zależność między poziomem fosforanów w surowicy a częstością występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z chorobą wieńcową

fosfor jest niezbędny do wielu i różnych funkcji biologicznych, w tym do przenoszenia sygnału komórkowego | metabolizmu minerałów i wymiany energii., Chociaż>80% całkowitego fosforu organizmu jest przechowywane w kościach i zębach, fosfor wewnątrzkomórkowy występuje w postaci związków organicznych, takich jak trójfosforan adenozyny i jako wolne aniony, takie jak H2PO4 -, które są powszechnie określane jako fosforan. Fosfor w surowicy występuje głównie w postaci nieorganicznego fosforanu, który jest utrzymywany w zakresie fizjologicznym poprzez regulację wchłaniania z pożywienia, tworzenia kości i wydalania nerkowego, a także równowagi z zapasami wewnątrzkomórkowymi.,1-4

ostatnio obserwuje się duże zainteresowanie relacją między zwiększeniem stężenia fosforanów w surowicy a niekorzystnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy.Jednakże dostępne badania oceniały związek między wynikami fosforanów a wynikami sercowo-naczyniowymi u przeważających pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, z których wielu miało jawną hiperfosfatemię i nieprawidłowe stężenie wapnia w surowicy krwi wynikające z wtórnej nadczynności przytarczyc.,6-9 biorąc pod uwagę biologiczne znaczenie fosforu, jest prawdopodobne, że wyższe poziomy fosforanów w surowicy mogą być również związane z niekorzystnymi skutkami, nawet przy braku choroby nerek i hiperfosfatemii.

przetestowaliśmy hipotezę, że wyższe poziomy fosforanów w surowicy były związane z ryzykiem śmiertelności wszystkich przyczyn i niekorzystnych wyników sercowo-naczyniowych w populacji uczestników z chorobą wieńcową, z których zdecydowana większość nie miała jawnej hiperfosfatemii.,

metody

projekt badania i pacjenci

ta analiza post hoc danych z wcześniej przeprowadzonego randomizowanego badania została zatwierdzona przez institutional review board na Uniwersytecie Alberty. Badanie cholesterolu i nawracających zdarzeń (CARE), randomizowane badanie prawastatyny w porównaniu z placebo u 4159 osób z hiperlipidemią i zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, 10 zostało szczegółowo opisane w innym miejscu.,Krótko, mężczyźni i kobiety w okresie pomenopauzalnym kwalifikowali się do udziału w badaniu, jeśli mieli ostry zawał mięśnia sercowego między 3 a 20 miesiącami przed randomizacją, byli w wieku od 21 do 75 lat i mieli stężenie cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości od 115 do 174 mg/dL (3, 0 do 4, 5 mmol/L), stężenie glukozy na czczo ≤220 mg/dL (12, 2 mmol/L), frakcje wyrzutowe lewej komory ≥25% i bez objawowej zastoinowej niewydolności serca., Po stratyfikacji zgodnie z Centrum Klinicznym kwalifikującym się i wyrażającym zgodę uczestnikom przydzielono losowo wygenerowaną komputerowo kolejność w sposób podwójnie zaślepiony do otrzymywania 40 mg prawastatyny (Pravachol, Bristol-Myers Squibb) raz na dobę lub placebo. Przydział leczenia był ukryty za pomocą centralnie utrzymanego kodu.

