Selectarea medicamentelor pentru tratamentul incontinenței urinare

tratament

pacientul trebuie tratat pentru incontinență de urgență sau de stres pe baza factorilor enumerați în tabelul 3. Unii pacienți vor prezenta simptome sugestive atât de urgență, cât și de incontinență de stres. Această așa-numită incontinență mixtă apare la 25 până la 35% dintre pacienți.3 atunci când evaluarea sugerează incontinență mixtă, tratamentul trebuie să fie direcționat către orice tip pare predominant.,

TRATAMENTUL INCONTINENȚĂ

anticolinergice oxibutinina (Ditropan; Oxytrol) și tolterodină (Detrol) sunt utilizate pe scară largă pentru a trata incontinenta imperioasa. Aceste medicamente nu sunt, totuși, cele mai eficiente terapii. Terapiile comportamentale sunt mai eficiente, iar ele—nu medicamentele-ar trebui să fie tratament de primă linie.Terapiile comportamentale pentru incontinența de urgență includ exercițiile de formare a vezicii urinare și a mușchilor pelvieni (Kegel). Formarea vezicii urinare (adică,, învățarea de a menține urina mai mult și mai mult între goluri) este mai eficientă decât oxibutinina și îmbunătățește incontinența la mai mult de 50% dintre pacienți.6 exerciții Kegel sunt și mai eficiente. Într-un studiu controlat randomizat (RCT)7 compararea exercitiile Kegel cu oxibutinina la pacienții cu incontinență, pacienții efectuarea de exerciții Kegel avut o 81% reducerea episoadelor de incontinență, comparativ cu 69 la sută scădere în oxibutinina pacienții tratați, o diferență semnificativă statistic.,deși biofeedback-ul este frecvent utilizat pentru a ajuta pacienții să învețe tehnica Kegel eficientă, dovezile sugerează că formarea biofeedback-ului nu duce la scăderea frecvenței episoadelor de incontinență în comparație cu exercițiile Kegel singure.8 medicii trebuie să țină cont de faptul că utilizarea cu succes a exercițiilor Kegel depinde de motivația și capacitatea pacientului de a coopera cu rutina exercițiilor.tratamentul pentru incontinența imperioasă trebuie să includă, în general, terapia comportamentală. Cu toate acestea, medicamentele pot fi prescrise ca adjuvant la terapia comportamentală., Într-adevăr, combinația de exerciții Kegel și medicamente duce la un control mai bun al incontinenței decât oricare tratament singur.9

medicamente

când se prescriu medicamente pentru incontinență urgentă, medicii trebuie să decidă ce agent să utilizeze. O opțiune este oxibutinina, un agent anticolinergic neselectiv Disponibil în forme orale cu acțiune scurtă și lungă (Ditropan) și sub formă de plasture transdermic (Oxytrol). Tolterodina, un agent anticolinergic selectiv, are o acțiune relativ mai mare asupra receptorilor colinergici din vezică decât în glandele salivare și în alte organe., Este disponibil în forme orale cu acțiune scurtă și lungă. Formulările cu acțiune lungă de oxibutinină și tolterodină sunt preferate față de omologii lor cu acțiune scurtă, deoarece sunt mai eficiente în controlul simptomelor de incontinență și provoacă mai puține efecte secundare anticolinergice.10-12 agenți anticolinergici mai vechi, cum ar fi scopolamina (Transderm Scop) și hyoscyamine, au un rol redus în gestionarea modernă a incontinenței de urgență.

