wstrząs mózgu, traumatyczne uszkodzenie mózgu i napady

Photo by: Dreamstime

najważniejsze cechy artykułu

• uraz głowy jest jedną z najczęściej rozpoznawanych przyczyn rozwoju padaczki u pacjentów. Większość badań sugeruje, że około 6% pacjentów z padaczką ma TBI jako przyczynę.,
• im cięższy uraz głowy, tym większe ryzyko zachorowania na padaczkę. Na przykład pacjenci z przenikliwym uszkodzeniem mózgu mają 53% szans rozwoju padaczki.
• padaczka zazwyczaj nie rozwija się bezpośrednio po urazie głowy. Często jest kilka miesięcy, a nawet dłużej, zanim zauważy się nawracającą aktywność napadową.
• leki lub leczenie chirurgiczne mogą skutecznie kontrolować napady u wielu pacjentów.
• nadzieją na przyszłość jest opracowanie terapii, które powstrzymają rozwój padaczki zanim się zacznie!,

wprowadzenie

w ułamku sekundy uraz głowy może radykalnie zmienić życie człowieka. Traumatyczne uszkodzenie mózgu (TBI) jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju padaczki. Im cięższy uraz głowy, tym większe ryzyko wystąpienia drgawek. W przypadku poważnych urazów głowy (na przykład pacjenta z odłamkami przebijającymi mózg) szansa na wystąpienie padaczki może wynosić nawet 50%!, Oprócz napadów padaczkowych uraz głowy może powodować znaczne zaburzenia neurologiczne:

• paraliż, osłabienie
• problemy z koordynacją
• problemy z czuciem
• bóle głowy
• problemy z pamięcią
• problemy z koncentracją
• depresja i lęk

celem artykułu jest dostarczenie informacji na temat TBI i padaczki. W przyszłym artykule zostaną przedstawione informacje na temat krótko-i długoterminowych problemów poznawczych związanych z wstrząsem mózgu.,

68-letni mężczyzna uległ poważnemu wypadkowi samochodowemu. Był „T-Bone” przez ciężarówkę, która nie zatrzymała się na światłach stop. Pacjent miał zapięte pasy. Poduszka powietrzna ustawiona. Stracił przytomność z powodu urazu głowy. Został przeniesiony do miejscowego szpitala. Z powodu stanu nieprzytomności i wahań ciśnienia krwi został przyjęty na neurologiczny oddział intensywnej terapii. Tomografia komputerowa mózgu wykazała złamanie czaszki prawego obszaru czołowego i małe stłuczenie prawego płata czołowego (jest to siniak na powierzchni mózgu).,

około 5 godzin po wypadku pacjent zaczął odzyskiwać przytomność. Początkowo był zdezorientowany i był nieco wojowniczy. Potrzebował środków uspokajających przez pierwsze 24 godziny. W ciągu 48 godzin od urazu pacjent był przytomny, wykonywał polecenia i mówił. Miał lekkie osłabienie lewej ręki, które ustąpiło przed wypisaniem ze szpitala.

po przyjęciu na OIOM pacjent otrzymał lek napadowy (lewetyracetam = Keppra)., Zaczął od leków napadowych, aby zapobiec wczesnym napadom-są to napady, które mogą wystąpić wkrótce po urazie głowy. Aktywność napadowa może pogorszyć obrzęk mózgu. Biorąc pod uwagę, że pacjent miał już obrzęk mózgu związany z stłuczeniem, zapobieganie drgawkom było bardzo ważne. Wzrost obrzęku mózgu może powodować wysokie ciśnienie w mózgu – i spowodować przesunięcie tkanki mózgowej i możliwe trwałe uszkodzenie. Pacjent nie miał drgawek podczas pobytu w szpitalu. Jego leki na napady padaczkowe zostały przerwane po 1 tygodniu leczenia.,

pacjent został wypisany ze szpitala po 10-dniowym przyjęciu. Jego rehabilitacja neurologiczna została uznana za doskonałą. Trzy miesiące po wypadku samochodowym pacjent doznał pierwszego napadu. Atak zaczął się od niewielkiego szarpnięcia w lewą rękę. Następnie stracił kontakt, zemdlał i miał drgawki całego ciała. Atak trwał 1 minutę. Pacjentowi podawano lek napadowy (lewetyracetam = keppra). Jego napady były całkowicie kontrolowane przez > 1 rok.,

punkty ilustracyjne:

