By Anjali Varma Desai, MD
Peer Reviewed
Pan Q jest 55-letnim palaczem, który objawia się nawracającymi bólami w klatce piersiowej w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Pacjent zgłasza, że budzi się ze snu około 5:00 rano każdego ranka z tym samym rozproszonym ciśnieniem w klatce piersiowej.”Ból zwykle trwa w kolejności minut, ustępuje, a następnie powtarza się w pięciominutowych odstępach w ten sam sposób przez całkowity czas trwania dwóch godzin., Ból zawsze występuje w spoczynku i nigdy nie jest wytrącany przez wysiłek lub stres emocjonalny. Ból w klatce piersiowej jest zazwyczaj związane z poczuciem kołatania serca i sporadyczne zawroty głowy i uczucie pustki w głowie. Test wysiłkowy wykazał dobrą zdolność wysiłkową bez zmian odcinka ST, nawet przy tętnie docelowym. Biorąc pod uwagę historię, sugerowano diagnozę skurczu tętnicy wieńcowej. Pacjentowi poddano próbę leczenia diltiazememem, z wyraźną poprawą epizodów bólu w klatce piersiowej.
w swoim przełomowym artykule z 1959 roku, Dr, Myron Prinzmetal opisał odrębny rodzaj „anginy wariantowej”, określanej jako angina Prinzmetala. Ten ból w klatce piersiowej miał tendencję do występowania w spoczynku (tj. nie był związany ze zwiększoną pracą serca), woskowany i zmniejszał się cyklicznie, występował o tej samej porze każdego dnia i może towarzyszyć arytmia, w tym ektopia komorowa, tachykardia komorowa, migotanie komór i różne formy bloku AV ., EKG pacjenta podczas epizodów bolesnych Zwykle wykazywało zwiększenie odcinka ST (czasami z towarzyszącymi wzajemnymi depresjami ST), podczas gdy EKG uzyskane po ustąpieniu bólu wykazało ustąpienie tych zmian odcinka ST . Prinzmetal postulował, że ta odrębna jednostka kliniczna jest spowodowana przejściowym skurczem („increased tonus”) dużej tętnicy miażdżycowej, powodującym tymczasowe niedokrwienie transmuralne w rozkładzie dostarczanym przez tę tętnicę.,
należy pamiętać, że chociaż uniesienie ST byłoby diagnostyczne, często nie obserwuje się go w przypadkach skurczu tętnicy wieńcowej. Raczej rozpoznanie skurczu tętnicy wieńcowej należy podejrzewać na podstawie czasu bólu w klatce piersiowej i obecności omdleń, arytmii lub zatrzymania krążenia.
wykazano następnie, że takie epizody skurczu tętnic wieńcowych mogą wystąpić nie tylko u pacjentów z podstawową stałą niedrożnością tętnic wieńcowych, ale także u pacjentów, u których tętnice wieńcowe są anatomicznie prawidłowe . Selzer i in., w rzeczywistości porównano zespoły skurczu tętnic wieńcowych między dziewięcioma pacjentami z anatomicznie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi i 20 pacjentami z obturacyjnymi zmianami wieńcowymi . Selzer i in. stwierdzono, że w grupie pacjentów z chorobą wieńcową (ang. non-coronary artery disease, CAD) częściej występowała w wywiadzie dławica piersiowa bez uprzedniego zawału, prawidłowe EKG w spoczynku z podwyższeniem ST w przewodzie dolnym, choroba przewodzenia i bradyarytmia podczas epizodów skurczu tętnic., Z drugiej strony, w grupie pacjentów z CAD częściej występowała „dusznica wysiłkowa” i wcześniejszy zawał, a także uniesienie odcinka ST w przewodzie przednio-bocznym, ektopia komorowa i tachyarytmia komorowa.
Castello i in. porównano również zespoły skurczu tętnic wieńcowych u 77 pacjentów z podstawowym CAD (stałe zwężenie tętnic wieńcowych większe lub równe 50%) i 35 pacjentów z prawidłowymi lub minimalnie chorymi tętnicami wieńcowymi ., Autorzy ci stwierdzili podobnie, że dławica piersiowa wyłącznie w spoczynku występuje u pacjentów z strukturalnie normalnymi tętnicami wieńcowymi i że ci pacjenci mieli tendencję do bardziej rozproszonych skurczów tętnic wieńcowych wpływających na więcej niż jedną tętnicę. W przeciwieństwie do tego, pacjenci z bazowym CAD zwykle mieli bardziej ogniskowe skurcze tętnic wieńcowych nałożone na ich stałe zmiany stenotyczne.
