fredag, December 20, 2019
vår serie om tolkning av oväntade resultat avslutas med en diskussion om tolkningen av bensodiazepin resultat från Aegis Sciences Corporation. Observera att tolkningen av bensodiazepinresultat skiljer sig åt vid användning av presumptiva vs. slutgiltiga testmetoder och kan skilja sig åt mellan laboratorier., The information provided here is intended to assist providers with deciphering benzodiazepine results from Aegis, which have undergone definitive testing by liquid chromatography/tandem mass spectrometry prior to reporting as positive.
Considerations for Interpreting Unexpected Results
In the case of unexpected positive benzodiazepine results, consider the following drug exposures:
Chlordiazepoxide (Librax®, Librium®), Clorazepate (Gen-xene®, Tranxene®), Diazepam (Valium®), Oxazepam, and/or Temazepam (Restoril®)., Dessa läkemedel delar vanliga metaboliter, och särskiljande vilken förening som intogs kan vara omöjlig.1,2 notera analyterna i röda lådor nedan som är både metaboliter och läkemedel tillgängliga som recept. Eftersom det exakta läkemedlet som intas inte kan särskiljas på grund av de överlappande metaboliska vägarna, rapporteras positiva resultat för Nordiazepam, Oxazepam och/eller Temazepam av Aegis som Bensodiazepinmetaboliter.,br > har några unika metaboliter som vanligen föreskrivs bensodiazepiner, vilket gör identifieringen enklare:
Alprazolam (Xanax®): metaboliserar till Alfa-hydroxialprazolam; rapporteras som Alprazolam
klonazepam (Klonopin®): metaboliserar till 7-aminoklonazepam; rapporteras som klonazepam
Flurazepam: metaboliserar 2-hydroxietylflurazepam; rapporteras som Flurazepam
Lorazepam (Ativan®): metaboliserar till lorazepam glukuronid; rapporteras som lorazepam
en patient som tar Alprazolam, klonazepam, Flurazepam, lorazepam bensodiazepin positivt test för metaboliter på en Aegis eller kommer inte att rapportera.,
möjligheter till exponering
recept: bensodiazepiner är kontrollerade ämnen, och legitima recept skulle dyka upp på prescription drug monitoring program (PDMP) i de flesta fall. Observera att klordiazepoxid, vid administrering med clidinium (Librax®), inte är ett kontrollerat ämne i många jurisdiktioner och kanske inte dyker upp på PDMP i dessa stater.Abensodiazepin kan administreras som anxiolytisk eller lugnande medel före medicinska procedurer., Om läkemedlet administrerades direkt till patienten av behandlingsleverantören, kan registrering av detta inte vara en del av patientens PDMP-rapport. En översyn av journaler kan vara nödvändig för att bestämma de mediciner som ges till patienten före eller under ett förfarande.
sjukhusvistelse / Akutmottagning besök: patienter som anländer till akutrummet med misstänkt förgiftning eller överdosering kan ges bensodiazepiner beroende på deras presenterande symtom och källan till toxiciteten., En bensodiazepin kan också ges som en anxiolytisk, pre-förfarandemässigt, eller för behandling av ett anfall. Om patienten rapporterar ett nyligen sjukhusvistelse eller akutbesök, kan det vara nödvändigt att följa upp sjukhuset för att bestämma vilka mediciner som administrerades till patienten.,
olaglig exponering: källor till olaglig exponering kan omfatta användning av en annan persons receptbelagda läkemedel, förvärv av förfalskade eller andra olagliga droger omedvetet spetsad med bensodiazepiner, eller exponering för olagligt tillverkade bensodiazepiner som kan dela metaboliter med FDA-godkända bensodiazepiner.3
vilken medicinering ordineras patienten?
