksfladder (n=15) som vid tidpunkten för elektrofysiologisk studie presenterade arytmi som skall behandlas eller som utvecklade arytmi spontant eller med programmerad stimulering under förfarandet, och som uppfyllde inklusionskriterierna., Fall av förmaksflimmer var tvungen att visa ett organiserat elektriskt mönster (definierat som en fast och reproducerbar sekvens) i höger förmak inspelningar under en period av minst 30 sekunder och ett oorganiserat mönster (fragmenterade signaler, definierade som atriella inspelningar med en varaktighet av minst 150% av baslinjen atriell elektrogram eller varar mer än 100 ms) i koronar sinus (Figur 1)., Typisk förmaksfladder definierades som den som var beroende av cavotricuspid isthmus, medan atypisk förmaksfladder definierades som någon makroreentrant arytmi som presenterades med ett helt organiserat elektriskt mönster i inspelningens 12 elektroder och som inte var beroende av cavotricuspid isthmus, med hjälp av programmerad stimulering.
Figur 1. A och B: visa ytbehandling och endokardiella inspelningar hos 2 patienter med förmaksflimmer., I (a) observeras oregelbundna och fragmenterade signaler i kanalerna som motsvarar båda atrierna, medan i (b), oregelbundna, fragmenterade signaler ses i kanalerna som motsvarar vänstra atriumet tillsammans med organiserade signaler i kanalerna som motsvarar det högra atriumet. Ett organiserat mönster ses i V1-ledningen av elektrokardiogrammet (pilen). C) vänster främre sned projektion som visar positionen för den 24-poliga kartläggningskatetern i koronar sinus och höger atrium., I, II, V1 indikerar elektrokardiografi leder; a, atriellt elektrogram; HRA, högt höger atrium; mra, mitten höger atrium; lra, lågt höger atrium; St, proximal koronar sinus; MCS, mitten koronar sinus; DCS, distal koronar sinus.
cykellängd mättes tillsammans med variationen i varje atriell cykel i elektrogrammen erhållna i det höga högra atriumet, i närheten av det högra atriella appendagen (där atriell trådelektroden av pacemakers för behandling av bradyarytmier eller takyarytmier vanligtvis ligger), i 3 på varandra följande bipolära kanaler under en period av 15 sekunder., Inspelningar erhölls med en sjökortshastighet på 400 mm/s för att säkerställa att de var så exakta som möjligt.
de patienter som ingick i studien hade inte haft en tidigare elektrofysiologisk studie och fick inte antiarytmibehandling vid tidpunkten för studien.
statistisk analys
Data uttrycks som medel (SD). Kvantitativa variabler jämfördes genom analys av varians och Bonferroni-korrigeringen användes för att fastställa skillnaderna mellan variablerna.,
mottagare operativa karakteristiska kurvor användes för att bestämma skärpunkten för kvantitativa variabler. Området under kurvan bestämdes tillsammans med 95% konfidensintervall (CI). Kriteriets giltighet beräknades för maximal känslighet och specificitet vid diagnos av förmaksfladder: känslighet, specificitet, positivt och negativt sannolikhetsförhållande och positiva och negativa prediktiva värden. Ett P-värde mindre än .05 ansågs statistiskt signifikant. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS (version 13.0) för Windows.,
resultat
studien inkluderade totalt 45 patienter: 15 patienter med atypisk förmaksfladder, 15 med typisk förmaksfladder och 15 med förmaksflimmer. Medelåldern för patienterna var 58 (11) år, 28 patienter (62%) var män, 19 (42%) hade arteriell hypertension, 6 (13%) hade diabetes mellitus och 12 (27%) hade strukturell hjärtsjukdom (hypertensiv hos 7 patienter, ischemisk hos 4 och valvulär hos 1). Medelstorleken på vänster atrium var 43 (6) mm., Inga signifikanta skillnader observerades i baslinjeegenskaperna hos de 3 grupperna, med undantag för ålder, vilket var signifikant lägre i gruppen patienter med förmaksflimmer (tabell).
patienter med typiska och atypiska förmaksfladder redan hade arytmi vid tidpunkten för den elektrofysiologiska studien, och av de 15 patienter med förmaksflimmer, 10 presenterade med arytmi och 5 utvecklade ihållande arytmi (mer än 10 minuter) inducerad av programmerad atrial stimulering.,
hos patienter med förmaksflimmer var aktiveringsfronten i det högra atriumet i en kraniocaudal riktning i alla fall, och en f-våg var alltid märkbar i V1-ledningen av yt-elektrokardiogrammet som var stabilt associerat med endokardiell aktivering (Figur 1).
cykellängd
Figur 2. A) Skärpunkt för diskriminering mellan båda grupperna av patienter med förmaksfladder och patienter med förmaksflimmer när det gäller cykellängd. B) cykel längd variation i de 3 grupperna., CL anger cykellängd.
