ataksja jest klinicznie heterogenicznymi zaburzeniami spowodowanymi patologicznymi procesami wpływającymi na móżdżek i drogi móżdżkowe, powodującymi zaburzenia koordynacji. Główną funkcją móżdżku jest integrowanie przekazywanych do niego informacji i ułatwianie wykonywania precyzyjnych ruchów. Zmiany w móżdżku i jego połączeniach mogą powodować załamanie i brak koordynacji ruchów.

jakie procesy mogą powodować ataksję?,

patofizjologia ataksji móżdżku jest tak zróżnicowana, jak różne choroby neurologiczne i układowe wpływające na móżdżek. Ogólnie klasyfikowanie ataksji do warunków genetycznych i nie-genetycznych jest pierwszym krokiem w odkrywaniu ich mechanizmu. Nie-genetyczne ataksy są spowodowane przez nabyte warunki, sporadyczne zaburzenia neurodegeneracyjne, lub z nieznanych procesów, w którym to przypadku opisowy termin idiopatyczny ataksja móżdżku o późnym początku (ILOCA) jest używany do opisania zaburzenia.

jakie są częste objawy móżdżku?,

trudności z chodem i równowagą są najczęstszymi objawami, często opisywanymi jako „utrata równowagi”, „oszołomienie”, „chodzenie jak pijany”, „nie można chodzić po linii prostej” itp. Inne dolegliwości obejmują zawroty głowy, niewyraźne widzenie, niewyraźną mowę, trudności z połykaniem, niezdarność, niechlujne pismo, słabe umiejętności motoryczne i drżenie.

na czym polega ocena chorego na ataksję?

podobnie jak w przypadku wszystkich zaburzeń neurologicznych, szczegółowa historia i dokładne badanie są warunkami wstępnymi do dokładnej diagnozy i wyznaczają etap badania diagnostycznego., Objawy motoryczne i nie-motoryczne, wywiad rodzinny, nabyte czynniki ryzyka(narażenie na toksyny i niektóre ogólne schorzenia) i tempo progresji są kluczowymi elementami historii.2

objawy móżdżku (patrz wyżej) wskazują na zaburzenie ataksowe, podczas gdy niektóre objawy pozajądrowe są ściślej skorelowane z chorobą niż inne., Na przykład:

  • zawroty głowy posturalne, zaburzenia erekcji, objawy moczowe i zachowania senne (podejrzane o zaburzenia zachowania szybkiego ruchu oczu lub REMBD): atrofia układu wielokrotnego-C (MSA-C)
  • głębokie zmiany poznawcze i behawioralne: sporadyczna choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD); paraneoplastyczne, zakaźne i immunologiczne encefalitides limbic

inne objawy neurologiczne, potwierdzone wynikami badań, może pomóc w diagnozie.

historia rodzinna ataksji, jeśli jest obecna, jest bardzo pomocna w diagnostyce ataksji genetycznej., Jednak gdy historia rodziny jest nieobecna lub nieznana, nie wyklucza to przyczyny genetycznej. Typowe wzory dziedziczenia są autosomalne dominujące (AD) lub recesywne (AR) i X-linked. Pokrewieństwo między rodzicami powinno wskazywać na zaburzenie autosomalne recesywne.,

najczęstsze czynniki ryzyka uszkodzenia móżdżku to:

  • częste i nadmierne spożycie alkoholu; narażenie na toksyny, takie jak rtęć; stosowanie leków, takich jak fenytoina, LIT i chemioterapeutyki
  • HIV, marskość wątroby, stwardnienie rozsiane (MS) i choroby autoimmunologiczne
  • procedury omijania żołądka i stany złego wchłaniania powodujące niedobór witamin E i B1.

na co wskazuje zmienność tempa lub progresji?

szybkość progresji objawów ataksji może być związana ze specyficznymi przyczynami ataksji.,3

ostre i nagłe wystąpienie jest związane z udarami i strukturalnymi uszkodzeniami mózgu. Szybka progresja w godzinach lub dniach jest związana z zakaźnym lub parainfectious móżdżku; zaburzenia immunologiczne, takie jak zespół Millera-Fishera (MF); ostra ekspozycja na toksyny; szybkie zaburzenie metaboliczne; lub stwardnienie rozsiane (MS).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

przewlekła i leniwa progresja w ciągu miesięcy do lat jest najczęściej związana z ataksami genetycznymi; toksynami (głównie alkohol); SM; zaburzeniami przechowywania (lipid, lizosomal, peroksysomal); sporadycznymi zaburzeniami neurodegeneracyjnymi (MSA-C); ILOCA; SPN i SG; lub Neurosyfilis (NS).

