tło
istnieją różne przyczyny bólu w czasie ciąży, pojedynczo lub w połączeniu. Mogą one być urologiczne i (lub) nie urologiczne w etiologii. Przyczyny nie urologiczne obejmują schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego, neurologicznego i żołądkowo-jelitowego., Te ostatnie przyczyny wykraczają poza zakres tego artykułu; ważne jest jednak, aby zarządzający położnikiem i położną pamiętali o tych różnicach.
najczęstsze diagnozy urologiczne bólu lędźwiowego w czasie ciąży obejmują kamicę moczową, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wodonercze i „zespół krwiomoczu w bólach lędźwiowych”. Odmiedniczkowe zapalenie nerek i kamica moczowa stanowią do 50% tych przypadków1.
USG nerek, moczowodu i pęcherza moczowego (KUB) jest zwykle badanie w celu wykluczenia wodonercza i nefropatii obturacyjnej z powodu choroby calculus., KUB ultrasonograf jest wrażliwy i specyficzny dla kamieni nerkowych: 81% i 100%; i od 93% do 100% dla wodonercza. Jego wrażliwość na wykrywanie kamieni moczowodowych i wodorowęglanów jest jednak niższa (odpowiednio 46% i 50%). Zatem w takich przypadkach dodanie KUB rentgenowskiego byłoby korzystne2.
Xray KUB nie jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży, ale powinien być stosowany tylko wtedy, gdy nie ma alternatyw dla postawienia diagnozy lub u pacjentki, u której objawy nie ustępują.,
inne badania powinny być zindywidualizowane i mogą obejmować badanie mikroskopowe moczu, Posiew moczu i krwi, badanie IVU (15 minut pojedynczego strzału) i badanie MRI, w zależności od prezentacji pacjenta i zidentyfikowanych współistniejących chorób.
Leczenie bólu bocznego w czasie ciąży jest w dużej mierze medyczne u ponad 80% kobiet, z około 5% wymaga interwencji chirurgicznej w zakresie rurki nefrostomijnej, antegrade lub wstecznego wstawiania stentu JJ, a bardzo rzadko ureteroskopii z fragmentacją kamienia lub bez niej.,
odmiedniczkowe zapalenie nerek
rutynowe badania w kierunku bezobjawowej bakterurii (AB) w ciąży są obecnie standardową praktyką, a leczenie AB zmniejszyło częstość występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciążach3. Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest spowodowane zakażeniem w miednicy nerkowej, z lub bez zakażenia miąższu nerek. Escherichia coli jest najczęstszą bakterią ponad 87% przypadków, ten wzrost bakterii komplikuje 1-2% wszystkich ciąż, powodując znaczną zachorowalność płodu i matki. Ostatnie badanie kohortowe wykazało, że 21% przypadków występuje w pierwszym trymestrze4.,
typowa prezentacja obejmuje ból z boku, wymioty, dreszcze i gorączkę. Jednak objawy ze strony układu moczowego mogą być minimalne lub nieobecne5. U wszystkich kobiet w ciąży, u których podejrzewa się odmiedniczkowe zapalenie nerek, należy wykonać badania laboratoryjne w kierunku posiewu i wrażliwości.
nie ma jednoznacznej zgody co do wyboru antybiotyku lub czasu trwania leczenia, jednak u kobiet w ciąży nie wymagających przyjęcia, tj. kobiet z apyrexial, które mogą być leczone w podstawowej opiece zdrowotnej, zaleca się leczenie cefaleksyną w dawce 500 mg dwa razy na dobę przez okres od 10 do 14 dni, wraz z lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi i nawodnieniem., Agencja Ochrony Zdrowia zaleca cyprofloksacynę lub Co-Amoxiclav do empirycznego leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Można to później zmodyfikować w zależności od czułości. Cefalexin ma zmniejszone spektrum działania, ale uważa się, że jest bezpieczniejszy w czasie ciąży. Konsensus ekspertów zaleca przyjęcie do szpitala dla osób, które nie mogą przyjmować płynów i leków doustnie, lub tych, którzy mają objawy sepsy i nie ulegają poprawie w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia antybiotyków6.
