Zniosę Test stołu uchylnego do pracy z omdleniem! / Cyrkulacja

badania w medycynie wykonywane są nie bez powodu. Badanie medyczne należy wykonać w celu ustalenia lub odrzucenia diagnozy, ilościowego określenia nasilenia choroby, monitorowania postępu choroby lub identyfikacji leczenia, które nie mogły zostać określone przed badaniem. Ostatecznym wynikiem użytecznego testu i wynikającej z niego interwencji powinno być: (1) zmniejszenie zachorowalności (poprawa jakości życia) lub (2) zmniejszenie śmiertelności (zwiększenie ilości życia)., Jak dobrze test osiąga te wyniki musi pochodzić z akceptowalnym stosunek ryzyka do korzyści. Nawet jeśli badanie (lub interwencja) nie powoduje szkody, konsekwencje postawienia błędnej diagnozy skutkującej niewłaściwym przebiegiem terapii mogą spowodować szkodę. To w tym kontekście argumentujemy, że tilt table testing (TTT) dla pracy z omdlenia powinny zostać zniesione. Stwierdzamy, że TTT nie ustali wyraźnej przyczyny omdlenia, jest nękany fałszywymi alarmami i nigdy nie odgrywa roli w prowadzeniu leczenia., Biorąc pod uwagę te ograniczenia, uważamy, że TTT powinien przestać być stosowany do tych celów.

omdlenie jest stanem o wysokiej częstości występowania przez całe życie, stanowiącym od 1% do 3% wizyt w izbie przyjęć z>30% wskaźnika późniejszego przyjęcia do szpitala.1000000000,2 podstawą wstępnej oceny pacjenta z omdleniami jest wywiad, badanie fizykalne (w tym funkcje ortostatyczne) i EKG. Dokładność diagnostyczna stosowania tego podejścia klinicznego wynosi 88%.3 ponadto omdlenia z mediacją nerwową (NMS), zwane także omdleniami wazowagalnymi, stanowią większość prezentacji. Historia pacjenta jest kluczem do ustalenia diagnozy NMS., Obecność typowych kontekstowych wyzwalaczy (ból, strach, stres emocjonalny, flebotomia/igła, postexercise, ciepło, oddawanie moczu, itp.), Długa historia zdarzeń omdlenia, obecność objawów prodromalnych (ciepło lub nudności), zmęczenie po zsynchronizowaniu, młody wiek i brak znanej choroby serca sugerują NMS.

biorąc pod uwagę łagodne rokowanie NMS i wysoką dokładność diagnostyczną historii, badania i EKG w stawianiu diagnozy, co dodaje TTT?, Najnowsza wersja amerykańskich wytycznych dotyczących omdlenia zaleca TTT u pacjentów z podejrzeniem NMS, którzy mają niejasną diagnozę po wstępnej ocenie.2 jednak omdlenia podczas TTT są notorycznie niespecyficzne. Europejskie wytyczne dotyczące omdleń zauważają, że podczas gdy 92% pacjentów z NMS będzie miało dodatni TTT, 47% pacjentów z omdleniami arytmicznymi również będzie miało dodatni TTT.Stosowanie prowokacji farmakologicznej (np. nitrogliceryna podjęzykowa lub izoproterenol) zwiększa ryzyko wystąpienia omdleń podczas TTT, nawet u osób, które nigdy nie miały omdleń., Chociaż takie zdarzenia są często nazywane fałszywymi pozytywami, twierdzimy, że po prostu wywołuje wysoce zachowany odruch (tj. spadek ciśnienia perfuzji mózgowej spowodowany zmniejszeniem pojemności minutowej serca; tętno lub objętość udaru, opór obwodowy lub oba) niezależnie od tego, czy pacjent kiedykolwiek miał omdlenie, jak wcześniej opisaliśmy przez nas.5

ważne jest, aby podkreślić, że praktycznie każdy będzie miał omdlenia biorąc pod uwagę odpowiedni stres hemodynamiczny do stanu krążenia, który wyolbrzymia hipowolemię centralną (obciążenie G, ciepło, ćwiczenia itp.)., Omdlenie podczas stresu ortostatycznego może być szczególnie powszechne u sportowców o dużych sercach (a zatem dużym spadku objętości udaru podczas ortostazy) i dużej pojemności naczyń krwionośnych, co zapewnia dalsze dowody na to, że omdlenie wywołane TTT nie oznacza choroby. Dlatego prowokacja omdlenia podczas TTT nie pomaga lekarzowi w wyjaśnieniu mechanizmu omdlenia pacjenta, ponieważ mechanizm omdlenia podczas TTT i podczas zdarzeń klinicznych pacjenta może być zupełnie inny.,

