wprowadzenie
migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków to 2 częste zaburzenia rytmu serca. Pacjenci, u których przede wszystkim występuje migotanie przedsionków, zazwyczaj również doświadczają trzepotania przedsionków w ciągu swojego życia i vice versa.,1,2
ponieważ arytmie te różnią się w swoich podstawowych mechanizmach fizjologicznych i obecnie dostępnych możliwościach terapeutycznych ich leczenia, konieczne jest wyraźne rozróżnienie między nimi.3,4
diagnostyka różnicowa między migotaniem przedsionków a trzepotaniem przedsionków czasami stwarza problemy, które są trudne do rozwiązania, nawet przy użyciu elektrogramów wsierdzia., Jest to szczególnie ważne, gdy nagrania są uzyskiwane za pomocą pojedynczej elektrody cewnikowej w prawym przedsionku, jak to ma miejsce na przykład w przypadku urządzeń stosowanych w leczeniu tachyarytmii nadkomorowej, ponieważ niektóre epizody migotania przedsionków mogą występować ze zorganizowanym wzorem elektrycznym w tej komorze.
celem pracy była identyfikacja parametru elektrofizjologicznego, który można łatwo zidentyfikować za pomocą pojedynczej elektrody cewnikowej w prawym przedsionku i który umożliwia rozróżnienie trzepotania przedsionków i zorganizowanego migotania przedsionków.,
metody
u pacjentów wymagających badania elektrofizjologicznego w celu ablacji migotania przedsionków, typowego trzepotania przedsionków lub atypowego trzepotania przedsionków (wykluczono ogniskowe tachykardie) wprowadzono 24-BIEGUNOWY cewnik mapujący (Orbiter®, Elektrofizjologia Barda) nad zatoką wieńcową i bocznym pierścieniem trójdzielnym. Cewnik został użyty do uzyskania jednoczesnych zapisów bipolarnych z prawego przedsionka (bocznego pierścienia trójdzielnego i przesmyku jamistego) i lewego przedsionka.,
pacjenci zostali wybrani spośród osób skierowanych do naszego szpitala na ablację migotania przedsionków (n=32), trzepotania przedsionków typowych (n=81) i trzepotania przedsionków atypowych (N=15), u których w czasie badania elektrofizjologicznego podawano arytmię do leczenia lub u których wystąpiła arytmia samoistnie lub z zaprogramowaną stymulacją w trakcie zabiegu i którzy spełniali kryteria włączenia., Przypadki migotania przedsionków musiały wykazywać zorganizowany wzorzec elektryczny (zdefiniowany jako stała i powtarzalna Sekwencja) w nagraniach prawego przedsionka przez okres co najmniej 30 sekund oraz niezorganizowany wzorzec (rozdrobnione sygnały, zdefiniowane jako nagrania przedsionkowe trwające co najmniej 150% początkowego elektrogramu przedsionkowego lub trwające ponad 100 ms) W zatoku wieńcowym (ryc. 1)., Typowe trzepotanie przedsionków definiowano jako zależne od przesmyku cavotricuspid, podczas gdy atypowe trzepotanie przedsionków definiowano jako wszelkie makrocentryczne arytmie prezentujące się z całkowicie zorganizowanym wzorem elektrycznym w 12 elektrodach nagrania i które nie były zależne od przesmyku cavotricuspid, przy użyciu zaprogramowanej stymulacji.
Rysunek 1. A i B: Pokaż zapis powierzchni i wsierdzia u 2 pacjentów z migotaniem przedsionków., W (A), nieregularne i rozdrobnione sygnały są obserwowane w kanałach odpowiadających obu przedsionkom, podczas gdy w (B), nieregularne, rozdrobnione sygnały są postrzegane w kanałach odpowiadających lewym przedsionkom obok zorganizowanych sygnałów w kanałach odpowiadających prawemu przedsionkowi. Zorganizowany wzór jest widoczny w przewodzie v1 elektrokardiogramu (strzałka). C) Lewy Przedni ukośny rzut pokazujący położenie 24-biegunowego cewnika mapującego w zatoce wieńcowej i prawym przedsionku., I, II, V1 wskazują przewody elektrokardiograficzne; a, elektrogram przedsionkowy; HRA, wysoki prawy przedsionek; MRA, środkowy prawy przedsionek; LRA, niski prawy przedsionek; PCS, proksymalna Zatoka wieńcowa; MCS, Środkowa Zatoka wieńcowa; DCS, dystalna Zatoka wieńcowa.
długość cyklu mierzono wraz ze zmiennością w każdym cyklu przedsionkowym elektrogramów uzyskanych w wysokim prawym przedsionku, w pobliżu prawego wyrostka przedsionkowego (gdzie znajduje się zwykle elektroda przewodu przedsionkowego rozruszników serca do leczenia bradyarytmii lub tachyarytmii), w 3 kolejnych kanałach bipolarnych przez okres 15 sekund., Nagrania uzyskiwano z prędkością 400 mm / s, aby zapewnić ich jak największą dokładność.
pacjenci włączeni do badania nie mieli wcześniejszego badania elektrofizjologicznego i nie byli leczeni lekami przeciwarytmicznymi w czasie badania.