wskaźniki progresji są różne u osób. Wszystkie możliwe etiologie należy wziąć pod uwagę, gdy przebieg kliniczny nie jest mocno ustalony., Należą do nich:

  • objawy móżdżku: Oczopląsy, dysmetria sakkadowa, upośledzone anulowanie odruchu przedsionkowo-ocznego, dystartria, ataksja kończyn, tytubacja, dyssenergia, upośledzone sprawdzanie testu odbicia, trmeor intencji końca, szeroka postawa i trudności z postawą tandemową i chodem.
  • objawy pozagałkowe i choroby pokrewne: 3,4 niedociśnienie ortostatyczne, dysfonia, dystonia, objawy piramidalne i parkinsonizm: MSA-C (najczęstsza niekontrolowana ataksja zwyrodnieniowa).
  • Dystonia, parkinsonizm: kilka SCAs; choroba Wilsona i Neuroakantocytoza (Nac) w młodszej kohorcie.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG („sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

jakie badania diagnostyczne są zalecane do oceny ataksji?1,2

rezonans mózgu jest niezbędny. Może ujawnić:

  • zmiany strukturalne i udary.
  • zanik móżdżku i pnia mózgu: przewlekłe procesy takie jak ataksja genetyczna.
  • nieprawidłowy sygnał i zanik zwojów podstawnych: choroba Wilsona; HD; zaburzenia mitochondrialne; NAC.
  • zanik Putaminalny i hiperintensywność krzyżowa w pons (znak”Hot-cross bun”): MSA-C.
  • zmiany szypułkowe środkowego móżdżku: FXTAS.,
  • zaburzenia istoty białej: SM; leukodystrofie u dorosłych (choroba Alexandra; adrenoleukodystrofia, ALD).
  • zaburzenia ważone dyfuzją („wstążka korowa”) i symetryczne zmiany talamiczne („znak pulwinowy”): w przypadku objawów mielopatycznych sugeruje się MRI rdzenia kręgowego CJD.,
  • ciężka atrofia rdzenia: FA; choroba Alexandra

dodatkowo, badanie surowicy może być wskazane i jest kierowane przez ocenę kliniczną i obrazowanie:

  • pierwszy poziom: chemikalia krwi; testy czynności nerek i wątroby; amoniak; morfologia z rozmazem (CBC diff); szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR); przeciwciała przeciwjądrowe (ANA); poziom tarczycy i witamin (B12, B1, E); kwas foliowy; test tolerancji glukozy; kwas metylomalonowy; serologia zakaźna (przeciwciało HIV, przeciwciało z boreliozy, RPR); elektroforeza białek surowicy z Immunofixatoiną (SPEP z Ife).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,z ataksją i innymi objawami, takimi jak dystonia, neuropatia obwodowa, zaangażowanie trzewne i zaburzenia poznawcze): rozmaz krwi obwodowej dla akantocytów (dla NAC); ekran lizosomalny; aminokwasy osocza; kwasy organiczne w moczu; ketony w surowicy; bardzo długie łańcuchy kwasów tłuszczowych na czczo (dla ALD)

badania płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskano w przypadku zaburzeń paraneoplastycznych, o podłożu immunologicznym, zakaźnych i zapalnych: białko; glukoza; różnicowanie morfologiczne; Kultury; synteza IgG, indeks, szybkość; pasma oligoklonalne; cytologia; mleczan; białko 14-3-3; przeciwciała paraneoplastyczne; panel wirusowego zapalenia mózgu; VDRL.,