• leki napadowe są często stosowane w celu zapobiegania wczesnym napadom.
• wczesne napady mogą przyczynić się do obrzęku mózgu—może to być niebezpieczne u pacjenta ze znacznym urazem głowy.
• pacjenci z urazem głowy są narażeni na znaczne ryzyko wystąpienia drgawek-często kilka miesięcy po urazie głowy.

definicje

w literaturze stosowane są różne definicje urazów głowy. Poniższa tabela podsumowuje definicje stosowane obecnie przez wielu badaczy.,

• wstrząs mózgu: natychmiastowa i przemijająca utrata przytomności, której towarzyszył krótki okres amnezji po uderzeniu w głowę (Ropper, NEJM, 2007). Większość wstrząsów spełnia kryteria łagodnego urazowego uszkodzenia mózgu.
• łagodny uraz mózgu (Tbi): utrata przytomności poniżej 30 minut i brak złamania czaszki.
• umiarkowany TBI: utrata przytomności większa niż 30 minut i mniej niż 24 godziny, ze złamaniem czaszki lub bez.,
• ciężka TBI: utrata przytomności większa niż 24 godziny, ze stłuczeniem, krwiakiem lub złamaniem czaszki (Lowenstein, epilepsja, 2009).

ważne problemy kliniczne

uraz głowy jest jedną z najczęściej rozpoznawanych przyczyn rozwoju padaczki u pacjentów. Badania sugerują, że około 6% pacjentów z padaczką ma TBI jako przyczynę.,

na podstawie: Hauser, epilepsja, 1993

TBI powoduje padaczkę najczęściej w następujących grupach wiekowych:

• < 5 yo
• 15-24 yo
• > 65 yo

mężczyźni są bardziej narażeni na TBI niż kobiety. Około 15-25% żołnierzy w wojnach w Iraku i Afganistanie zgłasza TBI. Żołnierze ci są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowania na epilepsję. Jak wspomniano, im cięższy uraz głowy, tym większe ryzyko, że pacjent rozwinie padaczkę pourazową., Na przykład pacjenci z przenikliwym uszkodzeniem mózgu mają 53% szans rozwoju padaczki. Poniższa tabela opisuje procentową szansę rozwoju padaczki-5 lat i 30 lat po urazie głowy (Arnold, Atlas epilepsji, 2010).

Epilepsy does not typically develop immediately after head trauma. Typically, there are a few months, or even longer, before recurrent seizure activity is noted., Około jedna trzecia pacjentów, u których rozwinie się padaczka pourazowa, doznaje pierwszego niesprowokowanego napadu w ciągu 4 miesięcy od urazu. Dwie trzecie mają swój pierwszy niesprowokowany napad w ciągu 24 miesięcy od urazu głowy (Temkin, epilepsja, 2009). Niektórzy pacjenci mogą przejść kilka lat, zanim padaczka w końcu rozwija.

mechanizm (=how trauma can sculpture in activity) (Arnold, Atlas of Epilepsies, 2010)

TBI powoduje uszkodzenie neuronów na powierzchni mózgu. Z czasem uszkodzenie to powoduje możliwość nieprawidłowego przepływu energii elektrycznej., Nieprawidłowy przepływ może prowadzić do skoków aktywności elektrycznej z regionów mózgu-w wyniku aktywności napadowej.

