Avskaffa Tilt Bord Test för Upparbetning av Synkope!

testning i medicin görs av en anledning. Ett medicinskt test bör utföras för att fastställa eller avvisa en diagnos, kvantifiera sjukdomens svårighetsgrad, övervaka sjukdomsprogression eller identifiera en behandling som inte kunde ha bestämts före testet. Det slutliga resultatet av ett användbart test och det därav följande ingreppet bör vara antingen att det (1) minskar sjukligheten (förbättrar livskvaliteten) eller (2) minskar dödligheten (ökar livslängden)., Hur väl ett test åstadkommer dessa resultat måste komma med en acceptabel risk / nytta förhållande. Även om ett test (eller ingripande) inte orsakar skada i sig, kan konsekvenserna av att göra en felaktig diagnos som resulterar i fel behandling leda till skada. Det är i detta sammanhang som vi hävdar att tilt table testing (TTT) för upparbetning av synkope bör avskaffas. Vi hävdar att TTT misslyckas med att fastställa en uttrycklig orsak till synkope, plågas av falska positiva och spelar aldrig en roll för att styra behandlingen., Med tanke på dessa begränsningar anser vi att TTT bör sluta administreras för dessa ändamål.

synkope är ett tillstånd med hög livstidsprevalens som står för 1% till 3% av akutrumsbesöken med en>30% av efterföljande sjukhusintagning.1 Mycket har publicerats om kostnaden för synkope till hälso-och sjukvårdssystemet, och den efterföljande höga användningsgraden för onödig testning, särskilt neurologisk avbildning.,2 hörnstenarna i den första utvärderingen av en patient som uppvisar synkope är historia, fysisk undersökning (inklusive ortostatiska vitals) och EKG. Den diagnostiska noggrannheten att använda detta kliniska tillvägagångssätt är 88%.3 Vidare står neuralt medierat synkope (NMS), även kallat vasovagal synkope, för majoriteten av presentationerna. Patientens historia är nyckeln till att fastställa diagnosen NMS., Förekomsten av typiska kontextuella triggers (smärta, rädsla, emotionell stress, flebotomi/nålpinnar, efterträning, värme, miktur etc), en lång historia av synkope händelser, förekomsten av prodromala symptom (värme eller illamående), postsynkope trötthet, ung ålder, och frånvaron av kända hjärtsjukdomar är alla suggestiva av NMS.

Med tanke på den godartade prognosen för NMS och den höga diagnostiska noggrannheten i historien, undersökningen och EKG vid diagnos, vad lägger TTT till?, Den senaste iterationen av US syncope guidelines rekommenderar TTT hos patienter med misstänkt NMS som har en otydlig diagnos efter initial utvärdering.2 men synkope under TTT är notoriskt ospecifik. De europeiska riktlinjerna för synkope noterar att medan 92% av patienterna med NMS kommer att ha en positiv TTT, kommer 47% av patienterna med arytmisk synkope också att ha en positiv TTT.4 användning av farmakologisk provokation (t.ex., sublingual nitroglycerin eller isoproterenol) ökar risken för utfällning av synkope under TTT, även hos personer som aldrig har haft ett syncopal händelse., Även om sådana händelser ofta kallas falska positiva hävdar vi att det helt enkelt inducerar en mycket bevarad reflex (dvs ett fall av cerebralt perfusionstryck från en minskning av hjärtproduktionen; hjärtfrekvens eller strokevolym, perifer resistens eller båda) oavsett om patienten någonsin har haft synkope som tidigare beskrivits av oss.5

det är viktigt att betona att nästan alla kommer att ha synkope med tanke på en tillräcklig hemodynamisk stress till ett cirkulationstillstånd som överdriver central hypovolemi (g-belastning, värme, motion, etc.)., Synkope under ortostatisk stress kan vara särskilt vanligt hos idrottare med stora kompatibla hjärtan (och därför ett stort fall i strokevolym under ortostasis) och stor vasodilaterande kapacitet, vilket ger ytterligare bevis på att TTT-provocerad synkope inte motsvarar att ha en sjukdom. Därför hjälper provokationen av synkope under TTT inte läkaren att belysa mekanismen för patientens synkopehändelser, eftersom mekanismen för synkope under TTT och under patientens kliniska händelser kan vara helt annorlunda.,