datele pe care se bazează selecția unui agent anticolinergic față de altul sunt limitate., Studiile au comparat oxibutinina orală cu acțiune scurtă cu tolterodina orală cu acțiune scurtă.Aceste studii au constatat că oxibutinina cu acțiune scurtă este puțin mai eficace în controlul incontinenței, dar tolterodina cu acțiune scurtă are mai puține efecte secundare anticolinergice și este mai bine tolerată.rezultate similare au fost găsite într-un studiu recent14 care a comparat oxibutinina orală cu durată lungă de acțiune cu tolterodina cu durată lungă de acțiune., Studiul, sponsorizat de către producătorii de oxibutinina, randomizat, de aproape 800 de pacienti cu incontinenta imperioasa de a primi 10 mg de lungă durată oxibutinina pe zi sau 4 mg de lungă durată tolterodină pe zi. După 12 săptămâni, pacienții din ambele grupuri au prezentat reduceri similare ale episoadelor de incontinență (de la aproximativ 37 pe săptămână la 11 pe săptămână). Puțin mai mulți pacienți în oxibutinina grup a avut nici episoade de incontinență (23 față de 17 la sută în tolterodină grup), dar oxibutinina pacienții tratați avut-o cu 50% mai mare rata de moderată sau severă, gură uscată.,oxibutinina transdermică este cel mai nou agent anticolinergic disponibil pentru tratarea incontinenței de urgență. Este mai eficient decât placebo în reducerea episoadelor de incontinență de urgență.15 studiul publicat16 comparând oxibutinina transdermică cu anticolinergicele orale utilizate ca medicament de comparație tolterodină orală, cu durată lungă de acțiune., 12 saptamani de studiu, sponsorizat de producătorul transdermic oxibutinina, a constatat că transdermic agent a fost la fel de eficace ca și orală tolterodină și a provocat mai puține efecte secundare anticolinergice, probabil din cauza de „lin” eliberarea de droguri de la un plasture transdermic. Cu toate acestea, reacțiile adverse cutanate au fost frecvente: 20% dintre pacienți au raportat reacții moderate până la severe., Nu este clar cum acest studiu se aplică de îngrijire primară la pacienții cu un nou diagnosticul de incontinenta imperioasa, deoarece studiul subiecților înrolați cu atât nevoia si incontinenta mixta, care a fost în tratament pe termen lung cu medicamente anticolinergice. În plus, independent analysis17 de transdermici oxibutinina a concluzionat că acest agent, probabil, este mai puțin eficace decât medicamentele orale pentru a controla incontinenta.numărul limitat de comparații între medicamente pentru tratamentul incontinenței urinare lasă medicii într-o dilemă despre care medicamente este cel mai bun., O revizuire recentă a Cochrane18 a concluzionat doar că anticolinergicele, ca clasă, sunt superioare placebo pentru tratarea incontinenței de urgență. Nu a oferit nici o îndrumare cu privire la agentul care este superior. O altă revizuire autoritară recentă19 a sugerat că toate medicamentele anticolinergice au o eficacitate similară.până la efectuarea unor cercetări suplimentare în setările de îngrijire primară, există puține dovezi care să ghideze medicii de familie în alegerea medicamentelor anticolinergice pentru incontinența de urgență. Costul nu este un factor important; prețurile pentru toți acești agenți sunt similare (Tabelul 4)., Pacienții care preferă un preparat transdermic pot fi candidați pentru oxibutinină transdermică, presupunând că nu prezintă efecte secundare cutanate. Alegerea între tolterodina orală cu durată lungă de acțiune și oxibutinina orală cu durată lungă de acțiune este mai dificilă și depinde în mare măsură de faptul dacă se pune mai mult accent pe controlul ușor mai bun al incontinenței (caz în care se preferă oxibutinina) sau minimizarea efectelor secundare anticolinergice (caz în care se preferă tolterodina)., Reacțiile adverse anticolinergice frecvente includ constipația și uscăciunea gurii (care, pe lângă faptul că sunt neplăcute, pot duce la carii dentare la unii pacienți). Medicamentele anticolinergice pot agrava funcția cognitivă și trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu demență; dovezi limitate sugerează că tolterodina poate avea un efect mai mic asupra sistemului nervos central.20 agenți anticolinergici sunt contraindicați la pacienții cu glaucom cu închidere în unghi și obstrucție a fluxului urinar.,

doza Maximă

4 mg pe zi

95 107

Transdermic agent

Oxibutinina (Oxytrol)

Un petic de două ori pe săptămână

86-95

terapia electrică

terapia electrică este indicată la pacienții cu incontinență severă de urgență refractară care nu răspund la terapia comportamentală și la medicamente. Tratamentul este administrat printr-un dispozitiv generator care este introdus în țesutul subcutanat al spatelui inferior sau al feselor., Generatorul alimentează un plumb care de obicei este plasat prin foramenul sacral pentru a stimula nervul sacral S3 pentru a reduce contracțiile musculare detrusor.având în vedere că pacienții care primesc acest tratament au incontinență severă care nu a răspuns la alte terapii, dispozitivul este remarcabil de eficient: majoritatea pacienților prezintă o ameliorare simptomatică, iar unii devin uscați.21,22 dispozitivul costă aproximativ $10,000, plus o sumă similară pentru costurile asociate cu implantarea chirurgicală; aceste costuri sunt acoperite de Medicare.,când se tratează un pacient de sex feminin cu incontinență de stres, mulți medici consideră doar exerciții Kegel și intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, există multe alte terapii disponibile (Tabelul 5).,23