the abnormal hand postures
fokus för denna fallpresentation ligger dock på den ovanliga observationen av hans knutna händer. Således måste vi gå tillbaka. Under det andra psykiatriska samrådet på dag 23 efter antagning observerades han kramade händerna på sängens sidoskenor. Med lite hjälp lyckades han släppa skenorna, men hans händer var fortfarande tätt knutna., När han frågade om han kunde förlänga sina fyra ulnar fingrar lyckades han bara en liten aktiv förlängning av dem, bara tillräckligt för att låta läkaren inspektera och palpera sina palmer. På de fyra senare psykiatriska konsultationerna höll han inte längre på sidoskenorna. Båda händerna från och med nu låg på täcket med handlederna i palmar flexion, den vänstra starkare än den rätta. Hans fyra ulnarfingrar var helt böjda och gav intryck av knutna nävar (Fig. 1).
patientens knutna nävar sett från olika vinklar
under dessa senare undersökningar kunde han fortfarande inte öppna händerna frivilligt. Inte han heller kunde förlänga sina handleder. På testning för passiv förlängning av handleden lederna, proximala och distala interfalangealleder, och metacarpophalangeal lederna i hans fyra ulnar fingrar endast liten förlängning var tillåtet för. Hans tummar kan dock förlängas fullt ut, men med lite motstånd.,
under förlängningen av hans fyra ulnar fingrar fanns ett motstånd som ökade proportionellt mot den kraft som undersökaren tillämpade, vilket gav en ” elastisk känsla.”Dessutom fanns det en icke-spottande svullnad på dorsum av hans vänstra hand och underarm. Passiv förlängning av fingrarna tillåts för undersökningar av hans palmer. Det fanns inga synliga eller påtagliga tecken på Dupuytrens kontraktur på vardera sidan. Inte heller fanns det tecken på traumor i händerna., Han hade dock små sår i vänster fossa cubiti orsakad av sprutor och perifera venösa katetrar i samband med blodprov och intravenösa infusioner. Detta kunde ha varit den skyldige för ovannämnda svullnad.
den neurologiska upparbetningen avslöjade ingen trovärdig organisk patologi.
försök att behandla de knutna händerna var föråldrade eftersom vår patient inte kunde samarbeta på något sätt. Han accepterade dock en palliativ applicering av handortoser som motverkade handleden i viss utsträckning under den sista veckan i sitt liv., Enligt uppgifter från familjemedlemmar hade han haft normal funktion av sina händer före denna sjukhusvistelse. De hade en teori om att hans hålla händerna grep på sidoskenorna var hans försök att förhindra att falla eller dras ut ur sin säng. Vår patient själv kunde inte förklara varför hans händer var knutna. Han hade ingen smärta i händerna, men han bekräftade att han hade mer eller mindre kontinuerlig ångest under alla sex psykiatriska samråd. Varje försök att mobilisera för att få honom ur sängen misslyckades som han motstod både muntligt, genom att gråta ut, och fysiskt.,
på dag 42 svarade en junior läkare vid Institutionen för handkirurgi på en begäran om att undersöka vår patient. Efter att ha diskuterat fallet med sina äldre kollegor kunde läkaren inte dra slutsatsen om någon trovärdig organisk störning. Hon rekommenderade att sätta några isolerande material mellan fingertopparna och handflatorna för att förhindra maceration och sår. Hon föreslog också en upprepad neurologisk undersökning om han förbättrades.
en obduktion drog slutsatsen att dödsorsaken var aspirationspneumoni. Dessutom hittades ett gammalt infarkt i pons och medulla oblongata., Dessutom fanns det diskreta förtjockningar av blodkärl och gamla, små perivaskulära infarkter som överensstämde med lacunar tillstånd i hjärnan. Hans släktingar hade aldrig observerat eller hört våra patientrapporter symptom som är kompatibla med stroke eller cerebrala förolämpningar före den aktuella sjukdomskursen.