Cykellängdsvariation
Figur 3. Mottagare som använder karakteristiska kurvor för cykellängd (A) och cykellängdsvariation (B). AUC indikerar område under kurvan; ci, konfidensintervall.,
cykellängd och Variation
genom att använda en kombination av båda kriterierna för att skilja mellan förmaksfladder och förmaksflimmer (cykellängd ≥203 ms och cykellängdsvariation ¾18 ms) gav en känslighet på 99%, en specificitet på 69%, ett positivt prediktivt värde på 26% och ett negativt prediktivt värde på 99%.
diskussion
huvudsakliga resultat
två huvudsakliga observationer gjordes i vår studie., För det första, att det finns betydande skillnader i höger atrial cykel längd och cykel längd variation mellan förmaksfladder och förmaksflimmer som presenterar med ett organiserat mönster. Cykel längd var större och cykel längd variation lägre i förmaksfladder än i förmaksflimmer, med inga signifikanta skillnader mellan de 2 typer av förmaksfladder. För det andra var cykellängden en bättre parameter än cykellängdsvariationen för att skilja mellan förmaksfladder och denna delmängd av förmaksflimmer., En cykellängd ≥203 ms tillät diskriminering mellan förmaksfladder och förmaksflimmer med god känslighet och specificitet; förmaksfladder befanns vara 7,25 gånger mer sannolikt när cykellängden ligger över denna skärpunkt och det är 25 gånger mer sannolikt att denna diagnos utesluts när ett värde för cykellängd under skärpunkten erhålls. En liten ökning av testets känslighet observerades när de 2 parametrarna kombinerades, men detta var förknippat med en signifikant minskning av specificiteten., Följaktligen förbättrade inte användningen av en kombination av de 2 variablerna det diagnostiska utbytet.
minsta cykellängd övervägdes inte i analysen, eftersom denna parameter kan innehålla artefakter som skulle generera alltför korta intervall och leda till överskattning av diagnosen förmaksflimmer.
organiserad förmaksflimmer i höger förmak
För närvarande finns det ingen enkel definition av förmaksflimmer som är tillämplig på både elektrokardiogram och elektrofysiologiska inspelningar., Det har rapporterats att förmaksflimmer och förmaksfladder representerar 2 arytmier som är inbördes samband och att, via olika mekanismer, var och en deltar i uppkomsten av den andra.5 emellertid kan båda arytmier samexistera i samma patienter, vilket gör differentialdiagnos svår, särskilt när det gäller atypisk förmaksfladder eller organiserad förmaksflimmer., Denna typ av förmaksflimmer kännetecknas av ett oorganiserat mönster av endokardiell aktivering i vänstra atriumet och ett organiserat mönster i det högra atriumet, vilket har beskrivits av vissa författare6-9 och som vi har illustrerat i denna studie., I ett fall serie som involverar 16 patienter med förmaksflimmer i vilka endokardiell kartläggning utfördes på olika platser i det högra förmaket och sinus coronarius under en period av 50 minuter, roithinger et al9 observerade att i upp till 72% av tidsperioden var organiserad aktivering i trabekulära regionen av det högra förmaket, jämfört med endast 19% av tiden i den släta väggen av den kammaren och 51% av tiden i koronar sinus., Detta har emellertid inte studerats systematiskt i populationen av patienter med förmaksflimmer, och följaktligen är dess prevalens, klinisk betydelse och terapeutiska konsekvenser okända, och ingen tydlig förklaring av den underliggande mekanismen finns tillgänglig. En möjlig hypotes för att förklara detta mönster av elektrisk aktivering hos vissa patienter är att den primära kretsen som är ansvarig för att upprätthålla förmaksflimmer ligger i vänstra atriumet, medan det högra atriumet aktiveras passivt., I detta sammanhang har interatrial ledning studerats och det har visats att båda atrierna kommunicerar med varandra via preferensvägar för ledning som ligger runt ostium i koronar sinus, fossa ovalis och anterosuperior-regionen i interatrial septum.10 Det är troligt att liknande händelser i samband med uppkomsten av förmaksfladder, detta mönster av elektrisk aktivering i det högra förmaket som observerats under förmaksflimmer sker som ett resultat av ett funktionsblock via crista terminalis., Fibrillatorisk ledning som härrör från vänster atrium, modulerad på något sätt genom Bachmanns bunt och de andra preferensfibrerna, skulle organiseras och visa ett organiserat