pomiar stężenia fosforanów w surowicy i czynności nerek

początkowy poziom fosforanów mierzono u uczestników na czczo za pomocą testu molibdenianu amonu w automatycznym analizatorze Olympus AU1000 (zakres normy, 2,5 do 4,5 mg / dL)., Wartość początkową fosforanów w surowicy uznano za zmienną ciągłą i podzieloną na kategorie (<2, 5, 2, 5 do 3, 4, 3, 5 do 3, 9 i ≥4 mg / dL). Oceniliśmy szybkość przesączania kłębuszkowego (GFR) przy użyciu następującego równania: 186×SCr-1,154×wiek (w latach)-0,203×1,210 (jeśli Czarny) × 0,742 (jeśli kobieta), gdzie SCr to stężenie kreatyniny w surowicy (w mg/dL). Wykazano, że wzór ten ma dobrą zgodność z pomiarami jothalamatu GFR.12 uczestników z GFR <60 mL/min / 1,73 m2 powierzchni ciała uznano za przewlekłą chorobę nerek zgodnie z najnowszymi wytycznymi.,12 w analizach wrażliwości jako alternatywnego oszacowania czynności nerek użyliśmy równania Cockcrofta-Gaulta 13 lub kreatyniny w surowicy. Białkomocz został zdefiniowany przez śladowe lub większe białko w badaniu dipstick moczu. Fosforany oraz inne parametry biochemiczne i hematologiczne były mierzone na początku badania i co roku w czasie obserwacji.

wyniki badań

głównym wynikiem tej analizy była śmiertelność z każdej przyczyny., Rozważaliśmy również kilka drugorzędnych wyników, w tym rozwój objawowej zastoinowej niewydolności serca, śmiertelnego lub nie-urodzeniowego zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego lub nie-urodzeniowego oraz złożony zgon z powodu choroby niedokrwiennej serca (w tym śmiertelnego zawału mięśnia sercowego, określonego lub prawdopodobnego; nagłej śmierci; śmierci podczas interwencji wieńcowej; i śmierci z innych przyczyn wieńcowych)lub zawału mięśnia sercowego nie-urodzeniowego potwierdzony pomiarami kinazy kreatynowej w surowicy., Zgony zostały ocenione przez Komisję wyników bez wiedzy o przypisaniu danej osoby do leczenia lub wartościach laboratoryjnych.

Analiza statystyczna

do badania różnic w czynnikach kategorycznych lub ciągłych, odpowiednio, między różnymi kategoriami fosforanów w surowicy, użyliśmy testów χ2 lub 1-way ANOVA. Do określenia czynników związanych z wyjściowym stężeniem fosforanów w surowicy wykorzystano wielowymiarową regresję liniową. Wykorzystaliśmy modele proporcjonalnego ryzyka Coxa do zbadania związku między poziomem fosforanów w surowicy a wynikami klinicznymi., Techniki selekcji wstecznej i postępowej uzyskały podobne wyniki, a zmienne, które były znaczące na poziomie p<0.2 podczas selekcji wstecznej, zostały włączone do ostatecznego modelu relacji między fosforanem a śmiercią z jakiejkolwiek przyczyny.,zmiany w zależności od wieku, rasy i płci, wyjściowe zmienne brane pod uwagę do włączenia do modelu wielowymiarowego to: palenie tytoniu; spożywanie alkoholu; stan cukrzycy; stosowanie leków blokujących receptory β-adrenergiczne, tiazydowych leków moczopędnych, aspiryny i prawastatyny; GFR; skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi; hemoglobina; wapń w surowicy; albumina w surowicy; stosunek obwodu talii do biodra; wskaźnik masy ciała; frakcja wyrzutowa lewej komory; glukoza w surowicy na czczo; triglicerydy w surowicy na czczo; cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości; cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości; cholesterol całkowity; i kraj leczenia (Stany Zjednoczone lub Kanada))., Te same współzmienne Dla All-cause death model zostały wykorzystane do dostosowania modeli badających związek między fosforanu i innych wyników klinicznych. Skorygowane krzywe przeżycia zostały wytworzone dla tych końcowych modeli przy użyciu metody średniej kowariancji.W analizach wrażliwości do modeli włączono dodatkowe zmienne, które były niezależnie związane z poziomem fosforanów w surowicy w obecnym zestawie danych lub które prawdopodobnie wiązały się z ryzykiem wystąpienia objawów klinicznych., Ustaliliśmy, że założenie proporcjonalnego zagrożenia zostało spełnione, badając wykresy log-negative-log funkcji przetrwania wewnątrz grupy w porównaniu z log-time I porównując krzywe Kaplana-Meiera (obserwowane) z krzywymi przeżycia Coxa (oczekiwanymi). Wartości podaje się jako średnie±SD lub procenty; w stosownych przypadkach podaje się 95% przedziały ufności (CIs), a wszystkie wartości prawdopodobieństwa są dwustronne. Analizy przeprowadzono za pomocą oprogramowania Stata 8 SE.,