Analiza statystyczna
dane są wyrażone jako średnia (SD). Zmienne ilościowe porównano poprzez analizę wariancji, a do ustalenia różnic między zmiennymi wykorzystano korektę Bonferroniego.,
do określenia punktu przecięcia dla zmiennych ilościowych wykorzystano krzywe charakterystyki pracy odbiornika. Obszar poniżej krzywej oznaczono wraz z 95% przedziałem ufności (CI). Kryterium ważności badań obliczono dla maksymalnej czułości i swoistości w diagnostyce trzepotania przedsionków: czułości, swoistości, dodatniego i ujemnego współczynnika prawdopodobieństwa oraz dodatnich i ujemnych wartości predykcyjnych. Wartość P mniejsza niż .05 uznano za istotne statystycznie. Analiza statystyczna została wykonana przy użyciu SPSS (Wersja 13.0) Dla Windows.,
wyniki
w badaniu wzięło udział łącznie 45 pacjentów: 15 pacjentów z atypowym trzepotaniem przedsionków, 15 z typowym trzepotaniem przedsionków i 15 z migotaniem przedsionków. Średni wiek pacjentów wynosił 58 (11) lat, 28 pacjentów (62%) stanowili mężczyźni, 19 (42%) miało nadciśnienie tętnicze, 6 (13%) cukrzycę, a 12 (27%) miało strukturalną chorobę serca (nadciśnienie tętnicze u 7 pacjentów , niedokrwienie U 4 i zastawkowe u 1 ). Średnia wielkość lewego przedsionka wynosiła 43 (6) mm., Nie obserwowano istotnych różnic w wyjściowej charakterystyce tych trzech grup, z wyjątkiem wieku, który był znacznie niższy w grupie pacjentów z migotaniem przedsionków(tabela).
u pacjentów z typowym i nietypowym trzepotaniem przedsionków arytmia występowała już w czasie badania elektrofizjologicznego, a spośród 15 pacjentów z migotaniem przedsionków, u 10 z arytmią, a u 5 rozwinęła się utrzymująca się arytmia (ponad 10 minut) wywołana przez programowane stymulacja przedsionkowa.,
u pacjentów z migotaniem przedsionków przód aktywacji w prawym przedsionku był we wszystkich przypadkach w kierunku czaszki, a fala F była zawsze zauważalna w przewodzie V1 elektrokardiogramu powierzchniowego, który był stabilnie związany z aktywacją wsierdzia (ryc. 1).
długość cyklu
Rysunek 2. A) punkt przecięcia dla dyskryminacji obu grup pacjentów z trzepotaniem przedsionków i pacjentów z migotaniem przedsionków pod względem długości cyklu. B) zmiana długości cyklu W 3 grupach., CL oznacza długość cyklu.
zmiana długości cyklu
Rysunek 3. Odbiornik pracujący z krzywymi charakterystycznymi dla długości cyklu (A) i zmiany długości cyklu (B). AUC wskazuje pole pod krzywą; CI, przedział ufności.,
długość i zmienność cyklu
zastosowanie kombinacji obu kryteriów w celu rozróżnienia trzepotania przedsionków i migotania przedsionków (długość cyklu ≥203 ms i zmienność długości cyklu ¾ 18 ms) dało czułość 99%, swoistość 69%, dodatnią wartość prognostyczną 26% i ujemną wartość prognostyczną 99%.