Med tanke på symptomens företräde för diagnos av NMS är det svårt att föreställa sig ett scenario där resultaten av TTT kommer att förändra en läkares pretest diagnos. Till exempel, om en patient har klassiska kliniska egenskaper hos NMS, skulle en TTT som inte provocerar synkope inte ändra den diagnosen., Omvänt, för en patient med en om historia av synkope, såsom associerad med hjärtklappning eller under träning, eller hos en patient med en historia av hjärt-kärlsjukdom, bör närvaron av NMS på TTT aldrig utesluta en livshotande patofysiologi; fallet med tidigare Boston Celtics basketstjärna Reggie Lewis fungerar som en skarp påminnelse om denna lektion. Även om han hade en om episod av synkope under en basketmatch, ledde en positiv TTT till diagnosen NMS. Han dog därefter av hjärtstillestånd från ventrikelflimmer vid 27 års ålder., Därför lägger TTT i bästa fall lite diagnostiskt värde för att bestämma etiologin för odiagnostiserad synkope, och i värsta fall kan leda till falsk trygghet hos patienter med maligna etiologier.

i vilken inställning kan TTT vara till hjälp? Både amerikanska och europeiska riktlinjer noterar att ttt spelar en roll hos patienter med ortostatisk hypotension och postural ortostatisk takykardi syndrom.2,4 ett enkelt aktivt stand-test är dock mer kliniskt relevant, återger omständigheterna i patientens klagomål och är lika känsligt men mer specifikt än TTT för att diagnostisera dessa tillstånd., Dessutom är ett aktivt stativtest (5-10 min tyst stående) enkelt och kan göras billigt i en kontorsinställning utan specialutrustning. Detta test kommer också att skilja patienter med tidig ortostatisk hypotension jämfört med fördröjd ortostatisk hypotension (dvs blodtryckssänkning >3 min efter att ha antagit stående position). Det aktiva stativtestet ska göras hos alla patienter med misstänkt ortostatisk hypotension eller postural ortostatisk takykardi syndrom.,

vissa kliniker har använt TTT hos patienter med kända NMS för att bedöma effektiviteten av behandling som fysiska motmänniskor, farmakologiska åtgärder eller pacing. De amerikanska synkoperiktlinjerna ger dock denna strategi en klass III-rekommendation eftersom reproducerbarheten, prognostiska konsekvenser, mekanismen och tidpunkten för NMS kan vara ganska varierande.2

slutligen leder resultaten av TTT inte till terapeutiska ingrepp som minskar sjuklighet, återkommande händelser eller dödlighet., Till exempel är TTT påstås vara användbar för att skilja mellan cardioinhibitory och vasodepressor dominerande former av NMS. Men vi tror att nyttan av denna förmåga är begränsad eftersom mekanismen med vilken synkope uppstår i en laboratorieinställning kan vara helt annorlunda än vad som händer på fältet. Till exempel, om en patient har ett kardioinhibitoriskt svar på lutningstabellen (särskilt efter farmakologisk provokation), men inte i fältet, kommer pacing sannolikt inte att förhindra framtida synkope., Dessutom, i den nuvarande eran av sofistikerade ambulatoriska EKG-övervakningsanordningar och implanterbara loop recorders, vi tror att TTT är onödigt och faktiskt kan vara vilseledande i att göra denna diagnos. Remote EKG-övervakning möjliggör korrelation av arytmiska händelser med kliniska händelser, vilket säkerställer högre specificitet och tydligt kopplar patienternas symtom med deras rytm., Dessa tekniker (längre än 24 timmar) bör vara hörnstenen i diagnostiska tester hos patienter för vilka diagnosen inte kan fastställas med tillförsikt vid inledande utvärdering, eller för vilka bekräftande testning är nödvändig.

Sammanfattningsvis är den falska positiva hastigheten i TTT inte trivial och kan leda läkare och patienter bort från den sanna mekanismen för synkope. Vi har redan problem med överanvändning av testning i synkope patienten. Låt oss sluta bidra till detta avfall genom att avskaffa tilt table-testet för upparbetning av synkope.

fotnoter