wyniki

wyjściowa charakterystyka

spośród 4159 uczestników opieki, 4127 miało oznaczony poziom fosforanów w surowicy przed rozpoczęciem leczenia i kwalifikowało się do tej analizy. Cechy demograficzne pozostałych uczestników przedstawiono w tabeli 1. Stężenie fosforanów w surowicy wynosiło od 1, 6 do 9, 3 mg/dL (mediana, 3, 3; przedział międzykwartylowy, 3, 0 do 3, 6; Średnia, 3, 3±0, 5 mg/dL), a u 5, 8% stężenie fosforanów w surowicy mieściło się poza normalnym zakresem od 2, 5 do 4, 5 mg/dL (hiperfosfatemia u 24 z 4127, hipofosfatemia u 215 z 4127). Mediana czasu obserwacji wyniosła 59,7 miesiąca.,

czynniki związane z wyższym stężeniem fosforanów w surowicy

wyjściowa charakterystyka uczestników badania przedstawiono w tabeli 1. Czynniki, które były niezależnie związane z poziomem fosforanów w surowicy, przedstawiono w tabeli 2. Ogólnie stwierdzono bezpośredni związek pomiędzy GFR a stężeniem fosforanów w surowicy, ale analizy warstwowe wykazały, że stężenie fosforanów w surowicy było odwrotnie skorelowane z czynnością nerek, gdy wyjściowa wartość GFR wynosiła <60 mL/min/1, 73 m2 i było bezpośrednio skorelowane z czynnością nerek, gdy wyjściowa wartość GFR wynosiła ≥60 mL/min/1, 73 m2., Jednak średnia czynność nerek była jakościowo podobna we wszystkich 4 kategoriach wyjściowych fosforanów w surowicy. Na przykład średnia GFR wynosiła 68, 2 mL/min/1, 73 m2 pc.u osób z fosforanami w surowicy <2, 5 mg/dL i 72, 8 mL/min/1, 73 m2 pc. u osób z fosforanami w surowicy ≥4 mg/dL. Ponadto średnie stężenia fosforanów w surowicy były podobne u osób z lub bez wartości początkowej GFR <60 mL / min/1, 73 m2 (3, 3±0, 5 wobec 3, 3±0, 5 mg/dL; P>0, 9).,

związek między początkowym stężeniem fosforanów w surowicy a ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny zależnym od wieku, rasy i płci (współczynnik ryzyka dla 1 mg/dL, 1, 27; 95% CI, 1, 02 do 1, 58; P=0, 03; Tabela 3). Gdy uczestnicy zostali podzieleni na 4 Kategorie na podstawie wyjściowego poziomu fosforanów (<2, 5, 2, 5 do 3, 4, 3, 5 do 3, 9 i ≥4 mg/dL), po dostosowaniu do wieku, rasy i płci zaobserwowano stopniową zależność między fosforanami a śmiercią (P dla trendu=0.,01; Tabela 3). Na przykład, po dostosowaniu do wieku, rasy i płci, u uczestników z fosforanami w surowicy ≥4 mg/dL HR na zgon wynosił 1,42 (95% CI, 0,97 do 2,07) w porównaniu z osobami z fosforanami w surowicy 2,5 do 3,4 mg/dL. Dalsza korekta w odniesieniu do czynników niezależnie związanych ze śmiertelnością za pomocą analizy wielowymiarowej stopniowej nie miała istotnego wpływu na stopniowaną zależność między fosforanami a ryzykiem zgonu (P dla trendu=0,03). W pełni skorygowane ryzyko śmiertelności w najwyższej kategorii fosforanów wynosiło 1,32 (95% CI, 0,90 do 1.,94) w porównaniu z grupą referencyjną (Tabela 3 i rysunek 1). Wyniki były podobne, gdy wykluczono pacjentów z wyjściowym GFR <60 mL/min/1, 73 m2 oraz gdy do oszacowania czynności nerek stosowano kreatyninę w surowicy lub równanie Cockcrofta-Gaulta (dane nie zostały przedstawione). Ponadto, gdy szacowany GFR został uwzględniony w modelach statystycznych, ani korekta ani stratyfikacja na obecność / brak wyjściowego GFR <60 mL/min / 1,73 m2 nie wpłynęły na nasze wyniki (DANE nie zostały pokazane).,