dyskusja
główne ustalenia
w naszym badaniu poczyniono dwie główne obserwacje., Po pierwsze, że istnieją znaczne różnice w długości cyklu prawego przedsionka i zmienności długości cyklu między trzepotaniem przedsionków a migotaniem przedsionków, które przedstawia zorganizowany wzór. Długość cyklu była większa, a zmienność długości cyklu mniejsza w trzepotaniu przedsionków niż w migotaniu przedsionków, bez istotnych różnic między dwoma typami trzepotania przedsionków. Po drugie, długość cyklu była lepszym parametrem niż zmienność długości cyklu, aby odróżnić trzepotanie przedsionków od tego podzbioru migotania przedsionków., Długość cyklu ≥203 ms umożliwiła rozróżnienie między trzepotaniem przedsionków a migotaniem przedsionków z dobrą czułością i swoistością; stwierdzono, że trzepotanie przedsionków jest 7,25 razy bardziej prawdopodobne, gdy długość cyklu jest powyżej tego punktu przecięcia i jest 25 razy bardziej prawdopodobne, że ta diagnoza jest wykluczona, gdy uzyskuje się wartość dla długości cyklu poniżej punktu przecięcia. Po połączeniu dwóch parametrów zaobserwowano nieznaczny wzrost czułości badania, ale wiązało się to ze znacznym zmniejszeniem swoistości., W konsekwencji zastosowanie kombinacji dwóch zmiennych nie poprawiło wydajności diagnostycznej.
Minimalna długość cyklu nie została uwzględniona w analizie, ponieważ parametr ten może zawierać artefakty, które generowałyby zbyt krótkie odstępy czasu i prowadziłyby do zawyżenia rozpoznania migotania przedsionków.
zorganizowane migotanie przedsionków w prawym przedsionku
obecnie nie ma prostej definicji migotania przedsionków, która ma zastosowanie zarówno do elektrokardiogramów, jak i nagrań elektrofizjologicznych., Stwierdzono, że migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków reprezentują 2 arytmie, które są ze sobą powiązane i że za pomocą różnych mechanizmów każda bierze udział w genezie drugiej.5 jednak obie arytmie mogą współistnieć u tych samych pacjentów, co utrudnia rozpoznanie różnicowe, zwłaszcza gdy wiąże się z atypowym trzepotaniem przedsionków lub zorganizowanym migotaniem przedsionków., Ten typ migotania przedsionków charakteryzuje się niezorganizowanym wzorem aktywacji wsierdzia w lewym przedsionku i zorganizowanym wzorem w prawym przedsionku, jak zostało opisane przez niektórych autorów6-9 i jak zilustrowaliśmy w tym badaniu., W serii przypadków obejmującej 16 pacjentów z migotaniem przedsionków, u których w ciągu 50 minut wykonano mapowanie wsierdzia w różnych miejscach prawego przedsionka i zatoki wieńcowej, Roithinger i wsp. 9 zaobserwowali, że do 72% czasu nastąpiła zorganizowana aktywacja w obszarze beleczkowym prawego przedsionka, w porównaniu z tylko 19% czasu w gładkiej ścianie tej komory i 51% czasu w zatoce wieńcowej., Jednak nie badano tego systematycznie w populacji pacjentów z migotaniem przedsionków i w związku z tym jego częstość występowania, znaczenie kliniczne i implikacje terapeutyczne są nieznane i nie ma jasnego wyjaśnienia podstawowego mechanizmu. Jedną z możliwych hipotez wyjaśniających ten wzór aktywacji elektrycznej u niektórych pacjentów jest to, że pierwotny Obwód odpowiedzialny za podtrzymywanie migotania przedsionków znajduje się w lewym przedsionku, podczas gdy prawy przedsionek jest aktywowany pasywnie., W tym kontekście zbadano przewodnictwo międzykomorowe i wykazano, że oba przedsionki komunikują się ze sobą preferencyjnymi drogami przewodzenia zlokalizowanymi wokół ostium zatoki wieńcowej, fossa ovalis i regionu przednio-przedsionkowego przegrody międzykomorowej.Jest prawdopodobne, że podobnie jak zdarzenia związane z genezą trzepotania przedsionków, ten wzór aktywacji elektrycznej w prawym przedsionku obserwowany podczas migotania przedsionków występuje w wyniku blokowania czynnościowego przez crista terminalis., Tak więc przewodzenie włókniste pochodzące z lewego przedsionka, modulowane w jakiś sposób przez wiązkę Bachmanna i inne preferencyjne włókna, byłoby zorganizowane i wykazywałoby zorganizowany wzór aktywacji w kierunku czaszkowo-brzusznym w ścianie bocznej i w kierunku ogoniastym w ścianie przegrody prawego przedsionka lub odwrotnie, naśladując wzór aktywacji trzepotania przedsionka w zależności od przesmyku.11 ta modulacja przewodzenia między lewym i prawym przedsionkiem została zbadana w pewnym stopniu przez O ' Donnella i wsp.,12 autorzy analizowali okresy oporności i czas przewodzenia wiązki Bachmanna i ostium zatoki wieńcowej u pacjentów skierowanych do ablacji migotania przedsionków. Zaobserwowano, że zarówno okresy oporności na leczenie, jak i opóźnione przewodzenie przez te struktury podczas zmniejszającego się tempa poruszania się z lewego przedsionka były znacznie większe u pacjentów z migotaniem przedsionków niż w grupie kontrolnej, co wskazuje, że struktury te wykazują elektrofizjologiczne zachowanie, które różni się u każdego pacjenta.,12
