dyskusja

krwotok po histerektomii jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem.1 w naszym badaniu 21 pacjentów (1,3%) miało krwotok wtórny wśród 1613 histerektomii. Istnieje kilka opublikowanych doniesień o częstości występowania wtórnego krwotoku po histerektomii. Holub i Jabor4 zgłosili 2 przypadki (0,17%) wtórnego krwotoku w serii 1167 pacjentów po laparoskopowej histerektomii i histerektomii pochwy. Wilke et al1 zgłaszali częstość występowania wtórnego krwotoku 0.,23% po histerektomii pochwy i histerektomii laparoskopowej. We wcześniejszym badaniu przeprowadzonym przez Bhattacharya i wsp. 3 częstość występowania wtórnego krwotoku wynosiła 0,45% po histerektomii pochwy.

skumulowana częstość występowania wtórnego krwotoku jest wyższa w naszym badaniu niż częstość w poprzednich badaniach. Rzadkie występowanie wtórnego krwotoku, brak zgłoszenia do centrum, w którym przeprowadzono histerektomię, lub brak dokumentacji przypadków może być ewentualną przyczyną niższych częstości zgłoszonych w literaturze., Możliwe czynniki, które mogą odgrywać rolę w wtórnym krwotoku są infekcja sklepienia pochwy, krwiak sklepienia, słaba technika chirurgiczna, w tym nadmierne uszkodzenia termiczne przez elektrokoagulację i wczesne wznowienie aktywności fizycznej. Innym możliwym powodem wyższego tempa wtórnego krwotoku w naszym badaniu jest nasza technika zachowania łuku więzadeł maciczno-krzyżowych, która zawiera więcej tkanki szyjki macicy i może mieć większą szansę na krwawienie.,

TLH jest wykonalną i bezpieczną techniką w przypadku powiększonej macicy, która pozwala uniknąć laparotomii z oczywistymi korzyściami dla pacjentów.5 wielkość macicy była znacznie wyższa wśród pacjentów w grupie wtórnego krwotoku. Wysokie unaczynienia i dużych statków wielkości mogą być odpowiedzialne za zwiększoną częstość wtórnego krwotoku w dużych macicy wielkości.

źródłem krwawienia w wtórnym krwotoku może być z naczyń macicy lub zstępujących naczyń szyjnych/pochwy., Ponieważ źródło krwawienia było z naczyń macicy tylko w 2 przypadkach w naszym badaniu, wydaje się, że użycie źródła energii dla naczyń macicy jest mało prawdopodobne, aby zwiększyć częstość wtórnego krwotoku po TLH. Czasami tętnica maciczna pseudoaneurysm może powodować opóźnione ciężkie krwawienie z pochwy po laparoskopowej histerektomii.6

do culdotomii wykorzystano energię Monopolarną u wszystkich pacjentów z grupy TLH. Wykorzystanie energii cieplnej może spowodować zwiększone uszkodzenie tkanek mankietu pochwy.W 19 z 21 przypadków krwotok wtórny był przyczyną krwawienia., Stąd użycie źródła energii do sklepienia może być odpowiedzialne za większą częstość występowania wtórnego krwotoku po TLH. Wskazane może być zminimalizowanie zużycia energii cieplnej, aby tkanka nie była nadmiernie odwodniona.2

technika zamykania sklepienia pochwy może również przyczynić się do wystąpienia wtórnego krwotoku. Reich7 zaleca laparoskopowe zamknięcie sklepienia pochwy za pomocą metody McCall culdeplasti dla dobrego podtrzymania sklepienia pochwy. Pierwszy szew łączy więzadła maciczno-krzyżowe, więzadło kardynalne i tylną powięź pochwy w linii środkowej., Reszta pochwy i przylegająca do niej powięź łonowo-szyjkowa są zamknięte pionowo z 1 lub 2 szwami przerwanymi wiklinowymi Nr 0. Jednak w naszym badaniu mankiet pochwy został zamknięty dopochwowo w sposób ciągły, nieblokujący pionowo lub poprzecznie za pomocą Polisorb nr 1-0, Vicryl lub Dexon. Pod koniec zabiegu dokonano laparoskopowej kontroli skarbca i zapewniono całkowitą hemostazę. W badaniu przeprowadzonym przez Uccella i wsp. 6 częstość występowania pooperacyjnego krwawienia z pochwy była mniejsza po przezpochwowym zamknięciu mankietu niż po laparoskopowym zszywaniu mankietu., Podczas zamykania przezpochwowego było mniejsze zapotrzebowanie na resutację mankietu pochwy w porównaniu z zamknięciem laparoskopowym.