Rysunek 1. W pełni skorygowane ryzyko wystąpienia objawów klinicznych w stosunku do początkowych stężeń fosforanów w surowicy. Wartości prawdopodobieństwa dla trendu są następujące: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, P=0,03; Nowa objawowa niewydolność serca (CHF), P=0,03; zawał mięśnia sercowego zakończony zgonem lub zawałem mięśnia sercowego niezakończony zgonem (MI), P=0,03; oraz zgon wieńcowy lub zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, P=0,03., HRs zostały dostosowane do wieku, płci, rasy, stanu palenia tytoniu, stanu cukrzycy, stosunku obwodu talii do bioder, glukozy na czczo, hemoglobiny GFR, albumin w surowicy, stosowania aspiryny i frakcji wyrzutowej lewej komory (wszystkie na początku).

związek między stężeniem fosforanów w surowicy a Nową zastoinową niewydolnością serca

podobne wyniki odnotowano, gdy rozważano rozwój nowej objawowej niewydolności serca., Wyższe stężenia fosforanów w surowicy były związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowej niewydolności serca po dostosowaniu do wieku, płci i rasy (P dla trendu=0,02; Tabela 3) oraz w modelu (P dla trendu=0,03; Tabela 3). U uczestników z fosforanami w surowicy ≥4 mg/dL skorygowana wartość HR dla rozwoju niewydolności serca wynosiła 1, 43 (95% CI, 0, 95 do 2, 14) w porównaniu z osobami z fosforanami w surowicy 2, 5 do 3, 4 mg/dL.,

związek między stężeniem fosforanów w surowicy a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi

po pełnym dostosowaniu, wyższe początkowe stężenie fosforanów w surowicy było istotnie związane z złożonym wynikiem zawału mięśnia sercowego zakończonego zgonem lub niedojrzałym zgonem (P dla trendu=0, 03). U pacjentów, u których stężenie fosforanów w surowicy wynosiło ≥4 mg/dL, w pełni skorygowana wartość HR dla przebytego zawału mięśnia sercowego wynosiła 1,50 (95% CI, 1,05 do 2,16) w porównaniu z pacjentami z stężeniem fosforanów w surowicy wynoszącym 2,5 do 3,4 mg/dL., Początkowe stężenie fosforanów w surowicy było również niezależnie związane z ryzykiem zgonu wieńcowego lub zawału mięśnia sercowego niezarobkowego (P dla trendu=0,03; Tabela 3). U uczestników, u których stężenie fosforanów w surowicy wynosiło ≥4 mg/dL, w pełni dostosowana wartość HR dla złożonego wyniku zgonu wieńcowego lub zawału mięśnia sercowego niezarobkowego wynosiła 1,32 (95% CI, 0,95 do 1,84) w porównaniu z pacjentami, u których stężenie fosforanów w surowicy wynosiło 2,5 do 3,4 mg / dL. Ryzyko udaru nie zwiększyło się znacząco u osób z fosforanami w surowicy ≥4 mg/dL w porównaniu do osób z fosforanami w surowicy od 2, 5 do 3, 4 mg/dL (skorygowana HR, 0, 93; 95% CI, 0.,46 do 1,85).

odnotowano stopniowe powiązanie między początkowym poziomem fosforanów w surowicy a skorygowanym ryzykiem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, rozwoju niewydolności serca lub zawału mięśnia sercowego zakończonego zgonem lub zawałem mięśnia sercowego zakończonym zgonem lub zawałem mięśnia sercowego zakończonym zgonem (wszystkie p dla trendu=0, 03; rycina 1 i rycina 2). Nie stwierdzono istotnego związku pomiędzy początkowym stężeniem fosforanów w surowicy a ryzykiem udaru mózgu (P dla trendu=0, 27).