i många fall kan resultattolkningen klargöras genom att korrekt ange patientens föreskrivna läkemedel vid beställning av testning., Eventuella frågor om hur man listar läkemedel som föreskrivs på en Aegis laboratory requisition kan riktas till Aegis Client Services department på 1-800-533-7052.,ndicate ingestion of other benzodiazepines
Temazepam
Benzodiazepine
(Electronic Requisition)
Temazepam
(Paper Requisition)
Positive for Benzodiazepine Metabolites
- Only Temazepam and/or Oxazepam should be present
- Presence of other benzodiazepine markers may indicate ingestion of other benzodiazepines
When was the patient’s last dose?,
detektionsperioden för bensodiazepiner varierar kraftigt beroende på provtypen som används för testning och patientens doseringsregim. Bensodiazepiner kan detekteras under en längre tid i urinen jämfört med oral vätska och blod. I blod är särskilt detekteringsperioden i allmänhet begränsad till mycket ny användning. Detektionstiden kan vara mindre i alla preparattyper vid behov dosering eller intag av låga doser. I Inställningar för missbruk eller avgiftning kan detekteringsperioden vara längre., Särskilt Diazepam har noterats detekteras längre i urinen hos överviktiga patienter.4 period av detektionsstudier i toxikologi är ofta begränsade, och speciella patientpopulationer är ofta uteslutna. Om det finns ett visst scenario som involverar oväntade resultat, är Aegis kliniska Team glada att granska tillgänglig litteratur för att undersöka möjliga orsaker till sådana resultat.
har patienten förändrat gastrointestinal (GI) funktion eller nyligen GI sjukdom?,
vissa patienter har kort-gut syndrom på grund av tidigare operationer eller GI sjukdom eller kan ha en historia av gastric bypass kirurgi. Leverantörer kan överväga möjligheten till minskad absorption av läkemedel och potentiell inverkan på oväntade negativa resultat hos dessa patienter. Kräkningar och diarré kan störa normal absorption och metabolism av läkemedel och minska utsöndrade mängder till odetekterbara nivåer. Leverantörer kan också överväga nyligen GI sjukdom i tolkningen av oväntade negativa resultat.
om man utvärderar urinresultat, är provet utspätt?,
Aegis ger särskilda rapportkommentarer till varningsleverantörer när urinkreatinin faller under 20 mg/dL. Urinprover med en sådan låg kreatininnivå är mindre koncentrerade och urinläkemedelskoncentrationer kan falla under rapporteringströskeln i sådana prover. Patienter som dricker mycket vatten, konsumerar koffein, tar diuretika, har störningar av antidiuretiskt hormon eller andra fysiologiska störningar som påverkar urinkoncentrationen kan producera mindre koncentrerad urin., Avsiktlig utspädning kan uppstå antingen med avsiktligt intag av rikliga mängder vatten eller genom att tillsätta vatten till urinprovet från toaletten eller toaletten. Sådant avvikande beteende bör övervägas i samband med hela patientpresentationen med en leverantör som använder sin kliniska bedömning för att bedöma denna möjlighet. Färgning av toalettvatten blå före provtagning och bedömning av urintemperaturen inom 4 minuter efter insamling (bör vara mellan 90 ° F och 100 ° F) är ytterligare åtgärder för att kontrollera om provet manipuleras.,5-6
ytterligare information om manipulering av prover finns i Aegis Clinical Reference Guide på https://www.aegislabs.com/resources/clinical-reference-guide/. Klicka på titeln ”prov Validity Testing and Specimen manipulering” för att ladda ner en kopia av detta kapitel.
finns det problem med läkemedels-och provstabilitet som felaktig lagring eller förseningar i transporten?
vid utvärdering av urinresultat kan Ph-provet vara en indikator på provstabilitet., Även om effekten av urin pH sannolikt inte skulle vara så signifikant att orsaka oväntade negativa resultat, leverantörer kan anse att en förhöjd urin pH kan vara en naturlig fysiologisk svar för att reglera kroppens syra-bas balans, eller det kan också vara förhöjd om urinen inte lagrades ordentligt före leverans. Vid felaktig lagring kan läkemedelsnedbrytning som bidrar till oväntade negativa resultat vara möjlig.