W przypadku nawracających zakażeń, które nie są uleczalne, zaleca się stosowanie profilaktyki antybiotykowej w niskich dawkach.,
kamica moczowa
kamica moczowa stanowi wyzwanie w zakresie diagnostyki i postępowania w czasie ciąży. Stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu i może wywołać poród przedwczesny w nawet 40% przypadków; jest jednak niezbyt częsty7. Badania wykazały, że nie ma istotnej różnicy w częstości występowania kamicy moczowej w ciąży w porównaniu ze stanem nie będącym w ciąży. Częstość występowania objawowych kamieni moczowych w ciąży waha się od 1 na 1500 do 1 na 25008,9., Chociaż występuje dwu – lub trzykrotne zwiększenie wydalania wapnia z moczem spowodowane hiperkalciurią absorpcyjną i nadmiernym nasyceniem szczawianów w surowicy w wyniku zwiększonej produkcji 1,25-dihydroksycholekalcyferolu przez łożysko, nie ma zwiększonej częstości występowania.
to zwiększone wydalanie wapnia jest prawdopodobnie równoważone przez zwiększone wydzielanie inhibitorów kamienia moczowego, takich jak cytryniany i glikozaminoglikany, oraz rozcieńczenie z powodu hipervolemii ciąży 7.,
u pacjentów z ostrą niedrożnością moczowodu mogą wystąpić objawy bólu brzucha / boku, krwiomoczu, nudności i wymiotów, dyzurii, wielomoczu, trudności z oddawaniem moczu i gorączki. Wstępne badania powinny obejmować: liczbę białych krwinek, elektrolity w surowicy, mikroskopię moczu, posiew i wrażliwość oraz ultrasonografię dróg moczowych1, 10, 11, 12. Dokładność badania ultrasonograficznego w przewidywaniu obecności kamienia poprawiła się w przypadku braku strumienia moczowodu i podwyższonego wskaźnika rezystancyjnego3., Leczenie oczekujące z łagodzeniem bólu (przeciwbólowe i przeciwskurczowe) jest skuteczne u 63 do 85% pacjentów3.
do wskazań do interwencji chirurgicznej należą:
p – uporczywy ból,
I – zakażenie,
D – pogorszenie czynności nerek, zwłaszcza w jedynej nerce, oraz
O – uporczywe niedrożność.
tradycyjnie, opcje leczenia kamicy nerkowej w czasie ciąży obejmowały przezskórną nefrostomię (PCN) umieszczanie rurki lub podwójne wstawianie stentu JJ, albo przed lub wstecznie. Kamienie przechodzą samoistnie lub są usuwane po partum., Obecnie istnieją dowody świadczące o tym, że u wybranych pacjentów wydobycie kamienia uretero-renoskopowego jest nie tylko bezpieczne, ale bardzo skuteczną metodą leczenia tej grupy pacjentów.
kilka badań wykazało, że nie ma zwiększonego stopnia powikłań w porównaniu z normalną populacją, dlatego należy je uznać za odpowiednie leczenie pierwszego rzutu u ciężarnych pacjentek z chorobą kamieni13, 14.,
wodonercza
wodonercza ciążowa jest stanem fizjologicznym występującym u 90% kobiet w ciąży, rozpoczynającym się między 6.A 11. tygodniem ciąży i ustępującym około 6 tygodni po porodzie. Uważa się, że występuje w wyniku hormonalnego rozluźnienia mięśni gładkich moczowodów i mechanicznego ucisku moczowodów przez macicę ciążową15. Prawa strona jest częściej dotykana niż lewa, a poniższe teorie wyjaśniają to., Dekstrorotacja macicy i okrężnicy esicy z oddziaływaniem amortyzującym na lewy moczowód powoduje zmniejszenie ucisku po lewej stronie, a przekrwienie żył prawego jajnika prowadzi do większego występowania prawostronnych1.
znaczenie kliniczne objawowej wodonercze w ciąży jest jej możliwym związkiem z nieuchronnymi powikłaniami. Należą do nich niedrożność moczowodu i ból, zakażenie i pogarszająca się czynność nerek. Mogą one prowadzić do posocznicy matki i zagrażać poronieniem lub porodem przedwczesnym., Bezobjawowa wodonercza powinna być monitorowana, być może co 6 tygodni, za pomocą badania ultrasonograficznego i skierowania urologicznego w przypadku wystąpienia objawów.
