caz o femeie atletică de 25 de ani prezintă medicului de familie care se plânge de un genunchi dureros și umflat. Ea spune că a rănit genunchiul cu o zi înainte în timpul unui meci de judo. Accidentarea a avut loc atunci când partea superioară a corpului ei a schimbat brusc direcția în timp ce piciorul ei a rămas plantat și genunchiul ei rotit medial., O leziune a ligamentului cruciat vine imediat în minte, dar alte diagnostice potențiale includ leziuni meniscale, leziuni ale ligamentului colateral și instabilitate patelară. Primul pas în determinarea unui diagnostic precis este evaluarea stabilității genunchiului prin examinare fizică-adesea o sarcină dificilă imediat după o accidentare.
cum ați proceda?ruptura ligamentului cruciat anterior (ACL), parțială sau completă, este o leziune obișnuită, în special la sportivii care își rănesc genunchiul într-o mișcare pivotantă.,1 Numărul de pacienți care prezintă leziuni ACL este estimat la 252.000 pe an.2 leziunile ligamentului cruciat pot duce la plângeri de instabilitate, cu incapacitatea ulterioară de a se angaja în activități sportive. Leziunea ligamentului cruciat este, de asemenea, asociată cu dezvoltarea prematură a osteoartritei mai târziu în viață.3 tratamentul operativ pare a fi superior tratamentului conservator în îmbunătățirea măsurilor subiective și obiective de instabilitate a genunchiului și în a ajuta sportivii să revină la nivelul lor anterior de activitate.,Deoarece detectarea precoce este esențială pentru obținerea celui mai bun rezultat clinic, este esențial ca testele de examinare fizică cele mai exacte să fie efectuate în timpul fazei acute. Medicii de îngrijire primară, medicii din camera de urgență, terapeuții fizici și formatorii atletici sunt cei care văd cel mai adesea acești pacienți imediat după rănire și adesea au doar examenul fizic cu care să evalueze vătămarea ACL. Sarcina lor este de a identifica pacientul cu potențial prejudiciu ACL și de a trimite pacientul rapid.,trei teste de examinare fizică sunt cel mai frecvent utilizate pentru a evalua leziunea ligamentului cruciat. Cea mai cunoscută și cea mai frecvent utilizată tehnică este testul sertarului anterior. Celelalte 2 teste, testul Lachman și testul de schimbare a pivotului, sunt mai dificil de efectuat și sunt utilizate mai rar, în special de către medici neinstruiți în utilizarea lor. În plus, există un test de diagnostic relativ nou: testul semnului pârghiei., Scopul articolului nostru este de a oferi o scurtă imagine de ansamblu relevantă clinic a literaturii de specialitate și de a evalua valoarea diagnostică a examinării fizice pentru medicul de îngrijire primară.
testul sertarului Anterior
cum se face. În acest test, pacientul se află în sus pe masa de examinare, cu șoldurile flexate la 45 de grade și genunchii flexați la 90 de grade (figura 1).5 examinatorul stă pe masă cu un picior care se sprijină pe piciorul pacientului, apucă tibia piciorului rănit chiar sub genunchi și trage tibia înainte., Dacă tibia, în comparație cu tibia piciorului neinvins, se mișcă mai departe în față sau dacă punctul final se simte înmuiat sau este absent, rezultatul este pozitiv pentru o leziune ACL.
literatura. Nouă revizuiri sistematice concluzionează că testul sertarului anterior este inferior testului Lachman,6-14 pe care îl vom descrie într-o clipă. Acest lucru se datorează, în parte, sensibilității și specificității inacceptabil de scăzute a testului sertarului anterior în cadrul clinic—în special în faza acută.,10 cea mai recentă meta-analiză a testului sertarului anterior raportează o sensibilitate de 38% și o specificitate de 81%.9 cu alte cuvinte, din 100 de ligamente rupte, doar 38 vor fi pozitive cu testul sertarului anterior.
literatura de specialitate oferă explicații posibile pentru constatările privind validitatea testului. În primul rând, ruptura ACL este adesea însoțită de umflarea genunchiului cauzată de hemartroză și sinovită reactivă care poate împiedica pacientul să îndoaie genunchiul la 90 de grade., În al doilea rând, durerea articulară poate induce o acțiune musculară protectoare, numită și paza hamstrings, care creează un vector care se opune traducerii anterioare pasive.15
În afară de problema validității unui test, este de asemenea important să se ia în considerare fiabilitatea inter – și intra-evaluator a testului.16 în comparație cu testul Lachman, testul sertarului anterior este inferior în fiabilitate.7
testul Lachman
cum se face. Testul Lachman se efectuează cu pacientul în sus pe masă, iar genunchiul rănit se flexează la 20 până la 30 de grade (figura 2).,5 examinatorul ține coapsa pacientului cu o mână și plasează cealaltă mână sub tibie cu degetul mare al acelei mâini pe linia articulației tibiale. Pe măsură ce tibia este trasă înainte, rezistența fermă sugerează un ACL neinvins. Libera circulație fără un punct final greu, în comparație cu genunchiul neinvins, indică un prejudiciu ACL.
literatura. Testul Lachman este cel mai precis dintre cele 3 proceduri fizice de diagnostic., Cea mai recentă meta-analiză raportează o sensibilitate de 68% pentru rupturile parțiale și 96% pentru rupturile ACL complete.6 Conform unei revizuiri sistematice publicate recent, testul Lachman are o valoare diagnostică ridicată în confirmarea sau excluderea unei leziuni ACL.17
doi factori sunt importanți atunci când se evaluează rezultatele testului Lachman. Cantitatea de traducere anterioară a tibiei în raport cu femurul este la fel de importantă ca și calitatea punctului final al traducerii anterioare. Cantitatea de traducere trebuie întotdeauna comparată cu genunchiul neafectat., Calitatea punctului final în traducerea anterioară pasivă trebuie evaluată ca fiind „fermă” sau „bruscă”, indicând un ACL intact sau ca „absent, prost definit sau înmuiat”, indicând patologia ACL (tabel).18
un dezavantaj al testului Lachman este că este dificil să se efectueze corect.19 capacitatea pacientului de a relaxa musculatura superioară a piciorului este extrem de importantă. De asemenea, este esențial să se stabilizeze femurul distal, care poate fi problematic dacă examinatorul are mâini mici în raport cu dimensiunea musculaturii piciorului pacientului.,10 aceste dificultăți ar putea fi rezolvate prin efectuarea testului Lachman cu pacientul în poziție predispusă, cunoscut sub numele de Lachman predispus.19 cu toate acestea, nu există încă dovezi solide care să susțină această soluție propusă. O revizuire sistematică, însă, arată că testul Lachman predispus are cea mai mare fiabilitate inter-evaluator dintre toate testele de examinare fizică utilizate în mod obișnuit.7
testul Lachman este cunoscut ca testul cu cea mai mare valabilitate la examenul fizic. Atunci când rezultatul unui test Lachman efectuat corect este negativ, o ruptură a ACL este foarte puțin probabilă.