klonazepam är i synnerhet mer benägna att stabilitetsproblem., Förluster av 7-aminoklonazepam i urin i genomsnitt 43% har rapporterats under kylförhållanden vid 2 månader.7 en 76% – ig minskning av koncentrationen av klonazepam har inträffat i ett oralt vätskeprov som lagrats i rumstemperatur över natten.8 total förlust av klonazepam i oral vätska har inträffat inom 7 dagar vid rumstemperatur.I oral vätska har förluster på 7-aminoklonazepam upp till 20% respektive 33% observerats vid rumstemperatur respektive vid kylda temperaturer under en vecka.10 leverantörer kan överväga dessa kända problem särskilt vid utvärdering av oväntade negativa klonazepam resultat., Dessa stabilitetsproblem tillsammans med vid behov dosering och/eller låga doser kan ytterligare öka sannolikheten för oväntade negativa resultat.
ytterligare information om provstabilitet finns i Aegis Clinical Reference Guide påhttps://www.aegislabs.com/resources/clinical-reference-guide/. Klicka på titeln ”Drug Stability and Toxicology Testing” för att ladda ner en kopia av detta kapitel.
är patienten på dialys?
om du testar en dialyspatient rekommenderas testning före dialys eller åtminstone på en icke-dialysdag för att minska risken för oväntade negativa resultat., Vissa dialyspatienter kan producera urin, men den urin som produceras kan inte vara resultatet av normal filtrering och utsöndring av läkemedel och som sådan kan inte vara kliniskt användbar för testning av läkemedelsöverensstämmelse.
point of Care Testing Considerations
vissa point-of-care testing (POCT) enheter kan resultera i en falsk positiv för bensodiazepiner hos patienter som tar vissa mediciner.6,11-17 korsreaktivitet kan uppstå med denna typ av testning bland läkemedel med liknande kemiska strukturer.,11 Icke-bensodiazepinrecept, olagliga eller receptfria läkemedel skulle inte orsaka något falskt positivt för bensodiazepiner eller bensodiazepinmetaboliter vid Aegis definitiva testning. Se nedan för en lista över läkemedel som kan orsaka en falsk positiv för bensodiazepiner på POCT.6,11-15 se bipacksedeln som följde med POCT-enheten som användes eller kontakta tillverkaren för mer information om vilka läkemedel som kan orsaka falskt positiva resultat eftersom denna information kan skilja sig åt mellan enheter och tillverkare.,
falskt negativa immunanalysresultat kan också uppstå på grund av att analysen misslyckats med att reagera på läkemedelsspecifika markörer som alfa-OH-alprazolam, 7-aminoklonazepam, 2-hydroxietylflurazepam och lorazepam glukuronid.6,11,12,16,18-21
på Aegis förstår vi dina farhågor när du utvärderar slutgiltiga drogtestresultat. Oväntade bensodiazepinresultat kan vara ett tecken på bristande överensstämmelse, missbruk av droger eller avledning, och vi välkomnar dina samtal och e-post för hjälp vid tolkningen av dessa resultat.,
Observera: informationen ovan är avsedd som en resurs för vårdgivare. Leverantörer bör använda sin oberoende medicinsk bedömning baserat på patientens kliniska behov när man bestämmer vem som ska testa, vilka mediciner som ska testas, testfrekvens och vilken typ av testning som ska utföras.
hämta klinisk uppdatering
1. Baselt, RC. Disposition av giftiga droger och kemikalier hos människan. 11th ed. Seal Beach, CA: Biomedicinsk Publikationer; 2017.
2. Mandrioli R, Mercolini L, Raggi MA. Bensodiazepinmetabolism: ett analytiskt perspektiv. Curr Drog Metab., 2008;9(8):827-44
3. Moosmann B, Länk LA, Auwarter V. Designer bensodiazepiner: en ny utmaning. Världspsykiatri. 2015:14(2):248.
4. Abernathy DR, Greenblatt DJ, Divoll M, Shader RI. Långvarig ackumulering av diazepam i fetma. J Clin Pharmacol. 1983;23:369-76
5. Koka JD, Caplan YH, LoDico CP, et al. Karakteriseringen av mänsklig urin för prov validitetsbestämning i arbetsplatsläkemedelstestning: en översyn. J Anal Toxicol. 2000;24:579-88.