Rysunek 2., W pełni skorygowany czas do uzyskania wyników klinicznych w zależności od początkowego stężenia fosforanów w surowicy. Krzywe pokazują funkcję przetrwania dla każdej warstwy wyjściowych fosforanów w surowicy przy użyciu metody średniej kowariancji. Wartości prawdopodobieństwa dla trendu są następujące: zgon z jakiejkolwiek przyczyny, P=0,03; Nowa zastoinowa niewydolność serca, P=0,03; zawał mięśnia sercowego zakończony zgonem lub bez zgonu, P=0,03; i zgon wieńcowy lub bez zgonu mięśnia sercowego, P=0,03., HRs zostały dostosowane do wieku, płci, rasy, stanu palenia tytoniu, stanu cukrzycy, stosunku obwodu talii do bioder, glukozy na czczo, GFR, hemoglobiny, albumin w surowicy, stosowania aspiryny i frakcji wyrzutowej lewej komory (wszystkie na początku).

zależność między wyjściowym produktem jonowym wapnia i fosforanu a niepożądanymi wynikami klinicznymi została zbadana poprzez wstawienie terminu interakcji między produktami w modelach Cox., Określenie interakcji nie było istotne we wszystkich modelach, co sugeruje, że produkt wapniowo-fosforanowy nie był niezależnie związany z żadnym z działań niepożądanych.

analizy wrażliwości

w analizach wrażliwości dostosowaliśmy dodatkowe czynniki wyjściowe, które w obecnym zestawie danych były związane z poziomem fosforanów w surowicy (spożywanie alkoholu, kraj leczenia, stosowanie leków blokujących receptory β-adrenergiczne, skurczowe ciśnienie krwi)., Cechy te zostały włączone do przedstawionego powyżej skorygowanego modelu, ale nie wpłynęły w istotny sposób na związek pomiędzy wyższym stężeniem fosforanów w surowicy a zwiększonym ryzykiem zgonu( P dla trendu=0,047), nowej niewydolności serca (P dla trendu=0,02), zawału mięśnia sercowego zakończonego zgonem lub niezarobkowym (P dla trendu=0,04), złożonego z zakończonej zgonem choroby wieńcowej lub niezarobkowego zawału mięśnia sercowego (P dla trendu=0,04) lub udaru mózgu (P dla trendu=0,33).,

na koniec wprowadziliśmy dodatkowe zmienne, które mogą być związane z ekspozycją lub wynikiem (początkowe stosowanie leków moczopędnych, stosowanie prawastatyny, stężenie wapnia w surowicy i białkomocz) do skorygowanego modelu; nie miały one znaczącego wpływu na wyniki (DANE nie zostały pokazane).,

dyskusja

w tej populacji osób z przebytym zawałem mięśnia sercowego, u większości z nich stężenie fosforanów w surowicy mieściło się w normalnym zakresie, stwierdzono stopniowany, niezależny związek między początkowym stężeniem fosforanów na czczo a ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, rozwoju nowej niewydolności serca i zdarzeń wieńcowych., W porównaniu z modelami z dostosowaniem tylko do wieku, rasy i płci, dodatkowe dostosowanie dla potencjalnych czynników zakłócających (w tym stosowania leków i frakcji wyrzutowej lewej komory) nieznacznie osłabło, ale nie znosi związku między fosforanami w surowicy i niekorzystnymi skutkami.

zidentyfikowaliśmy kilka cech, które były znacząco związane z wyższym poziomem fosforanów w surowicy, w tym płci żeńskiej, rasy czarnej, statusu cukrzycy, wyższy poziom albumin w surowicy, niższy poziom hemoglobiny i obecnego palenia., Stosowanie leków blokujących receptory β-adrenergiczne i wyższe spożycie alkoholu były również związane z wyższym stężeniem fosforanów w surowicy, chociaż wielkość tego wzrostu była niewielka. Związek między czynnością nerek a fosforanami w surowicy był złożony; podobnie jak inne, odkryliśmy, że niższe poziomy szacowanego GFR były związane z nieco wyższymi poziomami fosforanów w surowicy, gdy czynność nerek była zaburzona.Jednak u osób z prawidłową czynnością nerek stężenie fosforanów w surowicy nieznacznie wzrosło wraz ze wzrostem GFR, a większość uczestników naszego badania miała normalną lub prawie normalną czynność nerek.,