neurony są uszkodzone przez kilka możliwych mechanizmów. Bezpośrednie obrażenia mogą być spowodowane fragmentami kości, pociskami, odłamkami lub szerokim zakresem obrażeń. Krwawienie tętnicze lub żylne może spowodować wysokie ciśnienie w mózgu, powodując uszkodzenie. Siły skręcające i rozciągające na tkankę mózgową mogą spowodować uszkodzenie ścinające. Produkty krwiopochodne, takie jak hemoglobina i żelazo, mogą mieć toksyczny wpływ na tkankę mózgową., Normalny przepływ krwi do tkanki mózgowej może zostać zakłócony-powodując niedobór tlenu i śmierć neuronów. Uraz mózgu może spowodować obrzęk tkanki mózgowej—stłuczenie mózgu – jak siniak rozszerzający) – w wyniku wysokiego ciśnienia do tkanki mózgowej i uszkodzenia neuronów.

uszkodzone obszary mózgu z czasem mogą zmieniać swój skład chemiczny i schematy okablowania. Zmiany te są związane ze zwiększonym potencjałem do wytwarzania nienormalnej energii elektrycznej – skoków energii elektrycznej, które powodują napady.,

leczenie

leczenie

Photo by: vichie81

leki napadowe mogą kontrolować znaczną część pacjentów z padaczką pourazową. Leczenie padaczki z powodu TBI jest podobne do leczenia napadów ogniskowych z innych przyczyn. Tak więc w tej chwili nie ma specjalistycznego / specyficznego leku na padaczkę pourazową (niestety!). Standardowe leki napadowe, takie jak fenytoina (=Dilantin), karbamazepina (=Tegretol) lub lewetyracetam (=Keppra) są powszechnie stosowane., Te trzy leki są wymienione jako przykłady-lekarz pacjenta przeanalizuje cechy kliniczne pacjenta, aby wybrać najlepszy lek. Czynniki do rozważenia: problemy z profilem działań niepożądanych, interakcje z lekami, wiek, płeć, waga i typy napadów. Biorąc dokładną historię, wykonując badanie neurologiczne i wykonując testy, takie jak EEG i MRI, można wybrać najlepszy lek przeciwpadaczkowy.,

leczenie chirurgiczne

Photo by: Apple ' s Eyes Studio

wybrani pacjenci z padaczką pourazową mogą poddać się udanej operacji padaczki. Kluczem jest znalezienie stosunkowo małego obszaru mózgu, z którego pochodzą napady. Po zidentyfikowaniu tego obszaru przeprowadza się testy, aby upewnić się, że usunięcie tej części mózgu jest bezpieczne. Ten obszar mózgu nie powinien pokrywać się z funkcjami krytycznymi – takimi jak obszary ważne dla mowy, pamięci lub ruchu., Jeśli zostanie to uznane za bezpieczne, ten mały obszar mózgu jest usuwany przez chirurga. Idealnie, pacjent może stać się wolne od drgawek i nie mają deficytów neurologicznych związanych z operacją.

dobre wyniki można osiągnąć dzięki zabiegowi chirurgicznemu. Wydaje się być ważne, aby usunąć cały obszar nieprawidłowej tkanki mózgowej, które można zobaczyć na MRI-jeśli to możliwe. U pacjentów z wyraźnie zidentyfikowanym obszarem początku napadów w jednym obszarze mózgu, który można bezpiecznie usunąć, > 70% pacjentów może stać się wolnymi od napadów (Kazemi, epilepsja, 1997)., Należy zauważyć, że TBI często może powodować wiele obszarów, w których mogą rozpocząć się napady-a zatem niektórzy pacjenci nie są kandydatami do operacji lub mogą mieć nadzieję na zmniejszenie napadów tylko wtedy, gdy poddają się operacji padaczki.

inną opcją do rozważenia, dla znacznego odsetka pacjentów, jest terapia stymulacji nerwu błędnego. Jest to urządzenie, które stymuluje nerw w szyi. Stymulacja ta jest następnie przekazywana do pnia mózgu i kory mózgowej. Ta stymulacja elektryczna jest zwykle zaprogramowana tak, aby stymulować przez 30 sekund, a następnie wyłączać przez 5 minut., Ten wzór stymulacji trwa przez cały dzień. Stymulacja jest związana ze zmniejszeniem napadów padaczkowych u znacznej liczby pacjentów.