pojawia się pytanie, co może być przyczyną skurczu tętnic wieńcowych u pacjentów z strukturalnie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi?, Jak zasugerował Prinzmetal, „charakterystyczne różnice wynikają raczej z głębokich różnic fizjologicznych i chemicznych niż anatomicznych” . Te fizjologiczne i chemiczne różnice są wieloczynnikowe. Kugiyama i in. wykazano, że istnieje niedobór bioaktywności śródbłonka tlenku azotu (NO) w tętnicach podatnych na dławicę piersiową Prinzmetala; wada ta sprawia, że tętnice te są szczególnie wrażliwe na działanie rozszerzające naczynia nitrogliceryny i działanie zwężające naczynia acetylocholiny . Miyao i in., zastosowano ultrasonografię wewnątrznaczyniową, aby pokazać, że pacjenci z dławicą piersiową Prinzmetala mieli rozproszone zgrubienie tętnic wieńcowych, pomimo normalnego wyglądu angiograficznego. Uważa się, że ten rozrost intymny jest spowodowany niedoborem aktywności NO . NO bierze udział w regulacji podstawowego napięcia naczyń i pomaga mediować zależne od przepływu rozszerzenie naczyń, a także hamuje wytwarzanie endoteliny-1 i angiotensyny II, z których oba są silnymi lekami zwężającymi naczynia. W wyniku tych wszystkich efektów niedobór aktywności śródbłonka bez predysponuje do skurczu tętnicy wieńcowej., Endothelial NO jest wytwarzany przez endothelial NOS (e-NOS) gen, który okazał się mieć wiele polimorfizmów genetycznych związanych z skurczem tętnicy wieńcowej . Należy jednak pamiętać, że polimorfizmy syntazy śródbłonka NO występują tylko u jednej trzeciej pacjentów z skurczem wieńcowym; w związku z tym najprawdopodobniej zaangażowane są inne geny lub czynniki .
w artykule recenzja, wyróżniono kilka dodatkowych czynników patofizjologicznych związanych z dławicą piersiową Prinzmetala, w tym zwiększoną kurczliwość mięśni gładkich naczyń za pośrednictwem szlaku kinazy Rho/Rho, podwyższone markery stresu oksydacyjnego, przewlekłe zapalenie niskiego stopnia i palenie papierosów, oprócz genetycznych polimorfizmów syntazy śródbłonka NO (NOS) . Polimorpizmy różnych genów mogą wyjaśniać większą częstość występowania dławicy Prinzmetala w populacji japońskiej w porównaniu do populacji kaukaskiej .,
wraz z rozwojem patofizjologii dławicy Prinzmetala pojawiły się nowe sposoby diagnozowania dławicy Prinzmetala. Te manewry diagnostyczne zazwyczaj obejmują prowokowanie epizodów dławicy Prinzmetala pod kontrolowanymi ustawieniami (np. podczas angiografii wieńcowej) z acetylocholiną, ergonowiną, hiperwentylacją i zimnym testem stresowym. Okumura i in. wykazano, że wewnątrzkoronarne wstrzyknięcie acetylocholiny może być niezawodnie stosowane w celu wywołania skurczu tętnic wieńcowych o 99% swoistości , wniosek dodatkowo poparty przez Miwa i wsp. ., Ergonowina, alkaloid sporyszu i Alfa-agonista powodujący skurcz naczyń krwionośnych, może być podobnie stosowana do wywoływania epizodów skurczu tętnicy wieńcowej, którym towarzyszy charakterystyczny ból w klatce piersiowej i zmiany EKG, które występują podczas spontanicznych epizodów dławicy piersiowej Prinzmetala . Song et al. zasugerował echokardiografię ergonowinową jako skuteczny test przesiewowy w kierunku skurczu tętnicy wieńcowej, nawet przed angiografią wieńcową, z czułością 91% i swoistością 88%. Kolejne badania wykazały, że był to rzeczywiście skuteczny, bezpieczny i dobrze tolerowany test przesiewowy na skurcz tętnicy wieńcowej .,