aktiveringsmönster i en kraniocaudal riktning i sidoväggen och i en caudocranial riktning i septalväggen i höger atrium, eller vice versa, imitera aktiveringsmönstret för förmaksfladder beroende på isthmus.11 denna modulering av ledning mellan vänster och höger atria har i viss utsträckning studerats av O ’ Donnell et al.,12 dessa författare analyserade de eldfasta perioderna och ledningstiderna för Bachmanns bunt och ostium i koronar sinus hos patienter som avses för ablation av förmaksflimmer. De observerade att både de eldfasta perioderna och den fördröjda ledningen genom dessa strukturer under minskande pacing från vänster atrium var signifikant större hos patienter med förmaksflimmer än i en kontrollgrupp, vilket indikerar att dessa strukturer visar ett elektrofysiologiskt beteende som varierar i varje patient.,12
klinisk användbarhet
snabb upptäckt av förmakstakyarytmier och tillförlitlig diskriminering mellan förmaksfladder och förmaksflimmer har viktiga kliniska konsekvenser för användning och programmering av pacemakers och defibrillatorer som kan leverera förmaksterapier. Hos dessa patienter rapporteras atriell antitakykardi pacing vara effektiv i 30% till 50% av episoderna, beroende på studien.,13-15 det är känt att förmaksarytmier (förmakstakykardi, förmaksfladder och förmaksflimmer) är sammankopplade, och i denna mening, den låga relativa effekten av pacing terapi kan bero på felaktig tolkning av anordningen detekterade arytmi, i ännu högre grad, om atriell detektion utförs av en enda kateterelektrod implanterad i det högra förmaket. Detta kan vara orsaken till detekteringsfel och ineffektiv behandling., Men från ett kliniskt perspektiv är det lämpligt att enheten programmeras på ett sådant sätt att signifikant underdetektion av episoder av förmaksfladder inte uppstår, även om vissa episoder av förmaksflimmer behandlas av antitakykardi. Denna lätt tillämpad algoritm är också av praktisk användning under elektrofysiologiska studier av patienter med takykardier i de fall där endast en enda kateterelektrod är tillgänglig i det högra atriumet för att snabbt kunna skilja mellan förmaksfladder och organiserad förmaksflimmer.,
tidigare studier
olika metoder har använts i ett försök att skilja mellan förmaksfladder och förmaksflimmer. Några av dessa metoder är lätta att tillämpa. Jung et al16 studerade 28 patienter och fann att en genomsnittlig cykellängd på mer än 315 ms diskriminerade de patienter med normal sinusrytm från de med förmaksfladder eller förmaksflimmer och att en SD på mer än 11,5 ms diskriminerade de med förmaksflimmer från de med förmaksfladder., Den studien specificerade emellertid inte huruvida episoderna av förmaksflimmer presenterade ett organiserat aktiveringsmönster i inspelningar från det högra atriumet., Andra författare har använt komplexa metoder som kräver användning av specifika analysatorer för att skilja mellan förmaksfladder och förmaksflimmer, såsom utvärdering av intersignal variabilitet med hjälp av en transformation och beräkning av SD för olika skalor, 17 bayesiska analyser med en serie element såsom regelbundenhet, hastighet, energifördelning av de erhållna signalerna etc, 18 och tidsdomänanalys av QRS-komplexet-subtraherad elektrokardiogram.,19 i allmänhet visar alla dessa föreslagna algoritmer ett adekvat diagnostiskt utbyte för att erhålla en differentialdiagnos mellan de 2 arytmierna. Deras användning är dock i huvudsak begränsad till forskningstillämpningar på grund av den tid som krävs för deras analys och behovet av specifik teknik.
Begränsningar
den huvudsakliga begränsningen i vår studie är att patienterna med förmaksflimmer tillhör en vald patientpopulation som avses för ablation av förmaksflimmer., Som sådan kan resultaten inte vara tillämpliga på den allmänna befolkningen hos patienter med förmaksflimmer.
slutsatser
cykel längd och cykel längd variation i elektrogram inspelade från det högra förmaket är signifikant olika mellan förmaksfladder och organiserad förmaksflimmer i det högra förmaket, med en längre cykel längd och lägre cykel längd variation i förmaksfladder. En cykellängd >=203 ms tillåten diskriminering mellan förmaksfladder och förmaksflimmer med god känslighet och specificitet., Cykellängdsvariationen förbättrade inte det diagnostiska utbytet för att skilja mellan de 2 arytmierna.