HOPE FOR the FUTURE: USING a WINDOW IN TIME to PREVENT EPILEPSY

pytanie: jeśli dana osoba ma uraz głowy, czy mogę podać pacjentowi lek napadowy i zapobiec rozwojowi padaczki?

odpowiedź: Nie (Nie w tej chwili!).

jak wspomniano powyżej, istnieje opóźnienie czasowe między urazem głowy a momentem, w którym może rozwinąć się padaczka., To „okno w czasie” pozwala badaczom zbadać, czy leki mogą zapobiec rozwojowi padaczki, zanim się zacznie – bardzo ekscytujące rzeczy! Bada się to, podając lek bezpośrednio po urazie głowy. Do tej pory zapobieganie padaczce nie zostało udowodnione. Przeprowadzono badania, które pokazują, że rozpoczęcie leczenia napadowego natychmiast po urazie głowy zmniejszy częstotliwość napadów w pierwszym tygodniu po urazie. Niestety, w dłuższej perspektywie leki napadowe nie zapobiegają rozwojowi padaczki., W związku z tym obecna literatura nie popiera stosowania leków napadowych jako terapii zapobiegawczej dla późnych napadów. Ogólnie rzecz biorąc, leki napadowe nie powinny być stosowane długoterminowo u pacjentów z TBI, chyba że mieli napady.

ekscytującą nadzieją na przyszłość jest możliwość rozwinięcia terapii zapobiegającej padaczce. Rozważ to możliwe futurystyczne podejście: wiemy, że pacjenci z ciężkim urazem głowy są narażeni na wysokie ryzyko rozwoju padaczki. Być może ta grupa pacjentów może być leczona lekiem, który zapobiega procesowi, który prowadzi do aktywności napadowej (zatrzymuje epileptogenezę)., To byłby wspaniały postęp w porównaniu z czekaniem na pierwszy atak! Eksperci w tej dziedzinie badają, jak osiągnąć ten ważny cel.

wnioski

uraz głowy jest częstą i ważną przyczyną padaczki. Leki i leczenie chirurgiczne mogą skutecznie kontrolować napady u wielu pacjentów. Nadzieją na przyszłość jest opracowanie terapii, które powstrzymają rozwój padaczki przed jej rozpoczęciem!

Arnold FJL, McEvoy AW. Uraz mózgu i napady padaczkowe. W: Panayiotopoulos CP, ed. Atlas epilepsji., Nowy Jork: Springer-Verlag London Limited 2010;s. 129-135.

Hauser WA, Amnegers JF, Kurland LT. Epilepsia 1993; 34:453-468.

Resekcja czołowej części mózgowo-rdzeniowej w padaczce opornej: wyniki i czynniki prognostyczne. Epilepsia 1997; 38: 670-677.

Lowenstein DH. Padaczka po urazie głowy-przegląd. Epilepsja 2009; 50 (suppl 2): 4-9.

Ropper AH, Gorson KC. Wstrząs mózgu. New England Journal of Medicine 2007; 356:166-72.

Temkin N., Zapobieganie i leczenie napadów pourazowych: doświadczenia człowieka. Epilepsja 2009; 50 (suppl 2):10-13.

napisy do zdjęć:

Dreamstime:

vichie81:

Apple ' s Eyes Studio:

Dr White praktykuje jako epileptolog w pełnym wymiarze godzin od 1999 roku. Jego praktyka koncentruje się na optymalizacji diagnozowania i leczenia pacjentów z zaburzeniami napadowymi. Szczególne zainteresowania Dr White ' A obejmują edukację pacjentów, poprawę profilu skutków ubocznych leków napadowych i chirurgię padaczki.,