odstęp czasu między histerektomią a wystąpieniem wtórnego krwotoku wynosił od 3 do 22 dni. W przypadku kilku zgłoszonych przypadków w literaturze przedział czasowy wahał się od 3 do 18 dni.1,2,4

w naszym badaniu wykorzystaliśmy opakowanie dopochwowe do kontroli wtórnego krwotoku występującego z mankietu pochwy. Opakowanie dopochwowe powinno być wystarczająco ciasne, aby zatrzymać krwawienie, chociaż jest nieprzyjemne dla pacjenta bez znieczulenia., W pierwszych kilku przypadkach badaliśmy pacjenta podczas krótkotrwałego znieczulenia ogólnego po zapakowaniu, aby ustalić, czy krwawienie całkowicie ustało. Później okazało się to niepotrzebne, jeśli opakowanie było suche i przerwaliśmy tę praktykę. Opakowanie było zwykle usuwane po 24 godzinach. Większość pacjentów może być leczona samym opakowaniem dopochwowym, a to odkrycie sugeruje, że źródłem krwawienia może być z mankietu pochwy. Każde czynne krwawienie, które nie może być kontrolowane przez Opakowanie, może być zabezpieczone szwem., W innym badaniu krwawienie z mankietu pochwy w 3 przypadkach udało się naprawić i zapakować bez ponownej eksploracji laparoskopowej lub transfuzji.Operacja laparoskopowa u pacjentów z krwawieniem pooperacyjnym po histerektomii jest wykonalna i może być zalecana, jeśli źródło krwawienia nie może być zidentyfikowane na podstawie badania pochwy lub jeśli objawy wskazują, że źródłem krwawienia jest wewnątrz jamy brzusznej.4 laparoskopia zapewnia dobre powiększenie, co pozwala na bliższą kontrolę, a także bardziej precyzyjne zastosowanie koagulacji dwubiegunowej lub szycia do zarządzania krwotokiem.,1 w naszym badaniu jeden pacjent przeszedł laparoskopową koagulację tętnicy macicznej po TLH. Embolizacja tętnic w nagłych wypadkach jest bezpieczną i skuteczną minimalnie inwazyjną procedurą dla pacjentów, u których krwotok pooperacyjny rozwija się po ginekologicznych operacjach laparoskopowych.9 w naszym badaniu jeden pacjent z wtórnym krwotokiem w grupie TLH przeszedł dwukrotnie embolizację tętnicy macicznej. Pęknięcie sklepienia pochwy jest jednym z rzadkich powikłań po histerektomii.10 w naszym badaniu nie natknęliśmy się na żadne przypadki dehiscencji pochwy., Minimalne użycie diatermii na sklepieniu i technika szwu pochwy, która obejmowała tkankę okołoruchową, może być przyczyną nieoczyszczania sklepienia.

dokładna przyczyna zwiększonej częstości występowania wtórnego krwotoku po TLH nie jest znana. Możemy postawić hipotezę, że zastosowanie energii cieplnej do tkanek może powodować więcej martwicy i dewaskularyzacji tkanek niż ostrej culdotomii w histerektomii brzusznej i pochwy., Leczenie wtórnego krwotoku poprzez podejście pochwy w postaci pakowania, szycia i drenażu krwiaka wydaje się być wykonalne jako wstępna interwencja w celu kontroli krwawienia. Ponadto należy zachować ostrożność podczas wykonywania TLH w dużych macicach i ograniczając nadmiernie entuzjastyczne wykorzystanie energii cieplnej. TLH jest nadal zalecane w przypadku histerektomii brzucha ze względu na oczywiste zalety.10, -12

ograniczeniem tego badania jest to, że jest to retrospektywne badanie obserwacyjne. Dalsze prospektywne randomizowane kontrolowane badania są potrzebne do potwierdzenia naszych wyników.