Postępowanie
Postępowanie w przypadku bólu lędźwiowego w czasie ciąży jest głównie zachowawcze u większości pacjentek.
tylko ci, którzy nie reagują na leczenie, będą zatem wymagać interwencji 16, 17.
postępowanie medyczne obejmuje leczenie poza pacjentem lub krótkie przyjęcie na oddział obserwacyjny ze strategiami leczenia opisanymi powyżej., Pacjenci ze znanymi diagnozami przedoperacyjnymi, w tym niedrożność PUJ, moczowodów i kamicy moczowej mogą być również zarządzane. Jeśli wystąpi nawrót zakażeń dróg moczowych z którąkolwiek z tych przyczyn, należy kontynuować profilaktykę antybiotyków po kursie terapeutycznym.
o potrzebie interwencji chirurgicznej decyduje chirurg urologiczny, z należytym uwzględnieniem wieku ciążowego, ryzyka znieczulenia oraz mierzonego ryzyka natychmiastowego podjęcia lub opóźnienia zabiegu do czasu porodu pacjenta., Czasami takie decyzje nie są tak proste, jak mogłoby się wydawać.
- nefrostomia przezskórna z lub bez stentu przeciwretrowirusowego: powrót do zdrowia jest dramatyczny u pacjentów z sepsą i niewydolnością nerek. Zwykle wykonuje się to w gabinecie interwencyjnym w znieczuleniu miejscowym i sedacji. Obecność zewnętrznej rurki i urządzenia zbierającego jest zwykle niepożądana, ponieważ mogą one przypadkowo wypaść., Istnieje <5% stopień powikłań posocznicy i krwiomoczu, a stent podwójny J może być umieszczony w tym samym czasie, co nefrostomia, lub jako dwuetapowy proces.
- Stenty Podwójne J są zwykle umieszczane na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym z ukierunkowaną i ograniczoną fluoroskopią z ołowianą osłoną brzucha w celu zminimalizowania ekspozycji na płód.
- ureteroskopia i litotrypsja – metodą litoklastu lub elektrohydrauliczną i ekstrakcją kamienia są obecnie znane jako Bezpieczne w ciąży 18., Podwójny stent J jest zwykle umieszczany po tej procedurze jako środek bezpieczeństwa w przypadku, gdy wodonercze ciąży jest również czynnikiem przyczyniającym. Stanowi to ostateczne zarządzanie kamieniami. Stopień powikłań wynosi<5% i zwykle obejmuje otarcia, krwawienie i infekcję. Główne powikłania, takie jak poważne urazy moczowodu i awulsja, to<1%. Elastyczna ureterorenoskopia i lasertrypsja holmowa w ciąży nie są powszechne, ale w przyszłości mogą stać się bardziej wykorzystywane.,
wnioski
ból w klatce piersiowej w czasie ciąży nie jest zjawiskiem rzadkim. Mogą być przyczyny nerkowe i pozanerkowe. Ultrasonografia pozostaje pierwszą linią badania u pacjentów z uporczywymi objawami wymagającymi przyjęcia. Większość pacjentów może być zarządzane medycznie, niezależnie od tego, czy przyczyna chirurgiczna została znaleziona. Istnieją bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej., Ureteroskopowa ekstrakcja kamienia jest Bezpieczna, a pojawiające się technologie elastycznej ureterorenoskopii i lasertripsji staną się ważniejsze w przyszłym leczeniu tych pacjentów, ponieważ są one mniej inwazyjne.