przydatność kliniczna
szybkie wykrywanie tachyarytmii przedsionkowych i wiarygodna dyskryminacja trzepotania przedsionków i migotania przedsionków mają istotne implikacje kliniczne dla stosowania i programowania rozruszników serca i defibrylatorów, które mogą prowadzić terapię przedsionkową. U tych pacjentów, w zależności od badania, stymulacja antytachykardii przedsionkowej jest skuteczna w 30% do 50% epizodów.,13-15 wiadomo, że zaburzenia rytmu przedsionkowego (tachykardia przedsionkowa, trzepotanie przedsionków i migotanie przedsionków) są ze sobą powiązane, a w tym sensie niska względna skuteczność terapii stymulującej może być spowodowana nieprawidłową interpretacją arytmii wykrytej przez urządzenie, tym bardziej, jeśli wykrywanie przedsionków odbywa się za pomocą pojedynczej elektrody cewnikowej wszczepionej do prawego przedsionka. Może to być przyczyną błędów wykrywania i nieskutecznej terapii., Jednak z klinicznego punktu widzenia wskazane jest, aby urządzenie było zaprogramowane w taki sposób, aby nie doszło do znacznego niedookreślenia epizodów trzepotania przedsionków, mimo że niektóre epizody migotania przedsionków są leczone stymulacją antytachykardii. Ten łatwo stosowany algorytm ma również praktyczne zastosowanie podczas badań elektrofizjologicznych pacjentów z tachykardią w przypadkach, w których w prawym przedsionku dostępna jest tylko jedna elektroda cewnikowa, aby móc szybko odróżnić trzepotanie przedsionków od zorganizowanego migotania przedsionków.,
poprzednie badania
w celu odróżnienia trzepotania przedsionków od migotania przedsionków zastosowano różne metody. Niektóre z tych metod są łatwe do zastosowania. Jung et al16 zbadali 28 pacjentów i stwierdzili, że średnia długość cyklu wynosząca ponad 315 ms odróżniała pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym od pacjentów z trzepotaniem lub migotaniem przedsionków, a SD wynoszące ponad 11,5 ms odróżniało pacjentów z migotaniem przedsionków od tych z trzepotaniem przedsionków., Jednak badanie to nie precyzowało, czy epizody migotania przedsionków prezentowały zorganizowany wzór aktywacji w nagraniach z prawego przedsionka., Inni autorzy stosowali złożone metody, które wymagają użycia specyficznych analizatorów do rozróżniania trzepotania przedsionków i migotania przedsionków, takie jak ocena zmienności intersignal przy użyciu przekształcenia i obliczenia SD dla różnych skal,17 analizy bayesowskie z szeregiem elementów, takich jak regularność, szybkość, rozkład energii uzyskanych sygnałów,itp, 18 i analiza domeny czasowej kompleksu QRS-odejmowany elektrokardiogram.,19 ogólnie rzecz biorąc, wszystkie te proponowane algorytmy wykazują odpowiednią wydajność diagnostyczną, aby uzyskać diagnozę różnicową między 2 arytmiami. Jednak ich wykorzystanie jest zasadniczo ograniczone do zastosowań badawczych ze względu na czas potrzebny na ich analizę i potrzebę zastosowania konkretnej technologii.
Ograniczenia
głównym ograniczeniem naszego badania jest to, że pacjenci z migotaniem przedsionków należą do wybranej populacji pacjentów skierowanych do ablacji migotania przedsionków., W związku z tym wyniki mogą nie mieć zastosowania do ogólnej populacji pacjentów z migotaniem przedsionków.
wnioski
długość cyklu i zmienność długości cyklu w elektrogramach rejestrowanych z prawego przedsionka znacznie różnią się między trzepotaniem przedsionków a zorganizowanym migotaniem przedsionków w prawym przedsionku, z dłuższą długością cyklu i niższą zmiennością długości cyklu w trzepotaniu przedsionków. Długość cyklu >=203 ms pozwoliła na rozróżnienie trzepotania przedsionków i migotania przedsionków z dobrą czułością i swoistością., Zmienność długości cyklu nie poprawiła wydajności diagnostycznej w rozróżnianiu 2 arytmii.