6. Moeller KE, Lee KC, Kissack JC. Urin drog screening: praktisk guide för kliniker. Mayo Clin Proc.2008;83(1):66-76.
7., Gonzales E, Ng G, Pesce A, et al. Stabilitet av smärtstillande läkemedel, metaboliter och olagliga ämnen i urinen. Clin Chim Acta-Avtalet. 2013:416:80-5
8. Hart BJ, Vissnande J, de Gier JJ. Stabiliteten hos bensodiazepiner i saliv. Metoder Hitta Exp Clin Pharmacol. 1988;10(1):21-6.
9. Kempf J, Wuske T, Schubert R, Weinmann W. Pre-analytiska stabilitet valda bensodiazepiner på en polymera oral vätska provtagning enhet. Rättsmedicinsk Int. 2009;186:81-5
10. Lunds HM, Øiestad El, Gjerde H, Christophersen SOM., Droger av missbruk i oral vätska som samlas in av två olika provpaket-stabilitetstestning och validering sing ultra performance tandem mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Liv Sci. 2011;3367-77.
11. Gourlay DL, Heit HA, Caplan YH. Urin drogtest i klinisk praxis: konsten och vetenskapen om patientvård. 6th ed. Stamford, CT: PharmaCom Group, Inc.; 2015:1-32.
12. Reisfield GM, Goldberger BA, Bertholf RL. ”Falskt positiva” och ”falskt negativa” testresultat i klinisk urin drogtest. Bioanalys. 2009;1(5):937-52.
13., Brahm NC, Yeager LL, Fox VD, Bonde KC, Palmer TA. Vanligen föreskrivna läkemedel och potentiella falska positiva urinläkarskärmar. Am J Hälso-Syst Pharm. 2010;67:1344-50.
14. Smith ML. Immunoassay. I: Levine B, ed. Principer för rättsmedicinsk toxikologi. 4th ed. Washington, D.C. AACC Tryck;2013:149-69.
15. Tom En, Hellstern V, Shuster D, et al. Efavirenzbehandling och falskt positiva resultat vid bensodiazepinscreeningtester. Clin Infekterar Dis. 2009;48(12):1787-9.
16. Kirsh KL, Heit HA, En Huskey, et al. Trender i narkotikamissbruk från urin drogtest av missbruksbehandlingsklienter., J Opioid Ledn. 2015;11(1):61–8.
17. Johnson-Davis KL, Sadler AJ, Genzen JR. en retrospektiv analys av urindroger av missbruk immunoassay sanna positiva priser vid ett nationellt referenslaboratorium. J Anal Toxicol. 2016;40:97-107.
18. Mikel C, West R, Besättningar B, et al. LC-MS / MS utökar utbudet av läkemedelsanalys hos smärtpatienter. Det Är Drogmonit. 2009;31(6):746-8.
19. Pesce En, Rosenthal M, Väst R, et al. En utvärdering av den diagnostiska noggrannheten hos liwuid-kromatografi – tandemmasspektrometri mot immunoassay-läkemedelstestning hos smärtpatienter. Smärtstillande Läkare. 2010;13(3):273-81.
20., Snyder ML, Fantz CR, Melanson S. Immunoassay – baserade läkemedelstester är otillräckligt känsliga för övervakning av medicinsk överensstämmelse hos patienter som behandlas för kronisk smärta. Smärtstillande Läkare. 2017;20:SE1-9.
21. Mikel C, Pesce AJ, Rosenthal M, West C. terapeutisk övervakning av bensodiazepiner vid hantering av smärta: nuvarande begränsningar av vårdpunktens immunoassays föreslår testning med masspektrometri för att säkerställa noggrannhet och förbättra säkerheten. Clin Chim Acta-Avtalet. 2012;413(15-16):1199-202.