pomimo znaczenia fosforanów dla różnych funkcji komórkowych i fizjologicznych, niewiele informacji opisuje związek między fosforanami w surowicy a wynikami klinicznymi. Kilka ostatnich badań wykazuje, że wyższe poziomy fosforanów są związane ze zwiększonym ryzykiem zgonów przyczynowych i sercowo-naczyniowych, gdy czynność nerek jest upośledzona, zwłaszcza u osób ze schyłkową niewydolnością nerek.,6-9 zwapnienia naczyniowe postulowano jako związek między hiperfosfatemią a niekorzystnymi skutkami w chorobach nerek, być może przyspieszonymi przez nieprawidłowe poziomy wapnia i nadczynność przytarczyc.Jednakże, w przeciwieństwie do uczestników obecnego badania (tylko 5,2% z nich miało hiperfosfatemię na początku badania), wielu uczestników poprzednich badań wykazywało jawną hiperfosfatemię lub przyjmowało leki, które mogły mieć wpływ na związek między stężeniem fosforanów w surowicy a wynikiem., Według naszej wiedzy, niniejsze badanie jest pierwszym, aby zbadać związek między fosforanami w surowicy i wyników klinicznych u uczestników z ogólnie prawidłową czynnością nerek.

potencjalny mechanizm związku między stężeniem fosforanów w surowicy a działaniami niepożądanymi w niniejszym badaniu jest niejasny. Wyższe stężenie fosforanów w surowicy może zidentyfikować osoby z wtórną nadczynnością przytarczyc, która jest związana z niekorzystnymi skutkami dla układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza w przypadku upośledzenia czynności nerek.,Jednakże wtórna nadczynność przytarczyc byłaby nietypowa u uczestników leczenia, biorąc pod uwagę ich stosunkowo zachowaną czynność nerek, a pierwotna nadczynność przytarczyc powinna zmniejszać stężenie fosforanów w surowicy. Chociaż nie mieliśmy danych na temat stężenia parathormonu, kontrolowaliśmy szacunkowy GFR i inne czynniki, które mogą być związane z nadczynnością przytarczyc, takie jak stężenie wapnia w surowicy i albuminy.,

stężenie 25-hydroksycytaminy D i kalcytriolu w niewydolności serca zmniejsza się wraz ze zwiększeniem stężenia fosforanów w surowicy, ale widocznie prawidłowym stężeniem wapnia w surowicy, po wyrównaniu stężenia albumin w surowicy.Przypuszcza się, że niski poziom witaminy D wpływa na kurczliwość serca poprzez wpływ na wewnątrzkomórkowy poziom wapnia i fosforanów20 i jest związany ze skromnym wzrostem ryzyka zawału mięśnia sercowego w populacji ogólnej.,Chociaż uczestnicy opieki nie mieli objawowej niewydolności serca na początku, spekulujemy, że wyższe stężenie fosforanów w surowicy może być markerem niskiego stanu witaminy D i subklinicznej dysfunkcji mięśnia sercowego. Hipoteza ta jest poparta danymi wskazującymi, że indukowane dietą zmniejszenie stężenia fosforanów w surowicy prowadzi do zwiększenia stężenia kalcytriolu u zdrowych mężczyzn.22,23 ponieważ brak było informacji na temat poziomu 25-hydroksycytaminy D lub kalcytriolu, hipoteza ta wymaga dalszych badań., Ostateczne rozważenie polega na tym, że wyższe stężenie fosforanów w surowicy może wskazywać na zaburzenia czynności nerek, nawet po dostosowaniu do szacowanego GFR, oraz że ciężkość choroby nerek, a nie stężenia fosforanów per se, może być przyczyną widocznego związku pomiędzy wyższym stężeniem fosforanów w surowicy a niepożądanymi wynikami klinicznymi.Do oszacowania czynności nerek posłużyliśmy się równaniem opartym na stężeniu kreatyniny w surowicy, które jest zalecane przez autorytety12, ale mimo to ma pewne ograniczenia.,25,26 chociaż nie wykonaliśmy złotego standardowego pomiaru GFR, takiego jak klirens jotalaminianu, nasze wyniki były podobne, gdy stosowano alternatywne wskaźniki czynności nerek i po wykluczeniu tych, u których na początku stwierdzono upośledzenie GFR, co zmniejsza prawdopodobieństwo, że nasze wyniki były mylone z obecnością niewydolności nerek.