należy pamiętać, że wywołanie skurczu tętnic za pomocą acetylocholiny lub ergonowiny stwarza wiele zagrożeń, w tym arytmie, nadciśnienie, niedociśnienie, skurcze brzucha, nudności i wymioty . Poważniejsze powikłania to migotanie komór, zawał mięśnia sercowego i śmierć . Ilościowe szacunki ryzyka związanego z takimi inwazyjnymi badaniami są rzędu 1%. W jednym badaniu u czterech z 715 pacjentów (0.,56%) otrzymuje prowokacyjne testy acetylocholiny . W innym badaniu, dziewięciu pacjentów z 921 (1%) miało więcej drobnych powikłań (niespełniony częstoskurcz komorowy , szybkie napadowe migotanie przedsionków , objawowa bradykardia i skurcz wywołany cewnikiem) po przejściu testu prowokacji acetylocholiny . Chociaż takie inwazyjne badania są ogólnie uważane za bezpieczną technikę oceny dynamiki naczyń wieńcowych, manewry te powinny być wykonywane tylko przez wykwalifikowanych lekarzy w starannie kontrolowanych warunkach, gdzie pacjent może być prawidłowo i szybko resuscytacji w razie potrzeby .,
testowanie innej strategii diagnostycznej, Hirano i in. zauważono, że algorytm diagnostyczny hiperwentylacji przez sześć minut, a następnie ciśnienie zimnej wody przez dwie minuty w ciągłym EKG i echokardiograficznym monitorowaniu miał 90% czułości, 90% swoistości, 95% pozytywnej wartości prognostycznej i 82% negatywnej wartości prognostycznej do diagnozowania dusznicy bolesnej ., Połączenie zasadowicy oddechowej z hiperwentylacji, a także odruchowego współczulnego skurczu naczyń wieńcowych w odpowiedzi na test zimnego ciśnienia, razem pomogło wywołać skurcz tętnicy wieńcowej i zdiagnozować dławicę piersiową Prinzmetala. Ostatnio, Hwang et al. zasugerował, że pomiar zmiany prędkości przepływu wieńcowego dystalnej lewej tętnicy zstępującej (LAD) przez Echo przezstorakowe podczas testu zimnego ciśnienia może zapewnić dodatkową użyteczność diagnostyczną, z czułością 93,5% i swoistością 82,4% do diagnozowania skurczu tętnicy wieńcowej .,
w artykule opublikowanym w JACC w 2013 roku, Japońskie Stowarzyszenie skurczu wieńcowego (Jcsa) omówiło kompleksowy wynik ryzyka klinicznego, aby pomóc w stratyfikacji prognostycznej pacjentów ze skurczem tętnicy wieńcowej . Przeprowadzono wieloośrodkowe badanie rejestracyjne z udziałem 1429 pacjentów, mediana wieku 66 lat, z medianą okresu obserwacji wynoszącą 32 miesiące., Pierwszorzędowy punkt końcowy został zdefiniowany jako główne niepożądane zdarzenia sercowe (MACE), w tym zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego niezarobkowy, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, niewydolność serca i odpowiednie wstrząsy ICD w okresie obserwacji, który rozpoczął się w dniu rozpoznania skurczu tętnicy wieńcowej. W szczególności zgon sercowy, zawał mięśnia sercowego niezarobkowy i wstrząsy ICD zostały sklasyfikowane jako twarde maczugi. Drugorzędowym punktem końcowym była śmiertelność z każdej przyczyny., W badaniu zidentyfikowano siedem czynników predykcyjnych MACE: przebyte zatrzymanie krążenia pozaszpitalnego (4 punkty), palenie tytoniu, dławica piersiowa w spoczynku, organiczne zwężenie naczyń wieńcowych, skurcz wielonaczyniowy (po 2 punkty), uniesienie odcinka ST podczas dławicy piersiowej i stosowanie beta-blokerów (po 1 punkt). Na podstawie całkowitej punktacji zdefiniowano trzy kategorie ryzyka: niskie ryzyko (punktacja od 0 do 2, w tym 598 pacjentów), ryzyko pośrednie (punktacja od 3 do 5, w tym 639 pacjentów) i wysokie ryzyko (punktacja od 6 lub więcej, w tym 192 pacjentów)., Częstość występowania ciężkich zdarzeń niepożądanych dotyczących serca u pacjentów z grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka wynosiła odpowiednio 2, 5%, 7, 0% i 13, 0% (p<0, 001). Ten system punktacji, znany jako jcsa risk score, może pomóc zapewnić kompleksową ocenę ryzyka i schemat stratyfikacji prognostycznej dla pacjentów ze skurczem tętnicy wieńcowej.