rzeczywiście, biorąc pod uwagę prymat objawów w diagnostyce NMS, trudno wyobrazić sobie scenariusz, w którym wyniki TTT zmienią wstępną diagnozę lekarza. Na przykład, jeśli pacjent ma klasyczne cechy kliniczne NMS, TTT, który nie wywołuje omdleń, nie zmieni tej diagnozy., Odwrotnie, dla pacjenta z dotyczące historii omdlenia, takie jak związane z kołataniem serca lub podczas ćwiczeń, lub u pacjenta z historią chorób układu krążenia, obecność NMS na TTT nigdy nie powinny wykluczać zagrażające życiu patofizjologii; przypadek byłego gwiazd koszykówki Boston Celtics Reggie Lewis służy jako surowe przypomnienie tej lekcji. Chociaż miał Epizod omdlenia podczas meczu koszykówki, pozytywny TTT doprowadził do rozpoznania NMS. Zmarł na zawał serca z powodu migotania komór w wieku 27 lat., Dlatego TTT w najlepszym przypadku dodaje niewielką wartość diagnostyczną do określenia etiologii niezdiagnozowanego omdlenia, a w najgorszym może prowadzić do fałszywego zapewnienia u pacjentów z etiologią złośliwą.

w jakim ustawieniu TTT może być pomocny? Zarówno amerykańskie, jak i europejskie wytyczne zauważają, że TTT odgrywa rolę u pacjentów z niedociśnieniem ortostatycznym i zespołem tachykardii ortostatycznej.2,4 jednak prosty aktywny test stand jest bardziej klinicznie istotny, odtwarza okoliczności skargi pacjenta i jest równie wrażliwy, ale bardziej szczegółowy niż TTT do diagnozowania tych warunków., Co więcej, Test aktywnego stoiska (5-10 min cichego stania) jest prosty i można go tanio wykonać w biurze bez specjalistycznego sprzętu. Test ten rozróżnia również pacjentów z wczesnym niedociśnieniem ortostatycznym w porównaniu z opóźnionym niedociśnieniem ortostatycznym (tj. obniżenie ciśnienia krwi >3 min po założeniu pozycji stojącej). Aktywny test stand należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedociśnienia ortostatycznego lub zespołu tachykardii ortostatycznej.,

niektórzy klinicyści stosowali TTT u pacjentów ze znanym NMS w celu oceny skuteczności leczenia, takich jak fizyczne środki zapobiegawcze, środki farmakologiczne lub stymulacja. Jednak Amerykańskie wytyczne dotyczące omdlenia dają tej strategii zalecenie klasy III, ponieważ odtwarzalność, implikacje prognostyczne, mechanizm i czas NMS mogą być dość zmienne.2

wreszcie, wyniki TTT nie prowadzą do interwencji terapeutycznych, które zmniejszają zachorowalność, nawracające zdarzenia lub śmiertelność., Na przykład, TTT rzekomo być użyteczny w odróżniać między cardioinhibitive i vasodepressor dominującymi formami NMS. Uważamy jednak, że użyteczność tej zdolności jest ograniczona, ponieważ mechanizm, za pomocą którego występuje omdlenie w warunkach laboratoryjnych, może być zupełnie inny od tego, co dzieje się w terenie. Na przykład, jeśli pacjent ma odpowiedź kardioinhibicyjną na stole pochylonym (zwłaszcza po prowokacji farmakologicznej), ale nie w terenie, stymulacja prawdopodobnie nie zapobiegnie przyszłym omdleniom., Ponadto, w obecnej erze zaawansowanych ambulatoryjnych urządzeń monitorujących EKG i implantowalnych rejestratorów pętli, uważamy, że TTT jest zbędny i rzeczywiście może być mylące w podejmowaniu tej diagnozy. Zdalne monitorowanie EKG pozwala na korelację zdarzeń arytmicznych ze zdarzeniami klinicznymi, zapewniając tym samym wyższą swoistość i wyraźne powiązanie objawów pacjentów z ich rytmem., Techniki te (trwające dłużej niż 24 godziny) powinny być podstawą badań diagnostycznych u pacjentów, u których diagnoza nie może być ustalona z ufnością przy ocenie wstępnej lub u których konieczne jest przeprowadzenie badań potwierdzających.

podsumowując, fałszywie dodatni wskaźnik TTT nie jest trywialny i może odciągnąć lekarzy i pacjentów od prawdziwego mechanizmu omdlenia. Mamy już problem z nadużywaniem testów u pacjenta omdlenia. Przestańmy przyczyniać się do tego marnotrawstwa poprzez zniesienie testu nachylenia stołu do pracy z omdlenia.

Przypisy