atutami naszego badania są jego stosunkowo duże rozmiary oraz zastosowanie centralnego laboratorium do wszystkich pomiarów biochemicznych., Ponadto wykonano pomiary laboratoryjne u osób na czczo, co prawdopodobnie zmniejszyło zmienność stężenia fosforanów w surowicy między uczestnikami.Ostatecznie wyniki zostały ustalone według wcześniej określonych kryteriów przez osoby, które nie były świadome stężenia fosforanów w surowicy. Jednak nasze badanie ma również pewne ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę. Po pierwsze, ponieważ była to analiza obserwacyjna post hoc, nie możemy wykluczyć możliwości szczątkowego zamieszania., Jednak przed rozpoczęciem analiz sformułowano hipotezę, że stężenie fosforanów w surowicy wiązałoby się z niekorzystnymi skutkami, zmniejszając ryzyko wystąpienia fałszywych wniosków. Ponadto dostosowaliśmy się do wielu potencjalnych czynników zakłócających, w tym cech związanych z poziomem fosforanów w surowicy w obecnym zestawie danych. Po drugie, analiza ta dotyczy wybranej populacji osób z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego, które kwalifikowały się do badania randomizowanego i dlatego mogą nie być reprezentatywne dla populacji ogólnej., Należy przeprowadzić dodatkowe badania w celu potwierdzenia, że związek między fosforanami a niekorzystnymi skutkami istnieje w innych populacjach. Po trzecie, nie możemy wykluczyć możliwości, że nasze ustalenia miały wpływ na spożycie fosforanów w diecie, a tym samym, że nawyki żywieniowe mogą zakłócać związek między fosforanami a niekorzystnymi skutkami. Po czwarte, liczba uczestników i wyników w niektórych warstwach (zwłaszcza tych z fosforanami w surowicy < 2,5 mg/dL) była niewielka, a niektóre wartości prawdopodobieństwa miały marginalne znaczenie statystyczne., Niewielka liczba pacjentów z stężeniem fosforanów w surowicy w najniższych i najwyższych kategoriach prawdopodobnie przyczyniła się do braku istotnej zależności między stężeniem fosforanów w surowicy (jako zmienna ciągła) a wynikami, ponieważ badania dotyczące trendu były znaczące, gdy fosforany były traktowane jako zmienna kategoryczna. Wreszcie, chociaż nie mieliśmy zjonizowanego poziomu wapnia, jednoczesne dostosowanie stężenia wapnia i albumin w surowicy nie wpłynęło na nasze wyniki, co sugeruje, że poziomy zjonizowanego wapnia prawdopodobnie nie będą ważnym czynnikiem zakłócającym związek między stężeniem fosforanów w surowicy a wynikami klinicznymi.,

podsumowując, odkryliśmy stopniowaną niezależną zależność pomiędzy wyższym poziomem fosforanów w surowicy a ryzykiem niewydolności serca, zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów z jakiejkolwiek przyczyny u osób z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego, z których większość miała stężenie fosforanów w surowicy i czynność nerek w normalnym zakresie. Biorąc pod uwagę gotową dostępność i niski koszt testów fosforanów w surowicy, stwierdzenie to może okazać się klinicznie przydatne., Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia wyjaśnienia związku między fosforanami a niepożądanymi wynikami klinicznymi oraz potwierdzenia, że związek ten występuje w innych populacjach.

Przypisy