jeśli chodzi o leczenie, blokery kanału wapniowego (np. nifedypina, diltiazem i werapamil) są podstawą leczenia skurczu tętnic wieńcowych., Celem takiej terapii jest zapobieganie skurczowi naczyń i promowanie rozszerzenia naczyń wieńcowych. W jednym badaniu z udziałem 245 pacjentów ze skurczem tętnic wieńcowych, którzy byli obserwowani średnio przez 80,5 miesiąca, zastosowanie terapii blokerem kanału wapniowego było niezależnym czynnikiem predykcyjnym przeżycia wolnego od zawału mięśnia sercowego u pacjentów ze skurczem tętnic wieńcowych . W innym badaniu obserwacyjnym z udziałem 300 pacjentów ze skurczem tętnic wieńcowych blokery kanału wapniowego były skuteczne w łagodzeniu objawów u ponad 90% pacjentów ., Leki zostały ocenione i uszeregowane w następujący sposób: wyraźnie skuteczne, prowadzące do całkowitej eliminacji ataków dławicy piersiowej w ciągu 2 dni; skuteczne, prowadzące do całkowitej eliminacji ataków po 2 dniach lub zmniejszenia liczby ataków do mniej niż połowy w okresach podawania leku w szpitalu; nieskuteczne, prowadzące do zmniejszenia do mniej niż połowy w okresach podawania leku. Wskaźniki skuteczności (w tym wyraźnie skuteczne i skuteczne kategorie) dla nifedypiny, diltiazemu i werapamilu wynosiły odpowiednio 94,0%, 90,8% i 85,7%., Rzadko przypadki są oporne na leczenie medyczne i istnieje Literatura potwierdzająca skuteczność chirurgicznej rewaskularyzacji w tych okolicznościach .
oczywiste jest, że zjawisko „anginy wariantowej” jest skomplikowanym, wieloaspektowym produktem sił, które mają nie tylko charakter anatomiczny, ale także genetyczny, chemiczny, fizjologiczny i behawioralny. Podczas śródbłonka tlenku azotu bioaktywność wydaje się odgrywać kluczową rolę w tym procesie, istnieje niewątpliwie kilka innych czynników zaangażowanych., Z biegiem czasu nasza wiedza na temat patofizjologii napędzającej dławicę Prinzemetal będzie nadal rozszerzana, podobnie jak nasz repertuar diagnostyczny i terapeutyczny dla tej fascynującej jednostki klinicznej.
Dr Anjali Varma Desai jest rezydentem 3 roku w NYU Langone Medical Center
recenzowane przez Harmony R. Reynolds, MD, Medycyna (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri A, Severi S, Nes MD, et al. „Wariant” dławica piersiowa: jeden z aspektów ciągłego spektrum niedokrwienia mięśnia sercowego wazospastycznego., Mechanizmy patogenetyczne, szacowana częstość występowania oraz kliniczne i wieńcowe wyniki badań tętniczych u 138 pacjentów. Am J Cardiol. Dec 1978; 42 (6): 1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Seto m, Katsumata N, et al. Rho-kinaza pośredniczy szlak indukuje enhanced miosin light chain phosphorylations w świńskim modelu skurczu tętnicy wieńcowej. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Nose. Charakterystyka kliniczna związana z zawałem mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca i nagłym zgonem u pacjentów z dławicą naczynioruchową., Obieg 1987; 75: 1110-1116.
24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu serca u pacjentów z cichym niedokrwieniem mięśnia sercowego spowodowanym skurczem tętnicy wieńcowej. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Poważne powikłania podczas testów prowokacji skurczowej z wewnątrzkoronowym wstrzyknięciem acetylocholiny. Am J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.
26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al., Przydatność kliniczna, charakterystyka angiograficzna i Ocena bezpieczeństwa wewnątrzkoronowych testów prowokacyjnych acetylocholiny wśród 921 kolejnych białych pacjentów z niezakłóconymi tętnicami wieńcowymi. Obieg 2014; 129(17): 1723.
29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH, et al. Oszacowanie rezerwy prędkości przepływu wieńcowego za pomocą przezstorakowego echokardiografii dopplerowskiej i testu zimnego ciśnienia może być przydatne do wykrywania pacjentów z wariantem dusznicy bolesnej. Echokardiografia. 2010 Apr; 27 (4): 435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Stratyfikacja prognostyczna pacjentów z dławicą naczynioruchową: kompleksowy wynik ryzyka klinicznego opracowany przez Japońskie Stowarzyszenie skurczów wieńcowych. JACC 2013; 62(13): 1144-1153.
32. Kimura E, Kishida H. Treatment of variant angina with drugs: a survey of 11 cardiology institutes in Japan. Obieg 1981 Kwiecień; 63 (4): 844-8.
33. Ono T, Ohashi T, Asakura T, Shin T. wewnętrzna rewaskularyzacja sutka u pacjentów z wariantową dławicą piersiową i normalnymi tętnicami wieńcowymi. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4:426-428.