CT lub PET scan ciała może być wskazany do poszukiwania utajonego nowotworu. Dodatkowe testy, które mogą być pomocne w niektórych ustawieniach obejmują EEG, Elektromiogram i badania przewodzenia nerwów, autonomiczny, lub badania snu (szukać REMBD). Biopsje nerwów i mięśni są stosowane w przypadku podejrzenia ataksji mitochondrialnej lub biopsji mózgu w przypadku podejrzenia leukodystrofii. Inne rzadko wskazane badania obejmują spektroskopię rezonansu magnetycznego mózgu, skanowanie SPECT transportera dopaminy (DaT) (Zwykle nieprawidłowe W MSA-C) lub testy genetyczne.,

w literaturze przedstawiono szczegółowe omówienie ataksji genetycznych. 6,7 pacjent powinien być odpowiednio poinformowany o konsekwencjach i kosztach badań genetycznych przed ich zamówieniem. Badania mogą ujawnić:

  • mutacje AD: SCAs (najczęściej na świecie jest SCA 3 lub choroba Machado-Josepha), DRPLA i rzadkie epizodyczne ataksy (EA 1, ea 2).
  • mutacje AR: mają zwykle wiek wystąpienia <20 lat, ale później odnotowano wystąpienie FA, AT, AOA 2; mutacje POLG.
  • mutacja związana z X (premutacja w genie FMR1): FXTAS.,
  • mutacje mitochondrialnego DNA.

należy zlecić wyspecjalizowane testy genowe na wrodzone błędy metabolizmu, leukodystrofie i zaburzenia przechowywania, Jeśli ocena wzbudzi podejrzenie tych rzadkich schorzeń.

co zrobić, jeśli po dokładnych testach nie zostanie zidentyfikowana przyczyna?

duża liczba sporadycznych ataksji nie wydaje się mieć rozpoznawalnej etiologii. W miarę upływu czasu około jednej trzeciej Iloków może ewoluować do MSA-C1 niezidentyfikowane mutacje genetyczne mogą stanowić resztę tych ataksji.

Jak leczy się ataksje?,

specyficzne interwencje w ataksji nabytej obejmują steroidy i inne terapie immunomodulujące w leczeniu zaburzeń PARANEOPLASTYCZNYCH i ataksji o podłożu immunologicznym. W przypadku wykrycia nowotworu podstawowego należy go leczyć. Diety bezglutenowe są wskazane dla GA. Specyficznymi środkami farmakologicznymi są acetazolamid stosowany do EA2, SCA 6 i wareniklina (Chantix®) do SCA 3.,

środki zdrowego rozsądku obejmują eliminację ogólnych stanów chorobowych; korekcję Stanów niedoborowych; oraz leczenie ogólnych zaburzeń medycznych powodujących ataksję.

niespecyficzne środki farmakologiczne potencjalnie korzystne obejmują amantadynę, kwas alfa-liponowy, Buspiron, aminokwasy rozgałęzione, kreatynę, koenzym Q10, witaminę E, fizostygminę, ryluzol i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Drżenie móżdżku może poprawić się po zastosowaniu prymidonu i leków przeciwpadaczkowych; oscylopsja po zastosowaniu agonistów memantyny i GABA; spastyczność po zastosowaniu środkowych leków przeciwspastycznych.,

multidyscyplinarne podejście jest konieczne w MSA-C, ze względu na wiele postępujących objawów motorycznych i niemotorowych. Terapie rehabilitacyjne powinny być oferowane wszystkim pacjentom z ataksją. Ciągłe programy ćwiczeń wykazały pozytywne wyniki.8

podsumowanie

diagnostyczne podejście do wystąpienia ataksji u dorosłych powinno być systematyczne i kierować się wywiadem i badaniem. Nie-genetyczne ataksy mogą obejmować rozległe i kosztowne oceny, które mogą być wykonane w warstwowy sposób. MSA-C jest najczęstszą sporadyczną ataksją. ILOCA jest diagnozą wykluczenia.,

pozytywna historia rodzinna sygnalizuje zaburzenie genetyczne. Pacjenci poddawani badaniom genetycznym powinni być odpowiednio poradni.

skuteczne leczenie zaburzeń ataksycznych wymaga multidyscyplinarnego podejścia obejmującego specyficzne dla choroby i objawowe leczenie farmakologiczne, a także środki rehabilitacyjne.

Dr., Khemani jest adiunktem, Clinical Center for Movement Disorders, Department of Neurology and Neuroterapeutics at University of Texas Southwestern Medical Center in Dallas, Texas